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Artículo Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica

Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26

Reagudización y remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos

epitrocleares como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico

Exacerbation and remodeling of collagen in the tendenosis of the epithelial muscles

as phases of physiotherapy treatment
CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal†*, ZAMORA-MENDOZA, Camilo Josafat y GONZÁLEZ-
FRANCO, Valeria

Universidad Politécnica de Pachuca, Carretera Pachuca-Cd. Sahagún, km.20, Ex-Hacienda de Santa Bárbara, Zempoala,
Hidalgo, México. CP. 43830

ID 1er Autor: Sandra Kristal, Cortés-Márquez / ORC ID: 0000-0002-2218-8740, Researcher ID Thomson: V-5736-2018 y
CVU CONACYT ID: 395488

ID 1er Coautor: Camilo Josafat, Zamora-Mendoza / ORC ID: 0000-0003-3195-3966, Researcher ID Thomson: AAW-5056-
2020, CVU CONACYT ID: 1081309

ID 2do Coautor: Valeria, González- Franco / ORC ID: 0000-0001-9939-7463, Researcher ID Thomson: AAW-4093-2020,
CVU CONACYT ID: 1079461

DOI: 10.35429/JP.2020.12.4.20.26 Recibido 19 de Junio, 2020; Aceptado 29 Octubre, 2020

Resumen Abstract

La tendinosis es una patología frecuente en personas que
realizan actividades de forma repetida, con resistencia y de
forma cíclica, alterando el proceso de recuperación de las
fibras de colágeno, deformadas por la carga y por la propia
pérdida del proceso de reparación. Se realizó un estudio
cuasi-experimental, descriptivo, longitudinal de paciente
femenino de 46 años de edad con diagnóstico de tendinosis
de los músculos epitrocleares con 4 meses de evolución
que fue tratada con Masaje Transverso de Cyriax y con
ejercicio excéntrico. El estudio demuestra que el
entendimiento fisiopatológico es clave para generar un
tratamiento fisioterapéutico adecuado, reafirmando la
eficacia de estas técnicas en la tendinosis, mostrando el
cambio estructural de fibras de colágeno y su
remodelación a través de ultrasonido musculoesquelético
y escalas de fuerza muscular; Daniels, de función;
Disabilities Of the Arm Shoulder and Hand (DASH) y de
dolor; Escala Visual Analógica (EVA).
Tendenosis is a frequent pathology in people who carry
out activities in a repetitive, resistant and cyclic way,
altering the recovery process of the collagen fibers, which
are deformed by the load and by the own loss of its repair
process. A quasi-experimental, descriptive, longitudinal
study of a 46-year-old female patient diagnosed with
tendenosis of the epithelial muscles with a 4-month
evolution was carried out. She was treated with transverse
Cyriax massage and eccentric exercise. The study shows
that physiopathological training is key to generate an
adequate physiotherapeutic treatment, reaffirming the
effectiveness of these techniques in tendenosis, showing
the structural change of collagen fibers and their
remodeling through musculoskeletal ultrasound and
muscle strength scales; Daniels, function, Disabilities of
the Arm, Shoulder and Hand (DASH) and pain, Visual
Analogical Scale.

Tendinosis, Reagudización, Remodelación Tendinosis, Exacerbation, Remodeling

Citación: CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO,

Valeria. Reagudización y remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares como fases clave en su
tratamiento fisioterapéutico. Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020. 4-12: 20-26

* Correspondencia del Autor (kristalcortes@upp.edu.mx)

† Investigador contribuyendo como primer Autor.

© ECORFAN- Taiwan www.ecorfan.org/taiwan


Artículo
Introducción
Recientemente se han realizado numerosas
investigaciones sobre tendinopatías, en
particular sobre la diferencia del proceso
fisiopatológico entre ellas, y en cómo deben ser
tratadas, dentro de las cuales se describe la
tendinosis, como un proceso de evolución mayor
a 6 semanas caracterizado por la degeneración
tisular, desorganización fibrilar y disrupción de
colágeno, aumento vascular/ celular, pero sin
presencia de células de inflamación. Evidenciar
el cambio estructural del colágeno para acertar
en su tratamiento fisioterapéutico proporciona
certeza en el enfoque que se debe hacer al
combinar técnicas como el Masaje Transverso
Profundo de Cyriax y el Ejercicio Excéntrico en
momentos clave del tratamiento, permitiendo
una correcta recuperación. El estudio se enfoca
en evidenciar a través de tres tomas de
valoración de ultrasonido músculo esquelético
(en su diagnóstico, después de la aplicación de
Masaje Transverso de Cyriax y al finalizar el
ejercicio excéntrico) el cambio estructural por el
que cursan las fibras de colágeno durante y al
terminar su tratamiento.
El disminuido uso de la fisioterapia para
la atención de tendinosis ha provocado la escasa
actualización del tratamiento en diferentes
tendones, técnicas como el masaje Transverso
Profundo de Cyriax y el ejercicio excéntrico han
sido comprobadas en tendones como el rotuliano
o el tendón de Aquiles, la evidencia de
aplicación en otros tendones como en los
epitrocleares es escasa, sin embargo los estudios
mencionan la posibilidad de aplicar estas
técnicas con otros tendones, siendo puntuales en
dosificar según el tipo de tendón que sea tratado.
Su reporte permite medir y cuantificar lo
beneficioso que es la fisioterapia como primera
línea en la atención de tendinopatías.
Tendón
Estructura fibroblástica correspondiente
anatómicamente a los extremos del músculo que
lo unen con los huesos, compuesto por fibras de
colágeno en su mayoría de tipo I, y variando en
tamaño y forma de acuerdo al músculo que lo
origina determinado por el estímulo que genera
en el movimiento.
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Tendinosis
Proceso degenerativo que se caracteriza por la
presencia múltiple de fibroblastos, hiperplasia
vascular, y desorganización del colágeno, puede
no ser dolorosa, presentando pérdida de
continuidad, fibras de colágeno fragmentadas,
agrietadas, y separadas.
Fisiopatología
La lesión sobre el lado medial del codo
corresponde a los músculos epitrocleares, que
ocurre por uno de lo siguientes mecanismos:
1. La unión miotendinosa recibe una
contusión
2. La parte muscular de la unión
miotendinosa se contrae rápida y
poderosamente contra la
carga/resistencia, por lo que el tendón
recibe un estiramiento repentino que lo
lesiona
3. El miembro es movido de modo pasivo y
violento desde una posición contraria a
su contracción muscular, estirando y
ejerciendo estrés que lo lesiona
Para los músculos epitrocleares, el
movimiento que está implicado en la lesión es la
pronación y flexión de la muñeca, inicialmente
corresponde a una lesión aguda, provocando una
rotura fibrilar cuando la tracción mecánica
supera el 4% de la longitud en reposo, cuando se
vuelve un movimiento repetitivo desencadenan
un ciclo donde el tendón no tiene el tiempo
adecuado para recuperarse, originando una
lesión crónica, una tendinosis, induciendo estrés
oxidativo y apoptosis, donde la producción de
colágeno y matriz extracelular se altera
progresivamente, destruyéndose e
incrementando las metaloproteinasas
Provocando un aumento en la vascularización y
de terminaciones nerviosas, presentando dolor, y
mecánicamente una capacidad de carga menor a
la de un tendón sano.
Cuadro clínico
El paciente refiere dolor a la palpación interna
del codo, puede haber dolor a la flexión y
pronación de la muñeca, el cual es reproducible
con la repetición del movimiento lesivo y se hace
mayor si existe una carga/resistencia, el dolor se
refiere como progresivo.
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Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO, Valeria. Reagudización y
remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares
como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020

Artículo
No existe una limitación propia a los
ángulos de movimiento, pero el paciente puede
notar molestias al llegar al máximo rango de
movimiento de la flexión y la pronación.
Epidemiología
De acuerdo a la Organización Mundial de la
Salud se estima que a nivel mundial existen entre
8 y 157 millones de casos de enfermedades
ocupacionales relaciones a exposiciones y
cargas de trabajo, cobrando importancia en
países en desarrollo donde vive un 70% de la
población trabajadora. En México las memorias
del Instituto Mexicano del Seguro Social
muestran las enfermedades según su naturaleza
y se reconoce a las patologías osteomusculares
como el tercer lugar de frecuencia destacando el
grupo de sinovitis, tenosinovitis (tendinopatías)
y bursitis, calificadas como enfermedades de
trabajo.
La incidencia de epicondilitis es de 1% a
3% de este, el 11 % corresponde a profesionales
que requieren movimientos repetitivos con
tracción de los músculos del codo. El riesgo
aumenta con la edad, y su pico de incidencia más
alto está entre los 40 y 50 años. Debido a la poca
investigación y a los escasos procesos de
diagnóstico diferencial para determinar qué tipo
de tendinopatía, corresponde prever que muchos
casos de tendinosis no son diagnosticados
correctamente y se unen a la clasificación
general de tendinopatías.
Metodología
Estudio de caso de intervención activa, cuasi-
experimental, descriptivo, que busca evidenciar
la efectividad el tratamiento fisioterapéutico del
paciente con tendinosis de los músculos
epitrocleares medido en tres etapas definidas;
diagnóstico, durante el tratamiento y al
finalizarlo. Realizado durante un período de
cinco meses en el 2019 en una clínica del
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Dentro de las variables, las utilizadas fue
el Dolor: Experiencia sensitiva y emocional
desagradable asociada a una lesión tisular,
medida a través de Escala Visual Analógica
(EVA); Fuerza Muscular: Capacidad de
contracción muscular para vencer una
resistencia, medida con la Escala Muscular de
Daniels.
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Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26
Se midió la Función de Actividad
particular que realiza un componente, medida
con Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
(DASH). La Estructura del tendón por medio del
ultrasonido para tejido musculoesquelético con
cabezal lineal. Por último el Tratamiento
fisioterapéutico: Conjunto de técnicas que se
utilizaron para recuperar la funcionalidad del
tendón, se aplicó el Masaje Transverso Profundo
de Cyriax: se realiza transversalmente al tejido
con movimientos horizontales realizando
fricción de forma intensa. Ejercicio Excéntrico:
Se genera contracción muscular y al mismo
tiempo una elongación del tejido.
Caso clínico
Paciente femenino de 49 años de edad, referido
al área de Rehabilitación con diagnóstico de
tendinitis medial del codo izquierdo, presenta
cuadro doloroso, a palpación, movimientos,
limitación funcional, positivo a pruebas de
epitrocleitis activa, pasiva y Cozen invertida. Se
realiza ultrasonido músculo-esquelético y se
confirma tendinosis en los músculos
epitrocleares.
Tratamiento Fisioterapéutico
El tratamiento fue diseñado con el objetivo de
recuperar al paciente a través del entendimiento
de la fisiopatología con la restauración de la
estructura de las fibras de colágeno, las cuales
presentaron un engrosamiento discreto, pérdida
del patrón fibrilar, pero sin nódulos o
calcificaciones.
En la primera fase del tratamiento
fisioterapéutico se aplicó Masaje Transverso
Profundo de Cyriax con el fin de reagudizar la
lesión, necesario para la generación de nuevo
colágeno. En la segunda fase del tratamiento
fisioterapéutico se enfocó a la remodelación de
fibras colágeno, con estimulación de fuerza
excéntrica acorde al movimiento de flexión y
pronación de la muñeca. Este tratamiento fue
realizado en el siguiente orden.
1. Aplicación de masaje transverso
profundo de Cyriax con el objetivo de
reagudizar lesión y comenzar proceso
inflamatorio; favorecer la actividad
fibroblástica, romper adherencias entre
fibras, favorecer la realineación y
alargamiento de las fibras de colágeno.
CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo
Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO, Valeria. Reagudización y
remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares
como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020
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2. Colocación de compresa húmedo Resultados

caliente (CHC) por 15 minutos
generando vasodilatación arteriolar,
incrementando el flujo sanguíneo y
metabolismo, promoviendo el drenaje de
desechos de la reagudización, y
provocando analgesia mediante la
dilatación refleja, y liberación de
histaminas.
3. Ejercicio excéntrico comenzando con
calentamiento principalmente
movimientos articulares, flexoextensión
de muñeca, flexo-extensión de codo,
pronosupinación del antebrazo con el
objetivo de favorecer la movilidad,
eliminar la rigidez de reposo Gráfico 1 Se muestra el dolor del paciente en EVA,
incrementando el flujo al músculo y al que inicia en 8 cm que va disminuyendo hasta 0cm al
tendón. terminar el tratamiento fisioterapéutico
4. Ejercicio excéntrico; contracción
muscular donde la resistencia vence la
fuerza y el músculo aumentan la
longitud, estimulando y remodelando las
fibras de colágeno de acuerdo al
movimiento requerido, llevando de
pronación a supinación y de flexión a
extensión de antebrazo y muñeca.

Primera fase de tratamiento fisioterapéutico

Reagudización
Tratamiento
Semana Objetivo Desarrollo
aplicado
3 veces a la
semana Gráfico 2 Se muestra el porcentaje de discapacidad en
durante 10 DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
Masaje
minutos sobre donde inicia con 42.50% en su primera sección, mientras
Transverso Reagudizar
tendón de que fue de 50% en la sección 2 de trabajo, para la
Profundo de lesión
músculos
Cyriax evaluación media disminuyó a 31.25% y a 16 %
epitrocleares
durante 10 respectivamente, terminando al final del tratamiento con
1-3 sesiones 0% de discapacidad

Aceleración
Compresa de Sobre la zona
Húmedo metabolismo durante 10
Caliente CHC (Efecto min.
analgésico)

Segunda fase de tratamiento Remodelación

Favorecer la Previo al
movilidad, ejercicio
Movilización
rompiendo la excéntrico de
articular
rigidez de 10 a 15
reposo repeticiones
3 series de 10
3-6
Alineación y repeticiones 3
Ejercicio remodelación veces a la
excéntrico de fibras de (Resistencia
colágeno de .5 kg hasta
2 kg)

Gráfico 3 Comparación de fuerza del paciente en Escala

Tabla 1 Tratamiento fisioterapéutico Muscular de Daniels de flexores de la muñeca y
pronadores del antebrazo, que inicia con 3 pts para ambos
grupos, tiene una media de 4 pts y finaliza con 3 pts
venciendo la resistencia máxima colocada

CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo

ISSN 2523-6849 Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO, Valeria. Reagudización y
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como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020

Artículo
Figura 1 Ultrasonido del tendón flexor común de la
muñeca antes del tratamiento fisioterapéutico: En rojo se
muestra un tendón con hipoecogenicidad, discretamente
engrosado, con incipiente pérdida del patrón fibrilar, sin
presencia de nódulos o calcificaciones
Figura 2 Ultrasonido del tendón flexor común de la
muñeca después de la aplicación de Masaje Transverso
Profundo de Cyriax: Se muestra un tendón con
hipoecogenicidad, patrón fibrilar conservado, sin nódulos
ni presencia de calcificaciones grosor 2.6 mm
Figura 3 Ultrasonido del tendón flexor común de la
muñeca al finalizar tratamiento:En rojo se muestra
ecogenicidad conservada,, se distingue patrón fibrilar
alineado, sin nódulos, o presencia de calcificaciones, con
un grosor de 2.5 mm
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Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica
Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26
Conclusión
La evidencia expuesta a través de la imagen del
ultrasonido musculoesquelético del tendón de
los músculos epitrocleares, confirma que el uso
de Masaje Transverso Profundo de Cyriax y el
ejercicio excéntrico son herramientas clave en el
tratamiento de la tendinosis. Además de
puntualizar el necesario entendimiento de la
fisiopatología así como el mecanismo de lesión
para su atención fisioterapéutica.
Desde la reagudización para promover el
proceso de creación de colágeno nuevo y la
rotura de fibras mal cicatrizadas a través del
masaje de Cyriax pasando con el uso de CHC
para el aumento de metabolismo, hasta la
remodelación mediante la estimulación
mecánica del tendón para la alineación de
colágeno con el ejercicio excéntrico para el
tendón, aunque es difícil encontrar modelos que
aporten la correcta dosificación de ejercicio
excéntrico para el tendón y su recuperación, este
estudio contribuye con evidencia sólida y
objetiva a la fisioterapia como la ciencia y
profesión de salud de primera línea para la
atención de tendinopatías, tendinosis.
Anexos
Anexo 1 Aplicación de Masaje Transverso Profundo de
Cyriax
CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo
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Anexo 2 Aplicación de Compresa Húmedo Caliente

Anexo 5 Excéntrico de pronación de antebrazo con

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como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
NPunto Vol. IV Número 42. Septiembre 2021: 50-73
3. Tratamiento fisioterapéutico
en la tendinopatía del
supraespinoso
Marta Souza Fernández
Graduada en Fisioterapia. Oviedo.
Fecha recepción: 25.06.2021
Fecha aceptación: 29.07.2021
RESUMEN
Introducción: El hombro es la articulación del cuerpo hu-
mano de mayor rango de movimiento, debido a los elemen-
tos anatómicos que lo componen que, además, le aportan
enorme complejidad. Las estructuras que contiene propor-
cionan funcionalidad a la extremidad superior pero tam-
bién están expuestas a múltiples patologías.
Las alteraciones musculo-esqueléticas del hombro se desa-
rrollan y se hacen más complejas con el paso del tiempo
hasta la aparición de dolor en la articulación. Existen datos
de que una de cada tres personas experimentan dolor en el
hombro en alguna etapa de sus vidas e incluso aproximada-
mente la mitad de la población sufren al menos un episodio
anualmente, además la incidencia es de 30-50% de todas
las lesiones deportivas, según diversos autores. El dolor de
hombro ocupa el segundo lugar tras la lumbalgia, y afecta
aproximadamente al 16-21% de la población. La causa más
frecuente es el síndrome de impingement subacromial, es-
timándose un 44-60% de las consultas médicas por dicho
dolor. En España se han descrito cifras de prevalencia de 78
casos por 1.000 habitantes, lo que conlleva un importante
consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas
por ausentismo laboral. La mayoría de personas afectadas
son menores de 60 años. Su sintomatología suele estar rela-
cionada con el trabajo desempeñado o la actividad depor-
tiva realizada, sobre todo en aquellos que requieren el uso
de la mano por encima de la cabeza.
La tendinopatía del manguito de los rotadores es la causa
más frecuente de dolor disfunción a nivel del miembro su-
perior y aumenta su aparición con la edad.
La mayoría de la población que sufre estas molestias en el
hombro se debe al conjunto de músculos denominado el
manguito rotador y a los tejidos circundantes. El tratamien-
to incluye métodos quirúrgicos y no quirúrgicos. Los obje-
tivos del tratamiento no quirúrgico serán: reducir el dolor y
la inflamación subacromial, tratar el manguito rotador com-
prometido y restaurar la función del hombro.
Objetivo: Nuestra revisión tiene el objetivo de buscar los
diferentes tratamientos que demuestran la eficacia de la fi-
50 Revista para profesionales de la salud
sioterapia para esta patología. Esta revisión bibliográfica
pretende analizar las diferentes técnicas de terapia física
en el tratamiento de la tendinopatía del supraespinoso,
con el fin de plasmar si existe evidencia acerca de si son
efectivos o no los tratamientos conservadores que ofre-
ce la fisioterapia a través de sus diversas técnicas, para así
poder evitar la cirugía, tratamientos farmacológicos y/o
terapias más invasivas.
Material y método: se realiza una revisión sistemática en
Medline, Pedro, Cochrane, y Science Direct sobre el tra-
tamiento de fisioterapia frente al síndrome subacromial,
mediante las palabras clave: fisioterapia, fisioterapia,
rehabilitación, síndrome de interferencia, síndrome suba-
cromial, hombro, dolor.
La búsqueda se limita a artículos publicados en los últi-
mos cinco años.
Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se se-
leccionaron 16 artículos que se consideraron adecuados
para responder a los objetivos de la revisión.
Resultados: Tras analizar los estudios seleccionados, se
observa que en cada uno de ellos existen resultados posi-
tivos en la aplicación de tratamiento de fisioterapia, con-
servador, mediante la aplicación de una o varias técnicas
ante la patología de la tendinopatía del supraespinoso sin
tener en cuenta la etiología.
Conclusión: Existe evidencia acerca del tratamiento de
fisioterapia en pacientes con tendinopatía del supraespi-
noso.
ABSTRACT
Introduction: The shoulder is the articulation of the human
body with the highest range of movement, due to the ana-
tomical elements that compose it, which, in addition, give
it enormous complexity. The structures it contains provide
functionality to the upper limb, but are also exposed to mul-
tiple pathologies.
Musculoskeletal disorders of the shoulder develop and be-
come more complex over time until the onset of joint pain.
There are data that one in three people experience shoulder
pain at some stage of their lives and even about half of the
population suffers at least one episode annually, plus the in-
cidence is 30-50% of all sports injuries, according to various
authors. Shoulder pain occupies the second place after low
back pain, and affects approximately 16-21% of the popula-
tion. The most frequent cause is subacromial impingement
syndrome, estimated 44-60% of medical consultations for
said pain. In Spain, prevalence figures of 78 cases per 1,000
inhabitants have been reported, leading to a significant
consumption of care resources and productive losses due to
absenteeism in the workplace. The majority of those affec-
ted are under the age of 60. Its symptoms are usually related
to the work performed or the sports activity performed, es-
pecially in those that require the use of the hand above the
head.
 Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto

Rotator cuff tendinopathy is the most common cause of upper

limb dysfunction pain and increases its appearance with age.

Most of the population that suffers from these shoulder dis-

comfort is due to the set of muscles called the rotator cuff
and the surrounding tissues. Treatment includes surgical and
non-surgical methods. The goals of non-surgical treatment
will be to reduce subachromial pain and inflammation, treat
the compromised rotator cuff, and restore shoulder function.

Objective: Our review aims to look for the different treatments

that demonstrate the efficacy of physiotherapy for this patho-
logy. This literature review aims to analyze the different tech-
niques of physical therapy in the treatment of supraspinatus
tendinopathy, in order to capture whether there is evidence
as to whether or not the conservative treatments offered by
physiotherapy through its various techniques are effective, in
order to avoid surgery, pharmacological treatments and/or
more invasive therapies.

Material and method: a systematic review is carried out in

Medline, Pedro, Cochrane, and Science Direct on the treatment
of physiotherapy against the subachromial syndrome, using
the following keywords: physiotherapy, physicaltherapy, re-
habilitation, impingementsyndrome, subacromialsyndrome,
shoulder, pain. Tratamiento patología de hombro mediante vendaje neuro-
muscular en el músculo deltoides.
The search is limited to articles published in the last five years.

Following the application of the inclusion and exclusion crite-

ria, 16 articles were selected and deemed appropriate to meet
the objectives of the review.
Results: After analyzing the selected studies, it is observed that
in each of them there are positive results in the application of
physiotherapy treatment, conservative, by applying one or
more techniques to the pathology of supraspinatus tendino-
pathy without taking into account the etiology.
Conclusion: There is evidence about the treatment of physio-
therapy in patients with supraspinatus tendinopathy.
poco irrigado en su zona media, la llamada zona crítica
lesional, a 5cm de su inserción. Dicha vascularización au-
menta con el ejercicio y disminuye cuando es sometido
a tensión o en determinadas zonas de tensión, fricción,
torsión o compresión.
En segundo lugar, las tendinopatías son síndromes clíni-
cos, el conjunto de aquellos en los que se afecta a la es-
tructura tendinosa. Según la asociación internacional de
reumatología se dividen en: Paratendonitis, tendinosis,
paratendonitis con tendinosis y tendinitis.

a. La paratendonitis es la inflamación aislada del tendón

INTRODUCCIÓN
Hoy día podemos observar que las lesiones de partes blan-
das en el hombro son muy habituales en las consultas de fi-
sioterapia, aún más dentro del mundo del deporte. Debido
a ello se necesitaría un buen conocimiento de causas, tra-
tamiento y protocolo de actuación, desde el inicio, el diag-
nóstico, hasta el final, que sería la readaptación del depor-
tista a la actividad deportiva o laboral. Se debería trabajar
en equipo e ir en la misma dirección, que sería devolver a la
estructura afectada sus propiedades iniciales y la vuelta a la
misma función. Dentro de las lesiones de partes blandas del
hombro destaca el estudio de las tendinopatías del tendón
del músculo supraespinoso, por el gran número de pacien-
tes que día a día son tratados en el servicio de fisioterapia.
En primer lugar, se debe tener claro que los tendones son
estructuras anatómicas situadas entre el músculo y el hue-
so, con la función de transmitir la fuerza generada por el
primero al segundo, resultando así el movimiento articular.
Están compuestos de colágeno en un 30%, elastina en un
2% y agua en un 68%. Su vascularización es escasa, es muy
debido a un conflicto entre el tendón y el tejido de
deslizamiento. La clínica de esta patología sería crepi-
tación, dolor, sensibilidad local, disfunción y calor.
b. En la tendinosis existe un proceso degenerativo por
atrofia, intratendinoso, que cursa con dolor, pérdida
de fuerza y disfunción, presentan un nódulo tendinoso
localizable en ocasiones, y no existe edema de la vaina
sinovial.
c. La paratendonitis con tendinosis sería una inflamación
del paratendón, degeneración intratendinosa y con clí-
nica similar al caso anterior.
d. La tendinitis sería un tendón con rotura tendinosa y
vascular y respuesta inflamatoria de reparación. Su clí-
nica cursaría con síntomas inflamatorios, dolor, pérdi-
da de fuerza y disfunción, posible hematoma y dolor al
contraer y estirarse.
Clásicamente la mayoría de las tendinopatías eran llama-
das tendinitis, pero en la actualidad se hace atendiendo a
la clasificación descrita gracias a la anatomía patológica.

51
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
Atendiendo a su evolución, las tendinopatías se clasifican
en:
1. Agudas, menos de dos semanas de evolución.
2. Subaguda, de cuatro a seis semanas.
3. Crónica, más de seis semanas.
Para su recuperación, se deberá tener en cuenta las fases de
regeneración del tendón, que han sido descritas por auto-
res como Peacock 1965, Enwemeka, 1989 o Rëstrom 1992.
Se aprecian los cambios a nivel histológico en la estructura
tendinosa, en la primera semana entre los días 1 y 7 se da la
fase inflamatoria, fase proliferativa desde el segundo día a
la sexta semana, y fase de remodelación del tendón desde
la tercera semana a los doce meses.
Características de cada una de las fases
• Fase aguda inflamatoria: inmediatamente después de la
lesión comienza la respuesta inflamatoria a nivel de los
capilares y vénulas. Se produce una hemorragia por lo
que la actividad inicial del cuerpo será controlarla for-
mando un coágulo y reduciendo el aporte sanguíneo a
la zona (vasoconstricción). Después se producirá una va-
sodilatación por la acción de la histamina y del sistema
complementario (prevenir infección bacteriana). Lo más
importante de esta fase es la presencia de leucocitos (neu-
trófilos, monocitos y células T) ya que cada uno de estos
tiene un papel fundamental en la curación. Clínicamente
la inflamación presenta hinchazón, eritema, aumento de
la temperatura, dolor y pérdida de la función.
• Fase proliferativa: se caracteriza por la aparición de distin-
tas células reparadoras (fibroblastos, fibrositos, macrófa-
gos y células endoteliales). Se inicia la migración celular
dando sentido a todo el proceso reparador (prolifera-
ción de células en el seno de la herida). Esto se debe a la
presencia de factores de crecimiento producidos por las
plaquetas y los macrófagos. A las 48 horas, la herida está
cubierta de materia amorfa (hematíes, leucocitos, macró-
fagos y fibroblastos). A los 4 días la población celular está
constituida básicamente por macrófagos y fibroblastos
(reparación tendinosa a partir de estos, ya que son capa-
ces de producir colágeno, proteínas y sustancia amorfa).
La combinación de los nuevos capilares, fibroblastos y
matriz extracelular es lo que se llama tejido de granula-
ción. En el estadio final se sintetiza colágeno tipo III, el
cual irá remplazándose progresivamente al tipo I. La apli-
cación de estrés mecánico sobre los fibroblastos del ten-
dón tiene como resultado una alteración de la población
celular (la proliferación de fibroblastos se ve aumentada).
• Fase de remodelación o maduración: es la fase más larga.
Las células disminuyen de manera progresiva al tiempo
que existe una mayor capacidad de síntesis y la matriz
extracelular aparece mejor organizada. Disminuye el nú-
mero de macrófagos, fibroblastos y nuevos capilares. El
colágeno aparece más denso y es exclusivamente coláge-
no tipo I (aumentando así la fuerza tensil del tendón). Hay
descritos en torno a 13 tipos de colágeno (Eyre DR. 1990.)
Hablar del colágeno de un tendón sano, es hablar de colá-
geno Tipo I. Se presenta en fibrillas estriadas de 20 a 100 nm
52 Revista para profesionales de la salud
de diámetro, agrupándose para formar fibras colágenas
mayores. Sus subunidades mayores están constituidas
por cadenas alfa de dos tipos, que difieren ligeramente en
su composición de aminoácidos y en su secuencia. A uno
de los cuales se designa como cadena alfa1 y al otro, ca-
dena alfa2. Es sintetizado por fibroblastos, condroblastos
y osteoblastos. Su función principal es la de resistencia al
estiramiento. Cuando se produce una lesión tendinosa, se
genera colágeno II (principal función es la resistencia a la
presión) y III (sostén de órganos expandibles). Es un tipo
de colágeno delgado, de estructura débil, con una organi-
zación poco consistente, producido inicialmente por los
fibroblastos después de una lesión tisular.
Otra cuestión a resolver, (sería ya en tercer lugar), es que,
sabiendo el tipo de lesiones tendinosas y sus fases de evo-
lución, por qué tantas de estas lesiones se presentan de
manera tan frecuente en el hombro. La respuesta viene
a razón de que es la articulación del cuerpo humano de
mayor rango de movimiento, debido a los elementos ana-
tómicos que lo componen, pues le aportan enorme com-
plejidad.
Las alteraciones musculo-esqueléticas del hombro se de-
sarrollan y se hacen más complejas con el paso del tiempo
hasta la aparición de dolor en la articulación. Existen da-
tos de que una de cada tres personas experimentan dolor
en el hombro en alguna etapa de sus vidas e incluso apro-
ximadamente la mitad de la población sufren al menos
un episodio anualmente. La mayoría de la población que
sufre estas molestias en el hombro se debe al conjunto de
músculos denominado el manguito rotador y a los tejidos
circundantes.
Las alteraciones en la funcionalidad del hombro son ca-
paces de generar dolor, disminuir la amplitud articular, li-
mitar las actividades de la vida diaria, alterar el sueño, ge-
nerar cambios de humor y problemas de concentración,
alterando a su vez la calidad de vida de los sujetos que las
sufren. La causa más frecuente de dolor de hombro es el
síndrome de impingement subacromial, el cual se define
como el pinzamiento de las estructuras que se encuen-
tran en el espacio subacromial durante el movimiento de
abducción del hombro. Para que cualquier tipo de lesión
sea perfectamente entendida se detalla a continuación
un pequeño resumen de la anatomía y biomecánica de
la articulación:
RECUERDO ANATÓMICO DEL HOMBRO
(ROUVIÈRE / DELMAS. ANATOMÍA HUMANA)
Consideramos a la cintura escapular como una unidad
funcional, conformada por un anillo osteo-músculo-liga-
mentario. Está constituida por húmero, omóplato, clavícu-
la, esternón, 1ª costilla, 1ª vértebra dorsal y musculatura
de unión de omóplatos a raquis.
La estática y la dinámica de esta unidad funcional influ-
yen y es influida por otras regiones, el miembro superior,
unido al tronco y se puede considerar como parte de él.
Le da sostén para desarrollar la coordinación específica.
Se debe tener muy en cuenta que a través de la cintura
escapular pasan elementos de inervación y vasculariza-

ción, tronco y miembro superior se interrelacionan por ca-
denas fasciales, raíces nerviosas y líneas de fuerza. El tórax,
constituido por la 1ª y 2ª costilla, esternón y resto de la pa-
rrilla costal, músculos, fascias, líneas de fuerza, elementos
de inervación, vasculares y linfáticos. Raquis cervical, dor-
sal y lumbar; A través de músculos, fascias, líneas de fuer-
za, elementos de inervación, vasculares y linfáticos. En el
anillo osteoligamentario de la pelvis cada hueso arrastra a
los otros en cualquier movimiento, ya que requiere solidez
por su importante función estática. A diferencia de esto, el
anillo osteo-músculo-ligamentario de la cintura escapular
puede actuar por mitades casi independientemente, ya que
su función es eminentemente dinámica, siempre teniendo
claro el criterio de integridad absoluta del cuerpo humano.
El hombro es la articulación de mayor movilidad en el cuer-
po humano, permite movimientos aislados o combinados
del miembro superior como flexión/extensión, rotación
interna/externa y aducción/abducción. Esas características
proporcionan mayor oportunidad de recurrencia de lesio-
nes osteoarticulares y musculotendinosas.
La cápsula articular y sus refuerzos, en particular el comple-
jo ligamentoso glenohumeral inferior, junto con el rodete
glenoideo, son los mecanismos estabilizadores primarios o
estáticos.
Los estabilizadores secundarios o dinámicos son los mús-
culos del manguito rotador: supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular. La contracción de sus fibras
musculares crea fuerzas compresivas que estabilizan la ca-
beza glenohumeral en la cavidad glenoidea. La cápsula ar-
ticular tiene múltiples terminaciones nerviosas propiocep-
tivas que captan posiciones extremas de la articulación, y a
través de un mecanismo reflejo, provoca una contracción
del manguito de los rotadores, estabilizando la articulación
glenohumeral. La rotación escapular, al producirse la eleva-
ción del brazo gracias al par de fuerzas generadas por la ac-
ción combinada del serrato anterior y el trapecio, permiten
orientar la glenoide hacia la cabeza humeral, ampliando el
área de contacto entre ambas superficies articulares, y de
esta forma mejorando la estabilidad articular. Un factor im-
portante que le añade firmeza a la articulación del hombro
es el mecanismo amortiguador o de retroceso de la articu-
lación escapulotorácica. El deslizamiento de la escápula por
toda la pared torácica absorbe los impactos directos e indi-
rectos sobre el hombro.
Articulaciones de la cintura escapular
• Articulación subacromial: No es una articulación verdade-
ra sino una articulación funcional. Relaciona la cabeza del
húmero con el arco acromio-coracoideo suprayacente.
Su relación es sumamente importante en el movimiento
normal de la cintura escapular y en ella asientan nume-
rosos estados patológicos. Se la puede considerar como
una articulación protectora entre la cabeza del húmero y
el arco acromio-coracoideo (ligamento acromio-coracoi-
deo). Este impide los traumatismos dirigidos desde arriba
hacia la articulación glenohumeral o hacia la cabeza del
húmero y previene la luxación superior de la misma.
• Articulación glenohumeral: Es una enartrosis. Se trata de
una articulación incongruente. Posee una superficie cón-
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
cava poco profunda que se articula con una superficie
más convexa, perdiéndose así la relación articular que
la hace inestable. El movimiento de una articulación in-
congruente no es de rotación alrededor de un eje fijo,
sino de deslizamiento sobre un eje de rotación que se
traslada permanentemente. En este tipo de articulación
los músculos no sólo deben moverla sino proporcionar-
le estabilidad. Además, la cápsula debe ser flexible para
que pueda extenderse durante el deslizamiento.
• Articulación acromioclavicular: Formada por el borde
antero interno del acromion y el extremo externo de
la clavícula. Es una articulación de tipo artrodia. Sus su-
perficies son planas o ligeramente convexas, existiendo
un disco (fibrocartílago interarticular) interpuesto que
restablece la congruencia de las superficies articulares.
Está recubierta por una cápsula débil reforzada por un
potente ligamento acromioclavicular (superior e infe-
rior). Los verdaderos ligamentos que adhieren la claví-
cula a la escápula son los ligamentos coracoclaviculares.
• Articulación esternoclavicular: Formada por el extremo
interno de la clavícula que se une a la porción supero
externa del manubrio esternal y al cartílago de la pri-
mera costilla. Las superficies articulares presentan una
doble curvatura en sentido inverso, en forma de silla
de montar. Entre ambas superficies existe un disco ar-
ticular que forma dos cavidades. Está rodeada por una
cápsula fibrosa laxa reforzada por ligamento superior
(interclavicular), anterior, posterior y uno inferior (liga-
mentos costoclavicular), que partiendo de la porción
interna de la primera costilla se dirige oblicuamente
hacia arriba y afuera para insertarse en la cara inferior
de la clavícula. Este ligamento, que es el más potente
de ellos, estabiliza la clavícula contra la acción muscular
y actúa como fulcro para los movimientos de la cintura
escapular.
• Articulación omotorácica. Es una articulación especial ya
que el omóplato es un hueso sesamoideo mantenido
y movilizado por el sistema muscular de lo que se in-
fiere que cualquier alteración de los músculos alterará
esta articulación. Por lo tanto: cualquier disfunción ra-
quídea de los niveles que den inervación o inserción a
estos músculos, alterará dicha articulación. No es una
verdadera articulación (sinartrosis), está formada por la
cara anterior del omóplato recubierta por el músculo
subescapular y la parrilla costal. Entre ambas superficies
y como medio de unión se encuentra el músculo serrato
mayor. Está influenciada principalmente por el serrato
mayor y el pectoral menor.
Importancia de la musculatura en la cintura escapular
El músculo que se presenta patológico con mayor fre-
cuencia es el supraespinoso. Cuando existe una fijación
en rotación interna de la cabeza humeral se produce una
fricción del tendón provocando una tendinitis. Esto se
debe a que por culpa de dicha fijación no se puede pro-
ducir la rotación externa automática que evita el choque
del troquiter con el acromion. Debemos tener en cuenta
que el redondo mayor y el pectoral menor son dos mús-
culos que hacen generalmente lesiones fasciales (retrac-
53
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
ción), en tanto los demás músculos sufren alteraciones en
el tono (hipertonía-hipotonía).
Cada vez que se presente un dolor en la abducción se debe
estudiar la báscula externa del omóplato, ya que si uno bas-
cula más rápidamente podría estar determinando la exis-
tencia de una retracción del redondo mayor que trae como
consecuencia una inhibición de los músculos fijadores de
la escápula (trapecio medio – romboides) que no podrán
mantener su tono normal. Esta fijación por espasmo del
redondo mayor favorece la hipermovilidad reaccional de la
articulación acromioclavicular en ausencia de traumatismo.
Características de algunos músculos
1. Subescapular: Puede presentar una tendinitis por frota-
miento sobre la parrilla costal.
2. Supraespinoso: Puede presentar dos tipos de patología:
• En la inserción (inflamación – rotura parcial) por frota-
miento del tendón contra la corredera acromiocoracoi-
dea. Esto se produce en el caso de que exista una lesión
de superioridad de la cabeza humeral o un espasmo
del subescapular que impediría la rotación externa
automática necesaria para evitar el roce del troquiter
en la corredera subacromial durante el movimiento
de abducción. El espasmo del subescapular general-
mente está acompañado por un espasmo del músculo
pectoral mayor que fija la cabeza humeral en rotación
interna lo que aumenta la fricción en la abducción.
• En el vientre muscular: espasmo (puntos trigger y dolor
referido)
3. Porción larga del bíceps. Las patologías que se presentan
más a menudo son las luxaciones (más la interna) del
tendón de la corredera y la inflamación del tendón (ten-
dinitis).
• La causa más frecuente de tendinitis es la irritación del
tendón dentro de la corredera por una lesión de ante-
rioridad o de superioridad de la cabeza humeral que
ejerce una compresión sobre el mismo.
• La causa más frecuente de la luxación del tendón es
provocada por la lesión de anterioridad de la cabeza
humeral que determina un estado de pre-tensión per-
manente por rotura del ligamento transverso. Los sín-
tomas son similares a la tendinitis de la porción larga
del bíceps (dolor en cara anterior del hombro, dolor en
antepulsión y disminución de la fuerza en abducción).
4. Pectoral menor: Este músculo es fuente de muchas pato-
logías, sobre todo posturales. No se presenta espasmó-
dico sino que sufre retracciones (fibrosis). Se comporta
como un ligamento. Puede producir lesiones costales,
omotorácicas, compresión del plexo braquial.
5. Pectoral mayor. Presenta frecuentemente un espasmo del
haz clavicular fijando a la clavícula en lesión de rotación
anterior, lo que impide la rotación posterior necesaria de
este hueso para la flexión completa de hombro.
54 Revista para profesionales de la salud
Estabilización muscular
Dada la laxitud cápsulo-ligamentosa, la verdadera es-
tabilización de esta articulación estará asegurada por la
musculatura periarticular y las capas aponeuróticas. Los
músculos actúan como verdaderos ligamentos activos.
Encontramos músculos de dos direcciones:
• Transversales (función de coaptación):
ū Supraespinoso.
ū Infraespinoso.
ū Redondo menor.
ū Subescapular.
ū Tendón de la porción larga del bíceps.
• Longitudinales (impiden el descenso de la cabeza hume-
ral):
ū Porción corta del bíceps.
ū Coracobraquial.
ū Porción larga del tríceps.
ū Deltoides.
ū Fascículo clavicular del pectoral mayor.
Músculos que componen el manguito rotador
La articulación glenohumeral está rodeada por una cu-
bierta de tejido conectivo, formada por los tendones de
cuatro músculos que en conjunto se denominan mangui-
to de los rotadores. En la región ventral, se encuentra el
músculo subescapular; en la craneal, el músculo supraes-
pinoso, formado por dos vientres musculares, y en la re-
gión dorsal, el músculo infraespinoso y el redondo menor.
La constitución del músculo supraespinoso mediante dos
porciones diferenciables, ha sido aclarada, entre otros
procedimientos, por la imagen de la resonancia magné-
tica nuclear.
El manguito rotador posee una disposición compleja. A
pesar de que, desde el punto de vista superficial, los mús-
culos parecen estar separados, en sus regiones más pro-
fundas tienen una relación muy cercana unos con otros,
con la cápsula que yace debajo y con la que se fusionan y
con el tendón de la cabeza larga del bíceps. Los tendones
de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor se insertan en el troquíter, mientras que el tendón
del músculo subescapular se inserta en el troquín.
Músculo Supraespinoso: El músculo supraespinoso origina-
do en la fosa supraespinosa y en la cara superior de la es-
pina escapular, discurre hacia afuera. Las fibras convergen
y pasan por debajo del espacio subacromial. El espacio su-
bacromial, tiene un techo formado por la superficie infe-
rior del acromion, la clavícula y el ligamento coraco-acro-
mial, y el suelo está formado por la cabeza del húmero y la
glenoides. Está ocupado por la bursa subacromial y por el
manguito de los rotadores. Esta zona suele ser un sitio de
compromiso y pinzamiento.

Tanto el tendón del músculo supraespinoso como el del in-
fraespinoso, se unen en un tendón único para terminar en
el húmero. El músculo supraespinoso se inserta en la por-
ción antero-medial, en la impresión más alta de la tuberosi-
dad mayor. Las huellas del supraespinoso tienen forma de
triángulo recto.
La inervación para el supraespinoso proviene del nervio
supraescapular (C4-C6), de la porción supraclavicular del
plexo braquial.
La vascularización del supraespinoso, es llevada a cabo
principalmente por la arteria supraescapular, aunque la
porción medial del músculo recibe también vasos de la ar-
teria escapular dorsal. La función de este músculo es impor-
tante, porque es activo en cualquier movimiento donde se
produce elevación. Su curva de longitud-tensión ejerce el
esfuerzo máximo cerca de los 30º de elevación. Por arriba
de este nivel el troquíter incrementa su brazo de palanca.
Esto, se traduce en lo siguiente, al inicio de la abducción,
el músculo supraespinoso es el músculo más activo, y lleva
la cabeza humeral por debajo del acromion. A medida que
aumenta la abducción, el músculo deltoides empieza a ser
una palanca cada vez más eficaz y puede, por lo tanto, de-
sarrollar más fuerza.
El supraespinoso, circunscribe la parte superior de la cabe-
za humeral, y sus fibras se orientan directamente hacia la
glenoides, así que también es importante para la estabili-
zación de la articulación glenohumeral. Esta estabilización
es especialmente importante durante la fase inicial de la
abducción, 60º a 90º, ya que es el momento en el que el
músculo deltoides tira de la cabeza humeral cranealmente
y podría provocar una luxación. También estabiliza la cabe-
za humeral en la translación inferior durante la posición de
adducción. El tendón del supraespinoso es el asiento más
frecuente de alteraciones en el manguito de los rotadores.
BIOMECÁNICA DEL HOMBRO
(Kapandji I.A. Fisiología Articular)
Biomecánica articulación glenohumeral
Es una articulación con tres ejes de movimiento:
• Eje transversal: plano sagital. Flexo-extensión. Flexión 70º.
Extensión 45º/50º.
• Eje antero posterior: plano frontal. Aducción/abducción.
Aducción pura 8º, debemos tener en cuenta que por la
presencia del tronco este movimiento se realiza combina-
do con la extensión (aducción muy débil) o con flexión al-
canzando de 30º a 45º. Abducción pura glenohumeral 60º.
• Eje vertical: plano horizontal. Rotación longitudinal inter-
na y externa. Rotación interna 30º. Rotación externa 80º.
Flexo-extensión horizontal o adducción/abducción horizon-
tal: es el movimiento del miembro superior en el plano
horizontal alrededor de un eje vertical. En realidad se tra-
ta de una sucesión de ejes verticales ya que el movimiento
no sólo se realiza en la articulación escapulohumeral, sino
que también participa la articulación escapulohumeral.
Posición de referencia: miembro superior en abducción de
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
90º en el plano frontal. Flexión horizontal 140º. Extensión
horizontal 30º.
Además de la rotación longitudinal interna y externa vo-
luntaria (rotación adjunta) existe otra situación de movi-
miento automático e involuntario (rotación conjunta) que
se produce al realizar otros movimientos .Esta rotación
conjunta puede dar lugar a la paradoja de Codman.
Biomecánica de la articulación acromioclavicular
Por ser una artrodia realiza movimientos de deslizamien-
to, acompañados por la rotación automática que realiza la
clavícula por su forma de “S”.
Esta articulación se mueve en 3 direcciones:
• Ante y retroposición.
• Elevación y descenso.
• Rotación longitudinal pasiva.
En la movilidad antero-posterior, la articulación se mueve
alrededor de un eje vertical Y’ y los ligamentos costo-cla-
viculares controlan el desplazamiento.
Biomecánica de la articulación esternoclavicular
En esta articulación encontramos dos movimientos prin-
cipales y un movimiento automático.
En el plano frontal:
Eje antero-posterior, ligeramente oblicuo hacia delante y
afuera.
• Ascenso: Producido por el descenso de la clavícula. Limi-
tado por la tensión del ligamento superior y el contacto
de la clavícula con la 1ª costilla.
• Deslizamiento abajo y fuera: Se produce cuando la por-
ción externa de la clavícula se eleva. Limitado por la
tensión del ligamento. Costoclavicular y por el tono del
subclavio.
En el plano horizontal:
Eje vertical, oblicuo hacia abajo y ligeramente afuera que
pasa por la parte media del ligamento costoclavicular.
• Anteposición: limitada por la tensión de los ligamentos
costo clavicular y esterno-costo-clavicular anterior.
• Retroposición: limitada por la tensión de los ligamentos
costo clavicular y esterno-costo-clavicular posterior.
Movimiento automático: Rotación axial de la clavícula: Este
movimiento no se produce aisladamente sino asociado a
los movimientos principales, gracias a la laxitud ligamen-
taria, es de 30º. Realiza rotación anterior y posterior.
Biomecánica de la articulación omotorácica
El omóplato puede realizar movimientos de ascenso,
descenso, deslizamiento hacia delante, hacia atrás, y mo-
55
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto

vimientos de báscula. Guiada por el riel clavicular, el omo- ū Deltoides anterior.

plato realiza deslizamientos y movimientos interno-externo
que cambian su orientación. Todos ellos se combinan entre ū Coracobraquial.
sí y son posibles gracias a la contracción y relajación coor- ū Haz clavicular del pectoral mayor.
dinada de los diversos grupos musculares. El omóplato en
el plano horizontal se desliza hacia delante por la acción • De 80º a 120º: El movimiento se realiza en la articulación
del serrato mayor y la relajación de los músculos fijadores acromioclavicular. Es el segundo tiempo del movimien-
(angular, romboides, fascículos del trapecio), en el desliza- to. Los músculos que actúan son:
miento hacia atrás se invierte la acción de estos músculos.
En el plano frontal este hueso realiza un movimiento de ū Trapecio superior.
báscula cuando actúan los romboides, angular y fascículo
ū Trapecio inferior.
medio del trapecio. Se acerca a la línea media, el ángulo su-
perointerno asciende la cavidad glenoidea baja y el ángulo ū Serrato mayor.
inferior se acerca al raquis (báscula espinal). Durante la ab-
ducción se modifica continuamente su orientación, lo que • De 120º a 180º: El movimiento se realiza en la articula-
cambia la orientación de la cavidad glenoidea a superior. ción omotorácica. Es el tercer tiempo del movimiento.
Los músculos que actúan son:
En una visión conjunta, el complejo articular del hombro
dota a la extremidad superior su gran movilidad ya que po- ū Trapecio inferior.
see 3 grados de libertad, en los 3 planos del espacio con sus
respectivos ejes: ū Serrato mayor.

• Plano y eje sagital ū Músculos del raquis.

• Plano y eje coronal Durante la abducción

• Plano transversal y eje longitudinal • De 0º a 90º: El movimiento se realiza en la articulación
glenohumeral. Es el primer tiempo del movimiento. Los
Los movimientos llevados a cabo por la articulación del
músculos que actúan son:
hombro son:
• Flexión-extensión (antepulsión – retropulsión). Este se rea- ū Deltoides.
liza en un plano sagital y eje coronal con una amplitud ū Supraespinoso.
articular de flexión de 180º y de extensión de 45º-50º.
• De 90º a 150º: El movimiento se realiza en la articulación
• Abducción – Aducción (separación- aproximación). Este acromioclavicular. Es el segundo tiempo del movimien-
movimiento se lleva a cabo en un plano coronal y eje sa- to. Los músculos que actúan son:
gital, con una amplitud articular de 180º de abducción y
de 30º de aducción. Es importante destacar que para rea- ū Deltoides medio.
lizar la aducción no se puede realizar desde la posición
anatómica, siendo nuestro tronco el que lo impide, por lo ū Trapecio superior.
tanto siempre debe estar acompañada de una antepul-
ū Serrato mayor.
sión o retropulsión de hombro.
• Rotación interna y externa. Este movimiento se efectúa ū Trapecio inferior
desde el plano transversal y el eje longitudinal del húme- • De 150º a 180º: El movimiento se realiza en la articula-
ro, con una amplitud de aproximadamente 90º en ambas ción omotorácica, y es necesario que el raquis participe
rotaciones. en el movimiento. Es el tercer tiempo del movimiento.
La combinación simultánea de estos movimientos ejecu- Los músculos que actúan son:
tados alrededor de cada uno de los tres ejes del espacio, ū Deltoides medio.
dan lugar a un movimiento circular en la posición distal del
miembro superior, denominado circunducción del hombro. ū Trapecio superior
La movilidad de esta articulación se produce por la acción ū Trapecio inferior.
sinérgica de varios grupos musculares.
ū Serrato mayor.
Atendiendo con más detalle, y para poder diagnosticar
específicamente cualquier lesión o patología en la articu- ū Músculos del raquis contralateral.
lación del hombro, la biomecánica de cada una de las arti-
culaciones que lo conforman sería la siguiente: Relación entre movimiento, aparición del dolor y la
articulación afectada
Durante la antepulsión
Dolor en la antepulsión
• De 0º a 80º: El movimiento se realiza en la articulación
glenohumeral. Es el primer tiempo del movimiento. Los • De 0º a 80º. La lesión es glenohumeral. Hay tres lesiones
músculos que actúan son: que pueden producir esta restricción.

56 Revista para profesionales de la salud


ū ­Lesión de anterioridad.
ū ­Lesión de superioridad.
ū ­Lesión de inferioridad.
La lesión que más limita el movimiento es la anterioridad
asociada con superioridad ya que la cabeza no podrá des-
cender.
En la lesión de inferioridad el dolor aparece cerca de los 80º
y nos determina una lesión ligamentaria.
• De 80º a 120º. La lesión asienta a nivel de clavícula y pode-
mos encontrar:
ū Lesión en rotación anterior.
ū Lesión de separación acromio- clavicular.
ū Lesión de anterioridad esterno- clavicular (cerca de los
120º).
Esto se explica por qué para el movimiento de antepulsión
la clavícula debe rotar posteriormente y la extremidad in-
terna realizar una retropulsión.
• De 120º a 180º. Fundamentalmente se deben a lesiones
esterno-claviculares y omotorácicas. Podemos pensar
también en problemas de raquis cervical, dorsal, o de las
cinco primeras costillas.
ū Lesión de superioridad esterno-clavicular.
ū Lesión de báscula de omóplato (por retracción de an-
gular y romboides)
ū Lesión de raquis cervicodorsal y costillas (en los últimos
grados de movimiento).
Dolor en la abducción
• De 0º a 80º. Lesión glenohumeral. Como ya sabemos hay
tres tipos de lesiones posibles siendo en este caso la más
patógena la lesión de superioridad que determina una
tendinitis del supraespinoso (disminución del espacio su-
bacromial que aumenta la fricción sobre el tendón).
• De 80º a 120º. La lesión se encuentra en la articulación
acromio- clavicular siendo esencialmente la lesión de se-
paración (esguince). Cuando la aparición del dolor es en-
tre 80º a 90º (momento en que el húmero realiza rotación
externa) se debe a la compresión del tendón del supra-
espinoso o de la bolsa subacromial asociada a una lesión
de superioridad de la cabeza humeral. El dolor puede ser
también por una Lesión de rotación anterior de clavícula,
puesto que durante la abducción, debido al empuje del
acromion, la clavícula debe rotar hacia posterior. El dolor
se debe a la puesta en tensión ligamentosa.
• De 120º a 180º
ū Lesiones omotorácicas (báscula interna).
ū Lesión de superioridad esterno-clavicular.
ū Lesiones cérvico-torácicas.
ū Lesiones costales.
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
Antepulsión
• Superioridad, anterioridad dela cabeza humeral.
• Rotación anterior de la clavícula.
• Anterioridad esterno-clavicular.
Abducción
• Ídem, más superioridad esterno-clavicular y redondo
mayor.
Retropulsión
• Superioridad, posterioridad del húmero.
DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN
GLENOHUMERAL
Disfunción en anterioridad de la cabeza humeral
1. Etiología
Caída sobre la mano, trastornos posturales (cifosis), mo-
vimiento forzado de retropulsión o de rotación interna).
2. Mecanismos
Es la más frecuente de las disfunciones glenohumerales
por culpa de la debilidad anatómica de los elementos
cápsulo-ligamentosos anteriores.
La cabeza humeral está anterior con respecto a la glena
del omóplato y en rotación interna por la oblicuidad del
plano articular, por el espasmo del pectoral mayor y del
subescapular.
Esta lesión se debe al espasmo del deltoides posterior, a la
hipotonía del deltoides anterior y del coracobraquial que
no centran la cabeza del húmero en el seno de la cavidad
glenoidea del omóplato.
La pérdida de la rotación externa automática durante la
abducción aumenta el roce y la inflamación del tendón
del supraespinoso o de la bolsa serosa subacromio-del-
toidea.
Esta disfunción se asocia a la superioridad humeral (ten-
dinitis del supraespinoso) o a la inferioridad (tendinitis
de la porción larga del bíceps): en este caso favorece la
luxación interna de la porción larga del bíceps fuera de la
corredera bicipital.
3. Síntomas
• Dolor de la parte anterior del hombro.
• Arco doloroso en abducción 90°.
• Dolor en antepulsión entre 60 y 90°, al movimiento ma-
no-cabeza (tensión de los ligamentos coracohumeral y
glenohumerales anteriores).
• Restricción de retroposición del muñón del hombro.
57
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
Disfunción en superioridad de la cabeza humeral
1. Etiología
• Caída sobre la mano o el codo.
• Espasmos de los músculos del hombro (deltoides).
• Rotura del manguito de los rotadores.
2 . Mecanismo
• Se produce un ascenso de la cabeza humeral con respec-
to a la glena del omóplato.
• Hay sufrimiento del tendón del supraespinoso, de la bol-
sa serosa subacromio-deltoidea y del borde superior del
rodete glenoideo.
A menudo se asocia con la anterioridad humeral.
3. Síntomas
• Arco doloroso en abducción entre 80 y 100° por el roce
sobre el tendón del supraespinoso, de la bolsa serosa.
• Dolor de la parte externa del hombro.
• Dolor al movimiento mano­-cabeza (abducción-rotación
externa).
• Chasquido articular posible en abducción por el rodete
glenoideo.
Disfunción en inferioridad de la cabeza humeral
1. Mecanismo
Tracción violenta sobre el miembro superior, coger peso im-
portante con una mano.
2. Fisiopatología
• Se produce un descensode la cabeza humeral en relación
con la glena del omóplato.
• El dolor se debe a la puesta en tensión del ligamento co-
racohumeral y de la porción larga del bíceps, y al sufri-
miento de la parte inferior del rodete glenoideo.
• Se asocia a menudo a la anterioridad humeral.
3. Síntomas
• Dolor de la parte anterior del hombro en los movimientos
de abducción o antepulsión entre 0 y 90º: el movimiento
mano-cabeza es doloroso.
• Se puede producir un chasquido articular por el rodete
durante estos movimientos.
Disfunción en posterioridad de la cabeza humeral
1. Etiología
• Traumatismo directo, trastornos posturales de tipo de in-
versión de curva.
58 Revista para profesionales de la salud
2. Mecanismo
• La cabeza humeral es posterior con respecto a la glena
del omóplato.
• Se debe a la hipertonía del deltoides anterior y a la hipo-
tonía del deltoides posterior y del pectoral mayor.
• Es la lesión glenohumeral menos frecuente por la pre-
sencia de la espina del omóplato.
• Hay tensión de la parte posterior de la cápsula y del liga-
mento coracohumeral.
• Se asocia a una rotación externa del hombro.
3. Síntomas
• Dolor de la parte posterior del muñón del hombro.
• Dolor en la retropulsión y al movimiento mano-espalda.
• Restricción de la anteposición del muñón del hombro.
Generalidades de la disfunción de la cintura escapular en
fisioterapia
Cualquier lesión que afecte la región del hombro con el
tiempo generará una disfunción importante cervical o
torácica y viceversa, por esta razón todo trabajo sobre el
hombro debe iniciarse por un estudio metamérico. Recor-
demos que cuando se produce una disfunción vertebral
el segmento medular correspondiente esta facilitado y
como consecuencia el conjunto de los elementos de la
metámera (esclerotoma, dermatoma, miotoma, angio-
toma, viscerotoma) estarán perturbados. Tengamos en
cuenta que el segmento cervical inerva al miembro supe-
rior, o sea que si en el hombro encontramos una hipotro-
fia muscular, existirá un desequilibrio articular que lógica-
mente engendrará una patología. De otra forma también
pueden existir hipertonías musculares que provocan do-
lores referidos al hombro. De esto deducimos que el abor-
daje terapéutico si bien va a depender del interrogatorio
en términos generales, sería:
• Revisar la columna cervical.
• Descartar patología visceral.
• Tratar articulaciones del hombro.
• Tratar músculos dolorosos.
La estabilidad de la articulación glenohumeral es reforza-
da por la presencia de un rodete fibrocartilaginoso que
actúa aumentando el tamaño y la profundidad de la ca-
vidad, así como la conformidad de las superficies articu-
lares. Sin embargo, la mayor parte de la estabilidad del
hombro se encuentra determinada por las estructuras
de tejidos blandos que la atraviesan. Los ligamentos y la
cápsula constituyen unos estabilizadores estáticos que
actúan limitando la traslación y rotación de la cabeza del
húmero sobre la cavidad glenoidea. Los músculos son los
estabilizadores dinámicos de la articulación glenohume-
ral, a la que le confieren estabilidad de diversos modos.
Durante la contracción muscular aumentan la rigidez

capsuloligamentosa, lo que a su vez aumenta la estabilidad
articular. Cuando sus elementos pasivos se expanden, ac-
túan como ligamentos dinámicos (Hill; 1951). Sin embargo,
lo más importante es que constituyen los componentes de
unos pares de fuerzas que controlan la posición del húmero
y la escápula, con lo que ayudan a orientar adecuadamente
las fuerzas que atraviesan la articulación glenohumeral. Se
pueden encontrar en este autor todas las pruebas funcio-
nales para analizar el miembro superior y las lesiones más
frecuentes en él, además de una breve descripción de los
huesos con sus músculos. Desarrolla todos los aspectos de
la anatomía funcional, ya sea de la columna lumbosacra,
columna cervical, hombro, codo, muñeca, la mano y los de-
dos, la rodilla, la anatomía funcional de la articulación de la
cadera y por último del pie y el tobillo.
Dada la importancia de los tejidos blandos como estabiliza-
dores de la articulación, añadimos un resumen de los mús-
culos responsables de cada movimiento del hombro:
Movimiento Músculos principales
• Coracobraquial.
Flexión
• Fibras anteriores del deltoides
• Dorsal ancho
Extensión • Fibras posteriores del deltoides
• edondo Mayor
• Supraespinoso
Abducción
• Fibras medias del deltoides
• Fibras anteriores del deltoides
Aducción desde
antepulsión
• Pectoral mayor
• Subescapular
• Pectoral mayor
Rotación interna
• Dorsal ancho
• Redondo mayor
• Infraespinoso
Rotación externa
• Redondo menor
Para la función normal del hombro es fundamental que el
movimiento y la estabilidad de la escápula sean correctos.
Ésta forma una base estable a partir de la cual ocurren todos
los movimientos del hombro; por lo tanto, para un movi-
miento enérgico y eficiente de la articulación glenohumeral
es necesario que la posición de la escápula sea la correcta.
El refuerzo de los estabilizadores de la escápula representa
un importante componente del protocolo de rehabilita-
ción posterior a todas las lesiones del hombro, y es también
esencial para la recuperación funcional completa del com-
plejo del hombro.
El ritmo escapulo-humeral es aquel movimiento coordi-
nado y simultáneo de la escápula con relación al húmero,
permitiendo la elevación hasta los 180°. Por otra parte, la
elevación del brazo en pronación pone al tubérculo mayor
y al tendón del supraespinoso bajo el acromio, lo que pro-
voca un pinzamiento. A la inversa, la elevación del brazo
en supinación aleja al tubérculo mayor y al supraespinoso
del arco acromial, disminuyendo entonces, el fenómeno de
pinzamiento.
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
La movilidad gleno-humeral se produce por la acción
sinérgica de dos grupos musculares, el deltoides y el
manguito de los rotadores. El deltoides genera la palan-
ca del movimiento, elevando la cabeza del humero hacia
arriba, lo que ocasiona un pinzamiento de los tendones
rotadores en el espacio subacromial. El manguito rotador
deprime y estabiliza la cabeza humeral, comprimiéndola
hacia la glenoides, mejorando así la acción del deltoides.
Un manguito rotador eficaz permite, a través de su acción
estabilizadora y depresora de la cabeza humeral, mejorar
el funcionamiento biomecánico de la articulación gleno-
humeral, dando una mayor congruencia mecánica a la
misma y disminuyendo de forma secundaria, el posible
pinzamiento subacromial resultante.
El componente escapulo torácico de la elevación, se efec-
túa por la acción sinérgica de varios grupos musculares
que provocan un giro de la escapula hacia arriba. El prin-
cipal par de fuerzas que provocan este movimiento está
constituido por el trapecio y el serrato mayor. La rotación
escapular a través de los ligamentos coraco-claviculares
provocan una rotación de la clavícula a lo largo de su eje,
a modo de manivela, de unos 40°, permitido por las arti-
culaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular.
El espacio subacromial posibilita el deslizamiento del tu-
bérculo mayor y el manguito rotador bajo el arco acro-
mial, pero en la elevación se produce algún tipo de pin-
zamiento de las estructuras. La rotación escapular aleja al
acromion del manguito de los rotadores, disminuyendo
por lo tanto el pinzamiento subacromial, de lo que se de-
duce que un bloqueo o debilidad de los músculos peries-
capulares puede contribuir al desarrollo de un síndrome
subacromial.
Los movimientos de rotación son fundamentales para
poder efectuar actividades por debajo de la horizontal y
ejecutar de forma coordinada con la mano movimientos
para ubicarse en cualquier punto del espacio. La rotación
externa se produce gracias a la acción de los músculos
rotadores externos, infraespinoso, redondo menor y re-
dondo mayor. La rotación interna más potente, se efectúa
a través de los músculos subescapular, pectoral mayor y
dorsal ancho.
La combinación simultánea de los movimientos elementa-
les realizados alrededor de cada uno de los tres ejes, da lu-
gar al llamado movimiento de circunducción del hombro,
que se representa en el hombro por un cono, cuyo vértice
está ocupado por el centro de la articulación escapulo-
humeral y que es llamado cono de circunducción. Cuando
se realiza la circunducción, la articulación glenohumeral
transiciona de manera progresiva, por cada uno de los mo-
vimientos a una máxima amplitud de: flexión, extensión,
aducción, abducción, rotación interna y externa.
Fisiopatología
El tendón es un elemento fundamental dentro del apa-
rato locomotor. Su participación es clave durante las ac-
tividades deportivas, durante las cuales se ve sometido
a importantes fuerzas, lo que determina que sea una es-
tructura susceptible de lesionarse en el deporte. Aunque
durante mucho tiempo todas las lesiones tendinosas por
59
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
sobrecarga se englobaban dentro del término tendinitis,
en la última década la nomenclatura y la clasificación de las
lesiones tendinosas se han basado en los hallazgos histo-
patológicos. Atendiendo a esto, el concepto de tendinopa-
tía se ha establecido como aquel que engloba los cuadros
clínicos que afectan al tendón, y a las estructuras que lo
rodean, derivados de un mecanismo de sobrecarga. A con-
tinuación se describen los conceptos actuales en referencia
a la clasificación de las lesiones tendinosas.
• Lesión por traumatismo directo o indirecto. Globalmente
las lesiones del tendón se han dividido en agudas (rotu-
ras, laceraciones, contusiones) y crónicas (por sobrecar-
ga). Sin embargo, es más adecuado hablar de lesiones
por traumatismo directo, en las que una gente causal
externo conocido daña directamente el tendón, produ-
ciendo su rotura o laceración, y por traumatismo indirec-
to, en las que microtraumas de repetición van provocan-
do la lesión. Las tendinopatías se encuentran dentro de
este último tipo. Tendinopatía: Este concepto engloba a
las lesiones por sobrecarga del tendón y las estructuras
que lo rodean (paratendón yentesis). Describe un síndro-
me clínico en el que están presentes, en mayor o menor
medida, tres componentes: dolor, inflamación (difusa o
localizada) e impotencia funcional. Dentro de este grupo
de lesiones encontramos las tendinosis, tendinitis, para-
tendinitis y entesopatías.
• Tendinosis. Es la lesión más frecuente dentro de la pa-
tología de sobrecarga. Ha sustituido al término tendi-
nitis, ya que en estos cuadros no existen signos clínicos
ni histológicos de inflamación. Puede producirse como
consecuencia de la degeneración por la edad, por micro-
traumatismos de repetición o por problemas vasculares.
Histológicamente existen signos de degeneración que
afectan a todos los componentes del tendón pero que no
necesariamente tiene repercusión clínica, por tanto son
lesiones que en muchas ocasiones no producen sínto-
mas. Tendinitis. Este concepto ha sido, y todavía es usado
en muchas ocasiones, para definir un síndrome clínico
doloroso, sin que necesariamente existiera un proceso
inflamatorio subyacente, tal y como el sufijo –itis parece
indicar. En la actualidad, la mayor parte de las lesiones
catalogadas anteriormente como tendinitis se incluyen
en el grupo de las tendinosis. Por tanto, atendiendo a los
conceptos actuales, sólo deberíamos hablar de tendinitis
cuando existiera un verdadero proceso inflamatorio en el
espesor del tendón. Este hecho es poco frecuente en la
lesión por sobrecarga, y aparece casi exclusivamente en
el contexto de las enfermedades inflamatorias sistémicas
con afectación osteoarticular.
• Paratendinitis. Este término incluye las peritendinitis, las
tenosinovitis (cuando se afecta una única capa de la vaina
tendinosa) y las tenovaginitis (cuando afecta a la doble
capa de la vaina). Son cuadros clínicos donde aparece
una verdadera inflamación e hiperemia peritendinosa, y
que se corresponde histológicamente con un infiltrado
de células inflamatorias. Suele aparecer en tendones que
se deslizan sobre una superficie ósea y en ocasiones se
asocian con una tendinosis, haciendo que ésta última se
aparezca como sintomática.
60 Revista para profesionales de la salud
• Entesopatías. Se denomina entesis a la inserción de
un tendón, ligamento, cápsula o fascia en el hueso. La
respuesta de esta estructura a microagresiones de re-
petición (tracción-estiramiento) provoca cambios de-
generativos que finalmente pueden producir síntomas,
en este contexto es cuando hablamos de entesopatía.
Sin embargo, cuando aparece una entesitis, es decir,
cuando existe un verdadero proceso inflamatorio, suele
existir de fondo una enfermedad inflamatoria sistémica,
como ocurre en las espondiloartropatias.
La tendinopatía del supraespinoso es una lesión por mi-
crotraumatismos, sobreuso, así que determinados depor-
tes exponen la zona a un mayor riesgo de lesión, técnica
y preparación física juegan un papel muy importante en
su prevención.
La naturaleza de las lesiones tendinosas tiene una relación
directa con el tipo de fuerza que actúa sobre el tendón,
compresiva o tensíl, así como con la cantidad de fuerza
aplicada y el patrón de aplicación. Son básicamente fuer-
zas de compresión -accidentes anatómicos que provocan
un atrapamiento (impingement)-, fuerzas de rozamiento
o fricción- material o dispositivos externos que impactan
el tendón contra una superficie dura-, o estímulos de in-
tensidad leve aplicados de forma repetitiva- sobreuso.
El término “Síndrome de pinzamiento del hombro o sín-
drome subacromial” fue conocido como síndrome suba-
cromial por Codman en 1932 y divulgado por Neer (1972)
como una entidad clínica en la que existía una compresión
patológica y pinzamiento mecánico del tendón del man-
guito de los rotadores contra las estructuras anteriores
del arco coracoacromial, el tercio anterior del acromion,
el ligamento coracoacromial y la articulación acromiocla-
vicular. Además puede existir afectación del tendón largo
del bíceps y de la bolsa subacromial.
Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el
hombro en posición de flexión anterior y rotación interna.
Se provoca así un desgaste crónico de los tendones. Los
pacientes diagnosticados con tendinopatías suelen pre-
sentar este síndrome asociado, dolor de hombro, debili-
dad y posibles parestesias en la región superior del brazo.
Pinzamiento subacromial
Anatomía y biomecánica del espacio subacromial: El espa-
cio subacromial está definido por la cabeza humeral y el
tubérculo mayor por inferior, el borde anterior y la superfi-
cie inferior del tercio anterior del acromion, la articulación
acromioclavicular, el ligamento coracoacromial y el proce-
so coracoides (conformando el arco coracoacromial) por
superior. En este espacio se encuentra el tendón del mús-
culo supraespinoso, la bursasubacromial y la capsula de la
articulación glenohumeral, e inclusive, el tendón del mús-
culo infraespinoso y el tendón de la cabeza larga del bí-
ceps. Cada vez que se realiza una actividad de flexión de la
articulación glenohumeral en rotación interna o rotación
externa entre los 90º y los 140º, lleva a un acercamiento
mayor entre las estructuras blandas y el borde inferior del
acromion, pudiendo generar una compresión y provocar
dolor en ese rango. Algo similar ocurre si se realiza una
flexión glenohumeral de 90º y se lleva a rotación interna,

donde el acercamiento ocurre con el ligamento coracoacro-
mial y el acromion. El pinzamiento subacromial es la lesión
por compresión mecánica de los tejidos antes menciona-
dos, dada la reducción del espacio en el que estos se en-
cuentran, en especial durante actividades repetitivas que
demandan utilizar rangos de movimiento de hombro por
sobre los 90º o que estén sometidos a sobreuso, y que pue-
den llevar de inflamación a degeneración de éstos y su rotu-
ra completa, siendo los mismos rangos en que se provocará
dolor en la zona anterior o superior y lateral. Tomando en
cuenta que el espacio visible entre el húmero y el acromion
a través de radiografías varía entre 1,0 y 1,5 centímetros, los
que disminuyen aún más al considerar el total de tejidos
blandos interpuestos entre las estructuras óseas, llevan a
que si se presenta cualquier tipo de anormalidad en éstas
estructuras o en el movimiento al que se ven sometidas, se
pueda derivar en un pinzamiento. Se observó algo similar
en un estudio donde se comparó el espacio entre el húmero
y la coracoides, el que se veía significativamente reducido
en pacientes con pinzamiento contra esta estructura. De
ese modo, se considera en esta revisión de la tendinopatía
del supraespinoso patologías como la bursitis subacromial,
tendinitis, tendinosis, rotura parcial y total de los tendones
del manguito rotador y de la cabeza larga del bíceps, todas
íntimamente relacionadas anatómico y biomecánicamente.
DIAGNÓSTICO
Existen maniobras o signos específicos que permiten explo-
rar de forma selectiva e individualizada los distintos múscu-
los que forman el manguito de los rotadores. A pesar de las
muchas pruebas descritas en la literatura para explorar el
hombro, falta un consenso que señale las más específicas.
Los siguientes signos o maniobras provocan dolor en pa-
cientes con lesión del manguito rotador:
El signo de Neer aparece con un movimiento pasivo con el
brazo en abducción, flexión y rotación interna. La maniobra
de Yocum se efectúa con la mano del brazo afectado situa-
da en el hombro contralateral y se le pide al paciente que
levante el codo. Se puede realizar la maniobra aplicando re-
sistencia a la elevación del codo. Es la prueba más sensible
para atrapamiento subacromial. En la maniobra de Hawkins
se solicita al paciente que flexione el hombro y el codo a
90º. Mantiene esta posición y lleva pasivamente el brazo en
rotación interna. En la maniobra de abducción resistida se
le pide al paciente que realice una abducción y aplicamos
resistencia, impidiendo el movimiento. En la maniobra de
Jobe, el paciente se sitúa con el brazo en posición de ab-
ducción de 90º, flexión de 30º y rotación interna, con los
pulgares hacia abajo. En esta posición se le pide que haga
una elevación resistida del brazo. Si hay dolor pero el pa-
ciente resiste la fuerza, se diagnostica tendinosis del su-
praespinoso; cuando no resiste la fuerza se considera una
rotura. Signo del brazo caído, se le pide al paciente que
realice una abducción de 120º. El paciente debe mantener
la posición y luego descender lentamente. Si hay rotura
parcial al descender, habrá un punto en el que no podrá
resistir el peso y el brazo caerá. El músculo infraespinoso se
puede explorar con la maniobra de Patte, para ello se sitúa
el brazo en una posición de abducción de 90º y flexión de
30º, con el codo flexionado en 90º. Aplicamos resistencia
a un movimiento de rotación externa y elevación. Si el in-
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
fraespinoso está lesionado, dicha maniobra desencadena
dolor. En el signo del brazo caído o drop sign, el paciente
está sentado y dando la espalda al explorador, que suje-
ta el brazo afecto pegado al cuerpo y el hombro en rota-
ción externa completa, con el codo flexionado a 90º. El
paciente debe mantener esta posición al tiempo que el
examinador suelta la muñeca mientras sujeta el codo. El
signo es positivo si se produce una caída del antebrazo.
El músculo subescapular se explora con las siguientes
maniobras; rotación interna resistida, cuando existe do-
lor, el subescapular está lesionado. Prueba de Gerber o
lift off test, llevando el brazo por detrás de la espalda con
el codo flexionado en 90º, resistimos el movimiento de
rotación interna, separando la mano de la espalda. Prue-
ba de presión del abdomen o belly press test descrita
por Gerber, el paciente presiona su mano contra el ab-
domen. Si el subescapular está intacto, el paciente puede
mantener el codo anterior con respecto al tronco. En el
hombro con deficiencia del músculo subescapular el pa-
ciente extenderá el hombro para producir presión sobre
el abdomen, permitiendo que el codo se vaya hacia atrás
con respecto al tronco. Prueba de Napoleón, la mano se
coloca sobre el abdomen, la prueba se considera normal
o negativa si el paciente es capaz de empujar contra el
abdomen con la muñeca extendida. Se considera positi-
va si el paciente flexiona la muñeca a 90º para presionar
en el abdomen, utilizando para ello las fibras posteriores
del músculo deltoides. Prueba del abrazo del oso, el pa-
ciente coloca la palma de la mano del lado afecto sobre
el hombro contralateral con los dedos extendidos y el
codo colocado anterior. Mantiene esta posición mientras
que el explorador intenta separar la mano del paciente
del hombro, aplicando rotación externa con una fuerza
perpendicular al antebrazo. Esta prueba es la más fiable
para detectar una rotura del borde superior del subesca-
pular. Finalmente, el músculo redondo menor se puede
explorar con rotación externa resistida con el hombro
y el codo flexionados a 90º. Dado la amplia variedad de
pruebas existentes, se comprende que la evaluación de
la patología del manguito rotador no es determinante en
muchas ocasiones. Se pueden realizar muchas pruebas,
pero la contribución de cada una de ellas para establecer
un diagnóstico diferencial del dolor del hombro y la com-
binación de las pruebas y su secuencia no están claras;
además, la mayoría de las pruebas no son exactas. En par-
te es comprensible, ya que el manguito de los rotadores
se compone de cuatro tendones que forman una inser-
ción común en las tuberosidades del húmero. Esto sugie-
re que no hay ningún test selectivo que pueda detectar la
lesión de ninguno de los músculos individualmente. Por
otro lado, hay una falta de reproducibilidad, existiendo
aspectos subjetivos como la posición del paciente, la ex-
periencia del explorador y la personalidad del paciente.
En la práctica diaria no siempre es posible realizar todas
las pruebas descritas, y en ocasiones el hombro está tan
dolorido que no es posible manipularlo.
Parece ser que la prueba más adecuada para explorar el
tendón del músculo supraespinoso es el test de Jobe,
mientras que para el tendón del músculo infraespinoso
sería el test de Patte; para explorar el músculo subescapu-
lar indican el signo de Gerber y la presión del abdomen,
dependiendo del rango de movimiento.
61
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
El examen físico de las lesiones del manguito de los rotado-
res es, aún hoy, motivo de gran controversia entre los profe-
sionales dedicados al miembro superior. Para poder enten-
der las patologías que afectan al manguito rotador, primero
es necesario entender el mecanismo de lesión; los múscu-
los del manguito rotador están irrigados por seis arterias,
pero existe un área hipovascularizada que corresponde a la
zona del manguito, donde surge la mayor parte de las lesio-
nes. La posición del brazo y la contracción de los músculos
comprimen los vasos y, por lo tanto, parte del día la zona se
encuentra isquémica; ésta se denomina zona crítica. Al dor-
mir con el brazo sin descarga aumentan la circulación y el
dolor nocturno. Cuando existe dolor en el manguito de los
rotadores se altera la funcionalidad de la glenohumeral, se
inflama la bolsa serosa subacromiodeltoidea y entonces la
tendinitis acompaña a la bursitis. También la fricción puede
provocar el desgarro total o parcial de las fibras del man-
guito de los rotadores. Si la articulación no puede moverse
ni pasiva ni activamente como secuela de una periartritis o
tendinitis o combinación de bursitis, tendinitis y capsulitis,
es posible que se produzca un cuadro de hombro conge-
lado.
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO EN
LA TENDINOPATÍA DEL SUPRAESPINOSO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define en 1958 a
la fisioterapia como: “el arte y la ciencia del tratamiento por
medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje
y electricidad. Además la Fisioterapia incluye la ejecución
de pruebas eléctricas y manuales para determinar el valor
de la afectación y fuerza muscular, pruebas para determi-
nar las capacidades funcionales, la amplitud de movimiento
articular y medidas de la capacidad vital, así como ayudas
diagnósticas para el control de la evolución”. La Fisioterapia
es una disciplina que se encuentra incluida en la Ley de Or-
denación de Profesiones Sanitarias.
Por su parte, la Confederación Mundial por la Fisioterapia
(WCPT) en 1967 define a la Fisioterapia desde dos puntos
de vista:
• Desde el aspecto relacional o externo, como “uno de los
pilares básicos de la terapéutica, de los que dispone la
Medicina para curar, prevenir y readaptar a los pacientes;
estos pilares están constituidos por la Farmacología, la Ci-
rugía, la Psicoterapia y la Fisioterapia”
• Desde el aspecto sustancial o interno, como “Arte y Cien-
cia del Tratamiento Físico, es decir, el conjunto de técnicas
que mediante la aplicación de agentes físicos curan, pre-
vienen, recuperan y readaptan a los pacientes suscepti-
bles de recibir tratamiento físico” (OMS)
No todo manguito roto debe ser intervenido quirúrgica-
mente. En la mayoría de los casos se puede iniciar un tra-
tamiento conservador, salvo en las roturas causadas por un
traumatismo agudo con gran debilidad o de tamaño supe-
rior a 3 cm, en las que es preferible el tratamiento quirúrgi-
co precoz (Forriol, La rotura del manguito rotador: etiología,
exploración y tratamiento, 2012). En general el plantea-
miento es hacer tratamiento conservador y dejar el trata-
miento quirúrgico para roturas agudas en personas activas
62 Revista para profesionales de la salud
y para pacientes con fracaso del tratamiento conservador.
Entre las técnicas posibles para tratarlo sin necesidad de
intervención quirúrgica describiremos y analizaremos va-
rias de ellas como la estabilización muscular, los ejercicios
de la musculatura del hombro desde un punto de vista te-
rapéutico, el tratamiento miofascial, el trabajo propiocep-
tivo, la terapia manual, el kinesiotaping, la electroterapia,
la punción seca… Haremos un breve resumen de algunas
de ellas, mencionaremos un protocolo de tratamiento
conservador bastante aceptado por la comunidad de la
fisioterapia en el apartado de los resultados detallaremos
finalmente el análisis de diversos estudios para algunas
de dichas técnicas, las más estudiadas y evidenciadas.
La técnica de Estabilización escapular: La estabilidad
puede ser definida como “la activación muscular en el
momento, fuerza y resistencia adecuada, para el control
segmentario y del cuerpo en su totalidad manteniendo el
equilibrio durante las distintas actividades funcionales y
deportivas con el mínimo gasto energético”. La estabili-
dad puede ser entendida como la capacidad de un cuerpo
de mantener el equilibrio, es decir de evitar ser desequi-
librado. También se ha descrito a la estabilidad como la
propiedad de volver a un estado inicial previo a la pertur-
bación. (LephartScott & Pincivero, 1997)
En este sentido la estabilidad postural puede ser definida
como la habilidad de mantener el cuerpo en equilibrio,
manteniendo la proyección del centro de masas dentro
de los límites de la base de sustentación. (Shumway-Cook
& Woollacoot, 2001) Para lograr la estabilidad escapular
se necesita que todas estas variables estén indemnes.
Cualquier falla que ocurra en algunas de estas variables
nos va a provocar un desequilibrio, el cual impide el co-
rrecto funcionamiento de la cintura escapular y al mismo
tiempo nos va a llevar a que otros segmentos cercanos
se vean afectados por tratar de compensar y ayudar a la
zona lesionada. Estos desequilibrios terminan provocan-
do dolores, los cuales muchas veces son muy difíciles de
diagnosticar que provoca una patología crónica causan-
do limitación funcional en el paciente en los ámbitos de
la vida diaria, sociales, deportivos, recreacionales, labo-
rales.
Para lograr una estabilización escapular se trabajan bási-
camente tres sistemas: pasivo, activo y neural o Feedback
para lo cual se utilizan un conjunto de ejercicios como: ca-
dena cinética cerrada y ejercicios basados en oscilación,
propiocepción destinados a devolver la sincronicidad de
las fuerzas existentes de las articulaciones glenohumeral
y escapulotorácica, a fin de recuperar la funcionalidad
del complejo articular del hombro, integrado de un trata-
miento convencional.
Para comprender de mejor manera la estabilidad de la es-
cápula a continuación se redacta el funcionamiento nor-
mal de la misma.
Kapandji describió: el rol primario de la escápula en los
movimientos del hombro es la integridad de la articula-
ción glenohumeral, El posicionamiento que la escapula
genera de su ángulo supero externo, en donde se encuen-
tra la glenoides, presupone una ventaja en el movimiento
del humero, evitando restricciones óseas anticipadas, a su

Imagen tomada de Biomechanics of the shoulder. En Surgery of the Shoulder (3rd .ed.) Filadelphia: JB Lippincoott Co, 65-85.
vez permite un correcto funcionamiento ventajoso de los
músculos del manguito de los rotadores.
Otro rol importante de la escápula es asegurar el movimien-
to de esta sobre y a lo largo de la pared torácica. Esto per-
mite que la misma logre posiciones ventajosas en relación
al movimiento del humero. Esta movilidad que la escapula
presenta a través del tórax, permite también amortiguar
fuerzas generadas en el miembro superior, que de otra
manera colocarían en extrema tensión a estructural de la
articulación gleno-humeral como el complejo ligamentario
posterior, como ocurre en el lanzamiento anterior.
En relación con los otros roles, se encuentra un rol determi-
nante también en la función del hombro que es la elevación
del acromion en los movimientos de flexión anterior y ab-
ducción por sobre los 90º que evita un choque anticipado
del tendón del supraespinoso en dichos movimientos. Si
bien es cierto que la fatiga puede generar un efecto inver-
so, es decir la fatiga del manguito de los rotadores pueden
elevar la cabeza humeral, y por ende modificar el centro de
acción la articulación, generando también un mecanismos
de impingement, la fatiga de los rotadores de las escapula
(Trapecio inferior y serrato mayor) colaboran también con
este mecanismo de compresión subacromial, a expensas
de la disminución de la elevación del acromion (Kapandji,
1982).
Según Kibler (1998), las guías de rehabilitación de hombro
deben estar formuladas teniendo como base la fisiología
y biomecánica del hombro. Coincidiendo con lo expuesto
(Flurin & Laprelle, 2002), exponen que la rehabilitación del
hombro resulta en un tratamiento específico y eficaz que
requiere un buen conocimiento de la fisiología y de la fisio-
patología de esta articulación.
El dolor debe ser controlado siempre en las fases tempranas
de la rehabilitación, ya que nos permitirá un mayor abanico
de posibilidades de trabajo en la terapia.
Entre las medidas más mencionadas por diversos autores
se encuentran:
• El reposo relativo, es decir la reducción de la movilidad
mientras la inflamación cese, esto se refiere más a las acti-
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
vidades repetitivas, deportes de impacto que involucre
la articulación, pero se realizará una movilidad pasiva
de hombro para evitar rigidez articular.
• La Crioterapia, según Kibler (1998) y Flurin y Laprelle
(2002), es fundamental y de gran ayuda al principio de
la rehabilitación para controlar el dolor y la inflamación.
• El ultrasonido, es sugerido por ambos autores citados
anteriormente, como promotor de la proliferación fi-
broblástica, y por ende colaborador en la cicatrización
capsular.
En la primera fase de se podrán realizar ejercicios de ree-
ducación escapular, siempre que estos no causen dolor,
posteriormente se incrementaran ejercicios para estabi-
lizar, y fortalecer. (Fleming Jeffrey A, 2010) aportan que
la terapia con ejercicios reducen el dolor principalmente
en patologías por compresión, en especial del manguito
rotador.
Es importante evaluar puntos gatillo miofasciales, y tra-
tarlos de preferencia con punción seca, si no se libera la
tensión muscular sobre todo del elevador de la escápula
la sensación de fatiga irradiada al hombro o la debilidad
muscular se mantendrá.
En la medida que el progreso de la rehabilitación se con-
solide, conseguir los 90° de abducción, es un punto que
no se puede dejar pasar por alto para que el paciente
desempeñe sus actividades de la vida diaria. Además que
a este nivel se produce la activación del ligamento gle-
nohumeral inferior con mantenimiento de la estabilidad
articular (Kibler B. 1998).
El abordaje en la fase inicial será en plano escapular a fa-
vor de la gravedad de manera asistida, se pueden utilizar
alternativas como Facilitación Neuromuscular Propiocep-
tiva (FNP) de Kabat. No hay que olvidar la activación es-
capular en su rotación superior, evitando la compresión
subacromial.
(Kibler B., 1998), sugiere no pasar por alto algunas funciones
importantes de la escápula en los movimientos de hombro,
que servirán de guía en el desarrollo de programas para su
63
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
estabilización, por ejemplo la elevación del acromion en la
abducción del brazo, el posicionamiento de la glenoide en
los diferentes movimientos del hombro que mantienen la
centralidad de la cabeza humeral y por ende colaboran en la
estabilidad de la articulación glenohumeral, base de apoyo
de músculos de manguito rotador y deltoides.
La normalización de los niveles de fuerza de los músculos
que mueven la escápula como el serrato anterior, rom-
boides, trapecio, elevador de la escápula, así como los
inter-escapulares son fundamentales para que exista un
sincronismo en el acompañamiento de la escapula en los
movimientos del hombro.
Por otro lado, un déficit en la función normal de la escápu-
la puede acarrear una reducción del espacio subacromial,
es decir un déficit en la función de acompañamiento de la
escápula en los movimientos de abducción y flexión hori-
zontal que son los más requeridos en las actividades de la
vida diaria, laboral y deportiva, lo que puede ocasionar un
Impingement de hombro (Silva, Hartmann, C, & P., 2010).
La estabilización muscular es una técnica creada por el Dr.
Ben Kibler (Kentucky, Usa) quien es considerado una de los
máximos exponentes en relación con la biomecánica apli-
cada y las lesiones del hombro en jugadores de Tennis, em-
pezó los estudios de inestabilidad de hombro en el 2003.
La diskinesia escapular se define como una alteración de
la posición o de los movimientos normales de la escápula
durante los movimientos glenohumerales. Esta alteración
de la ubicación escapular puede tomar dos formas, ambas
nocivas: que la escápula no sea suficientemente estable,
como en el caso de parálisis del serrato anterior; o bien que,
al contrario, no sea suficientemente móvil.
El protocolo de tratamiento fisioterapéutico ambulatorio
está dividido en 3 fases esenciales, siendo la primera el tra-
tamiento del ritmo escápulohumeral, mejorando la sincro-
nicidad de las fuerzas existentes de las articulaciones gleno-
humeral y Escápulo-torácica, con el fin de lograr una pronta
estabilización escapular, además evitar actividades irritati-
vas, tales como trabajar, levantar peso, realizar actividades
por encima de la cabeza, también en esta fase se recupera
al máximo el arco de movilidad.
La segunda fase es el fortalecimiento de la cintura escapu-
lar, músculos tanto del hombro como de la escapula y la ter-
cera fase corresponderá al fortalecimiento y estabilización
muscular de la cintura pelviana. Las fases propuestas no son
excluyentes entre sí, es decir, pueden sobreponerse unas
con otras según las características y evolución del paciente.
Fase 1, recuperación del ritmo escapulohumeral
Durante esta fase el protocolo se enfatiza lograr la movi-
lidad escapular progresivamente fortalecer el manguito
rotador y los estabilizadores escapulares. Antes de que el
paciente entre a la fase 2, debe tener una significativa dis-
minución del dolor y de la inflamación y un adecuado con-
trol neuromuscular. Se realiza movilización pasiva según
tolerancia, con el objetivo de aumentar la movilidad arti-
cular. Se avanza hacia un programa de movilización activa
asistida utilizando una polea de pared, evitando compensa-
ciones durante la realización del ejercicio. Se realizan ejerci-
64 Revista para profesionales de la salud
cios de fortalecimiento isométrico para todos los múscu-
los del hombro y progresivamente se agregan ejercicios
isotónicos en ángulos cortos de movimientos, destinados
especialmente a mejorar la fuerza muscular de los rota-
dores externos. Como ya fue demostrado por Kibler, la
posición escapular y los déficit de fuerza han contribuido
a incrementar inestabilidad glenohumeral, para ello es
fundamental iniciar la técnicas de movilización escapular
y el fortalecimiento de los músculos correspondientes.
Los ejercicios se inician con 0 grados de abducción para
los rotadores externos e internos y progresivamente se
aumenta el ángulo de abducción. Se agregan técnicas
manuales para realizar ejercicios activos asistidos para los
músculos escapulares en la posición de decúbito ventral o
sentado. Otro aspecto a tener en cuenta es la reeducación
propioceptiva. La propiocepción, que es la variación espe-
cializada de la modalidad sensorial del tacto que incluye
la sensación del movimiento y posición articular, puede
ser evaluada a través de la reproducción del reposiciona-
miento pasivo, que se correlaciona con la sensación de la
posición articular y la reproducción del movimiento acti-
vo. En el siguiente gráfico se resume el paradigma de la
estabilidad funcional del hombro y sus correlaciones.
Fase 2, fortalecimiento cintura escapular
Los ejercicios de fortalecimiento, inicialmente, se realizan
a través de contracciones isométricas, submáximas y sin
dolor con el objetivo de evitar la excesiva atrofia muscular.
Con el objetivo de mejorar la contracción de los múscu-
los del manguito rotador y los niveles de propiocepción,
se realizan ejercicios de cadena cerrada. Los ejercicios de
cadena cerrada comienzan en el plano escapular, si es to-
lerado por el paciente, juntamente con las maniobras de
estabilización rítmica, se realizan con las manos en una ta-
bla o pelota sobre la pared en arcos de movimientos muy
cortos.
Fase 3, fortalecimiento y estabilización cintura pelviana
En ésta fase el paciente puede comenzar a entrenar la es-
tabilización y el fortalecimiento de los músculos de la cin-
tura pelviana. En los deportes relacionados a los miembros
superiores (tenis, vóley, básquet, etc.) es muy importante
considerar a la cintura pelviana, ya que el debilitamiento
de esa región transfiere carga a los miembros superiores
particularmente al hombro y al codo.
Todos los ejercicios de fortalecimiento deben comenzar
con 0 grados y progresivamente llegaran a los 45 grados
de abducción. El objetivo de estos ejercicios es mejorar la
propiocepción y el control neuromuscular.
El objetivo es mejorar la fuerza, la estabilidad dinámica y
el control neuromuscular en los máximos ángulos articu-
lares.
Para pasar a esta fase el paciente debe tener, movilidad
completa con mínimo dolor, fuerza muscular, cercana al
70% en relación al lado sano (escala de Kendall modifica-
da 4/5), resistencia y estabilidad dinámica.
Es muy importante evitar el stress sobre la cápsula articu-
lar lesionada.

Debe entrenarse la resistencia con baja carga y altas repeti-
ciones utilizando bandas o tubos elásticos, o técnicas de re-
sistencia manual. Desde el punto de vista propioceptivo, el
paciente debe ser capaz de reconocer el reposicionamiento
pasivo y la posición del miembro superior en el espacio.
El programa de fortalecimiento continúa con ejercicios iso-
tónicos progresivos aumentando la resistencia en posicio-
nes más funcionales, sobre todo para los rotadores internos
y externos. Se incorporan ejercicios para todos los múscu-
los periféricos al hombro, pero que tienen repercusión en el
movimiento coordinado. En las siguientes figuras se mues-
tran algunos de los ejercicios recomendados para esta fase
que deben realizarse en forma progresiva, sin llegar a la fa-
tiga, comenzando con cargas crecientes y adecuando la do-
sis según la tolerancia del paciente, este protocolo permite
mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia. Hay que tener
en cuenta que aquellos ejercicios que generan dolor o sen-
sación de aprehensión deben suspenderse y continuar con
otros del programa que produzcan menos síntomas.
Los ejercicios de estabilización rítmica y de cadena cerrada
promueven la co-contracción y mejoran la propiocepción.
En esta etapa se pueden incorporar ejercicios de estabilidad
dinámica en posiciones de cadena cerrada para mejorar la
co-contracción de los músculos involucrados
El fortalecimiento de los músculos escapulares mejora la
estabilidad proximal y por lo tanto le permite al paciente
mejorar la movilidad del miembro superior en tareas fun-
cionales. En estos pacientes los ejercicios de cadena cerra-
da deben ser realizados con precaución porque en general
tienen tendencia a utilizar músculos inapropiados. A medi-
da que el paciente mejora se pueden incluir ejercicios más
complejos Si la estabilidad de la cintura pelviana es pobre
transmite su carga máxima a los miembros superiores, por
lo tanto en los programas de rehabilitación debe incluirse
ejercicios de estabilidad y de fortalecimiento de la pelvis.
Todos los movimientos que realiza el miembro superior en
las actividades que realizamos, en la vida diaria, en el de-
porte, en lo laboral, forman parte del patrón motor que in-
cluye una coordinación con el resto de los componentes de
la cadena implicada.
Los ejercicios en cualquier fase que se encuentren desarro-
llándose es importante que se realice en armonía con las
cadenas musculares, para promover la funcionalidad de
hombro.
Según Kibler (1998), la utilización de este tipo de ejercicios
dentro del programa de rehabilitación logra fuerzas de
co-contracción a nivel escapulo torácico y glenohumeral,
estimula las vías propioceptivas, evita la traslación humeral,
y disminuye la actividad del deltoides, que tiende a migrar
la cabeza humeral si el manguito rotador está débil.
Kibler también manifiesta que la utilización de ejercicios de
cadena cerrada provee bases para la estabilización escapu-
lar y favorece el entrenamiento de los músculos del man-
guito rotador permitiendo luego un mayor beneficio de los
ejercicios de cadena abierta, en un contexto biomecánico
más seguro. Kibler (1998) propone que si sólo se rehabilita
un músculo del manguito rotador selectivamente es muy
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
probable el fracaso de la rehabilitación; es por eso que de-
ben ser rehabilitación en forma de unidad integral.
Tratamiento fascial. La flexibilidad depende de las propie-
dades de movilidad y extensibilidad de diferentes tejidos:
músculos, tendones, cápsula, ligamentos, piel, planos de
deslizamiento (Neiger, 1998).
Hay músculos que se pueden estirar de forma individual
como el trapecio superior, dorsal ancho, pectoral mayor,
pectoral menor, bíceps braquial, tríceps braquial, y otros
en los que se consigue mejor con ejercicios de estiramien-
tos globales.
Para estirar eficazmente los músculos y los tendones, ne-
cesariamente se les debe elongar al máximo, dirigiéndose
a la inversa de sus acciones fisiológicas.
La necesidad de realizar los estiramientos en la tendinitis
de manguito rotador se deba a que permite romper el cír-
culo vicioso: dolor-contractura muscular-inactividad-po-
sición de acortamiento muscular-rigidez-aumento del
dolor.
Propiocepción. Sinergia Neurológica: Contribución De Las
Unidades Contráctiles Y No Contráctiles. El concepto que
atribuye sinergia neurológica entre los ligamentos y los
músculos con el propósito común de mantener la estabi-
lidad y la coordinación conjunta fue descrito por primera
vez en 1900 por Payr. Los investigadores han demostrado
que existen mecanorreceptores en los ligamentos, que
son un reflejo desde los receptores a los músculos que
cruzan las articulaciones; y que son capaces de mejorar la
estabilidad del hombro o rigidez en ciertos segmentos de
la amplitud de movimiento. La contribución de la muscu-
latura también ha demostrado tener importancia clínica
en ausencia de estructuras ligamentosas. Varios concep-
tos adicionales demuestran el papel importante com-
partido de las estructuras estáticas y dinámicas de la ar-
ticulación glenohumeral en la prestación de una relación
óptima entre la cavidad glenoidea y la cabeza del húmero
con respecto al ritmo entre la articulación escapulotorá-
cica y los segmentos distales de la extremidad superior.
La articulación glenohumeral no está estabilizada por los
ligamentos articulares isométricos, la estabilidad posicio-
nal debe ser alcanzado por un mecanismo distinto de res-
tricciones capsulo ligamentosas (Di Giacomo, 2009).
La existencia de un arco reflejo de los mecanorecepto-
res dentro de la cápsula glenohumeral a los músculos
que cruzan la articulación confirma y amplía el concep-
to de sinergia entre las restricciones pasivas (ligamen-
tos) y activas (músculo) de la articulación glenohumeral
(Solomonow, 1996), en una investigación interesante en
el hombro felino mostró la existencia de un arco reflejo
ligamentoso-muscular en la articulación glenohumeral
confirmando la sinergia entre los ligamentos y los mús-
culos. (Gardner, 1948) Indicó que algunas ramas nerviosas
de la región capsular se remontan al sistema simpático.
Ellos están despedidos de control vasomotor como en la
región capsular, en oposición a la inervación de los recep-
tores en la cápsula, ya que las ramas nerviosas siempre
viajaban a lo largo de los vasos sanguíneos. Los mecanos
receptores parecen estar posicionados en los lugares
65
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
apropiados para detectar las cargas excesivas en los ex-
tremos de movimiento. Su actividad, por lo tanto, posible-
mente podría desencadenar un reflejo que podría prevenir
una subluxación o un episodio de dislocación. Además, este
arco reflejo también existe desde la cápsula a los músculos
que cruzan el hombro.
Este arco reflejo podría estar mediado de forma indepen-
diente por cada una de las tres ramas del nervio axilar que
termina en la cápsula. La existencia del arco reflejo direc-
to desde la cápsula a la musculatura confirma y extiende
el concepto de que la estabilidad de la articulación no es
una función exclusiva o separada de los ligamentos y mús-
culos, pero es una relación sinérgica entre los ligamentos y
los músculos asociados (Di Giacomo, 2009).
Se ha documentado que la cápsula inferior se somete a
tensión durante el movimiento glenohumeral que requie-
ren elevación por encima de la cabeza y rotación externa o
interna, como la que se observa durante el saque de tenis y
golpes de fondo. Bajo tales circunstancias, el gran número
de mecanoreceptores puede crear una respuesta de retro-
alimentación relativamente sensible a esta cepa del tejido
capsular a través del arco reflejo y, por lo tanto, preservar
la estabilidad de la articulación. Los músculos del bíceps,
infra espinoso, supraespinoso no son siempre los músculos
motores para una determinada actividad, sin embargo, se
conoce bien que un leve o moderado aumento en su fuer-
za contráctil mejora significativamente la estabilidad de la
articulación. Sus relaciones dinámicas sometidas a estrés en
los ligamentos glenohumeral mediante el arco reflejo pro-
ducen un importante mecanismo adicional que protege la
articulación glenohumeral del daño. La confirmación de la
presencia de mecanoreceptores dentro de la cápsula indica
la existencia de tejido capaz de generar impulsos de tales
reflejos. La presencia de este importante reflejo puede con-
ducir a la modificación de las reparaciones quirúrgicas de la
cápsula, en concreto, la preservación de la mayor cantidad
posible de las estructuras neurológicas. Esto puede formar
Técnica manipulativa de la columna dorsal, ampliamente utilizada en el tratamiento del hombro.
66 Revista para profesionales de la salud
la base para nuevas modalidades terapéuticas posqui-
rúrgicas utilizados en el tratamiento de la disfunción del
hombro. (Di Giacomo, 2009). El papel de la propiocepción
es permitir que trabajen los mecanismos de retroalimen-
tación , que a su vez permite una contracción sinérgica de
grupos musculares, esto puede ser vital tanto para el fun-
cionamiento normal de los grupos musculares de la arti-
culación del hombro y en la protección del hombro contra
la inestabilidad potencial y la enfermedad degenerativa.
Terapia manuales
La Fisioterapia Manual/Manipulativa Ortopédica (OMT, del
inglés Orthopedic Manual/ Manipulative Theraphy de Fre-
ddy Kaltenborn y Olaf Evjenth es una especialidad de la
fisioterapia, es una parte importante de la medicina or-
topédica. Una buena parte de la OMT se dedica a la eva-
luación y al tratamiento de las alteraciones articulares y
de los tejidos blandos relacionados y uno de los principa-
les métodos de tratamiento es la movilización. Cuando la
evaluación revela disfunción articular, especialmente una
limitación en el rango de movimiento (hipomovilidad). La
OMT proporciona un tratamiento integral y conservador
del dolor y otros síntomas de disfunción neuro-múscu-
lo-articular, tanto en la columna vertebral como en las ex-
tremidades (Kaltenborn, 2004).
En el congreso de la IFOMT de 2004, celebrado en la
ciudad del Cabo, los miembros d la IFOMT votaron la si-
guiente definición de Terapia Manual Ortopédica (OMT):
La Terapia Manual/Manipulativa Ortopédica es un área
especializada de la fisioterapia para el tratamiento de las
alteraciones neuro-músculo-esqueléticas, basada en el
razonamiento clínico, y que usa métodos de tratamiento
muy específicos incluyendo técnicas manuales y ejercicios
terapéuticos. La Terapia Manual/Manipulativa Ortopédica
también comprende y se rige por la evidencia científica
y clínica disponible, y por el concepto biopsicosocial de
cada paciente de forma individual (Tricas Moreno, 2004).

La aplicación de la OMT parte de una hipótesis o diagnós-
tico inicial y se verifica con el resultado del tratamiento es-
pecífico para la estructura afectada que el fisioterapeuta
adoptó.
La aplicación de la OMT va precedida de un amplio examen
del sistema neuro-músculo-articular. Este examen sirve
para definir, en términos físicos, la disfunción existente en
los sistemas articulares, musculares y nerviosos. De igual
forma, el examen pretende distinguir aquellas condiciones
que contraindican el tratamiento mediante OMT o aquellas
en las que ciertas anomalías anatómicas o procesos patoló-
gicos limitan o dirigen el empleo de técnicas de OMT.
El principal objetivo de la OMT, según su definición y la
IFOMT (Federación Internacional de Terapia Manual/Mani-
pulativa Ortopédica) en sus Estándares Educacionales de
1992, es devolver la función máxima e indolora al sistema
neuro-músculo-articular en su equilibrio postural.
Fisioterapia manual: extremidades describe la biomecánica
básica y las técnicas de movilización de las extremidades,
superiores e inferiores, incluyendo además con indicaciones
claras la progresión desde las técnicas básicas a las avan-
zadas, los grados de movimiento traslatorio, interpretados
y basados en una valoración manual de la calidad de mo-
vimiento. Se insiste en la habilidad de palpar e interpretar
los grados de movimiento como paso indispensable para
alcanzar la maestría. Se describen también las indicaciones
para reducir el dolor y la inflamación y para relajar los mús-
culos con movilizaciones suaves de grados I y II. Las técnicas
de grado III utilizan instrumental adicional, como cinchas o
cuñas, ergonomía del fisioterapeuta, todo ello dirigido a
mejorar el brazo de palanca y hacerlo más efectivo e inocuo
para el paciente y el fisioterapeuta, como expresión de una
metodología avanzada.
RESULTADOS ANÁLISIS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
FISIOTERAPÉUTICO PARA LA TENDINOPATÍA DEL
SUPRAESPINOSO
En un principio, atendiendo a la necesidad de establecer y
asentar la causa para un correcto tratamiento de la lesión,
analizamos el estudio de David Factor y Barry Dale que
exploraron los mecanismos etiológicos tanto intrínsecos
como extrínsecos que intervienen en la lesión del manguito
rotador (hombro congelado, tendinopatía, bursitis, inpim-
gement...), revisaron 43 artículos entre el año 2005 y 2012.
Deducen que es básico para el tratamiento de fisioterapia
conocer las causas intrínsecas y extrínsecas de cada caso, in-
cluso para el postoperatorio en caso de intervención quirúr-
gica. Su investigación apoya la teoría de trabajar a través de
técnicas que fortalezcan todos los músculos estabilizadores
de la articulación escapulo-humeral, a través por ejemplo,
de la reeducación postural y/o programas de ejercicios te-
rapéuticos. Engloban como mecanismos etiológicos intrín-
secos a la edad, alteraciones biológicas, la vascularización y
la sobrecarga del propio tendón, y todas ellas contribuyen
al cambio en la morfología de las fibras de colágeno. Como
mecanismos extrínsecos consideran a los mecanismos de
choque, la compresión del hombro la consideran la princi-
pal causa extrínseca de lesión en las tendinopatías del hom-
bro, y lo que llaman el choque interno de la articulación tan
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
común entre los atletas, y sin embargo no encuentran
evidencia suficiente para determinar la disquinesia esca-
pular como otra causa extrínseca más, sin embargo sí le
dan importancia al ascenso de la cabeza numeral y dismi-
nución del movimiento de abducción cuando hay menor
fuerza del manguito rotador. Concluyen que los mecanis-
mos intrínsecos son mucho más importantes a la hora de
desarrollarse la lesión.
Una vez conocida la posible causa de la lesión, dentro
ya del tratamiento, disponemos de un gran abanico de
técnicas que nos permiten influir directamente sobre el
tendón para devolverle las características mecánicas tisu-
lares previas, sobre los músculos que movilizan y estabili-
zan la articulación del hombro, dentro de ellos podemos
resaltar la punción seca, la fibrólisis diacutánea, terapia
manual, ejercicios propioceptivos, excéntricos, estira-
mientos musculares, kinesiotaping, la electroterapia y la
terapia manual, que combinadas de la manera correcta,
son una poderosa herramienta terapéutica del fisiotera-
peuta. Dentro de la terapia manual, se engloban a su vez
distintas técnicas como el masaje, la manipulación articu-
lar, movilización dirigida o el recentraje glenohumeral.
Empezamos dentro de esta revisión analizando la más
demostrada, los ejercicios terapéuticos: Los ejercicios su-
pervisados y prescritos procuran mejorar la amplitud de
movimiento y la función de la musculatura a través de la
restauración de la movilidad y la estabilidad del hombro a
través del aprendizaje para realizar ejercicios excéntricos,
concéntricos, propioceptivos… Los excéntricos han sido
ampliamente analizados y utilizados, como en el caso de
Christiana Blume et al que realizaron un ensayo clínico,
aleatorizado, que tenía como objetivo el comparar la efi-
cacia de una intervención de ejercicios excéntricos de re-
sistencia progresiva contra una intervención de ejercicio
concéntrico en pacientes con síndrome de impingement
subacromial. Utilizó 38 pacientes divididos en 2 grupos de
forma aleatoria. Ambos grupos completaron un progra-
ma de ejercicios, en función del grupo, 2 veces a la sema-
na durante 8 semanas, el resto de la semana ejecutaban
ejercicios en casa de estiramientos y movimientos activos.
Los resultados demostraron que todos los participantes
tuvieron mejoras significativas. El ejercicio excéntrico
es igual de eficaz que el ejercicio concéntrico. Para este
mismo tipo de ejercicio, y también con resultados positi-
vos, Hanna Björnsson Hallgren et al realizaron un estudio
que examinaba si los resultados positivos a corto plazo,
de un programa de ejercicios excéntricos de 3 meses de
un estudio anterior, se mantuvieron después de 1 año y
si la puntuación de referencia de Constant-Murley (C-M),
el estado del manguito de los rotadores y los resultados
radiológicos influyeron en la decisión acerca de la cirugía.
Un total de 97 pacientes de la lista de espera para ciru-
gía artroscópica, fueron divididos en 2 grupos, un grupo
control el cual realizaba movimientos activos para cuello
y hombro sin carga ni progresión, y un grupo de interven-
ción destinado a ejecutar ejercicios excéntricos para el
manguito de los rotadores y una combinación de ejerci-
cios concéntricos y excéntricos para los estabilizadores de
escápula con progresión de la carga. Los resultados refle-
jan que todos los pacientes mejoraron significativamente
en la puntuación de ConstantMurley tras el seguimiento
67
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
de 1 año. Además, significativamente más pacientes en el
grupo de control (63%) decidieron operarse frente a un 24%
del grupo de ejercicio específico.
Otro estudio acerca de los ejercicios terapéuticos en el
tratamiento de la tendinopatía del supraespinoso ha sido
el de Marcus Bateman et al que efectuaron un estudio de
viabilidad controlada aleatorizada, con el fin de diseñar un
método factible para comparar la efectividad de ejercicios
también concéntricos y excéntricos en tendinopatías del
manguito de los rotadores. Un total de 11 pacientes con
tendinopatía del manguito rotador fueron asignados al azar
en 3 grupos, para realizar ejercicios excéntricos, ejercicios
concéntricos o no realizar. A cada participante se le pide va-
rias series de ejercicios durante 8 semanas de tratamiento.
El ejercicio fue destinado al supraespinoso, y descrito esta
vez explícitamente, la posición “full can” (brazo 30º de ab-
ducción desde el plano coronal con el pulgar hacia arriba),
y la utilización de una banda elástica como resistencia. Los
resultados tampoco en este caso establecen diferencias
destacables entre los grupos de tratamiento.
Siguiendo con la misma técnica, Salvador Israel Macías-Her-
nández y Luis Enrique Pérez-Ramírez analizaron cuatro
estudios sobre el fortalecimiento con trabajo excéntrico
aplicado en las lesiones de los músculos del manguito de
los rotadores. Muestran varios ejercicios para deltoides, su-
praespinoso y rotadores, y realizan una búsqueda en la que
encuentran cuatro estudios que incluyen el tratamiento de
lesiones de manguito rotador con dichos ejercicios de tipo
excéntrico. Concluyen que dichos estudios dan buen resul-
tado con estos ejercicios; sin embargo, solo en uno de los
ensayos se aprecia mejoría en la fuerza, no en el dolor o su
funcionalidad. Es importante señalar que dichos estudios
contaron con pacientes diagnosticados de lesión del man-
guito rotador, relacionados con la disfunción de impim-
gement subacromial, así que resultaría necesario incluir a
sujetos sin pinzamiento y valorar así, si este grupo también
podría mejorar con el tratamiento.
Ya no centrados en el tipo excéntrico/concéntrico, sino más
bien atendiendo a la cadena cinética abierta o cerrada y las
cargas, Stuart R. Heron.et al 18 buscaron evaluar la eficacia
de tres programas de ejercicios diferentes en el tratamien-
to de la tendinopatías del manguito rotador / síndrome de
impimgement del hombro. Para ello, realizaron un ensayo
clínico aleatorizado de grupo paralelo con un total de 120
pacientes distribuidos en 3 grupos por igual de tratamien-
to; ejercicios en cadena cinética cerrada, ejercicios con ca-
dena cinética abierta resistida y con ejercicios de rango de
movimiento de carga mínima. Consistía en realizar 3 series
de 10 repeticiones, 2 veces al día con dolor soportable y
con progresión en la resistencia ejercida. Todos los partici-
pantes efectuaban ejercicios de estiramientos de la cápsula
anterior y posterior 2 veces al día. Los resultados muestran
que estos tres programas disminuyeron significativamente
el dolor, pero no se apreciaron grandes diferencias entre
dichos grupos, pues todos los ejercicios parecen ser efec-
tivos. Otro tipo de ejercicios, los propioceptivos, ha sido
confirmada su eficacia por Dilek, pues obtuvieron resulta-
dos positivos en las variables de dolor, funcionalidad, fuerza
muscular y amplitud articular, demostrando evidencia só-
lida sobre los programas de ejercicios. Además, todos los
68 Revista para profesionales de la salud
programas incluyeron distintos ejercicios de movilización
activa resistida mediante banda elástica, pesa, ejercicios
pendulares, estiramientos autopasivos y fortalecimiento
del manguito rotador y la musculatura peri-escapular, con
el objetivo de recuperar la funcionalidad músculo-articu-
lar local y peri-articular, y de esta forma reducir la sintoma-
tología. Estudiaron la eficacia dichos ejercicios y conclu-
yen sugiriendo que muestran ligera evidencia en cuanto a
la cinestesia y reposicionamiento tanto activo como pasi-
vo, pero no existe efecto positivo adicional frente al dolor,
rango articular, fuerza y funcionalidad.
En el otro extremo del abanico de técnicas fisioterapéu-
ticas, una de las más tradicionales, los ejercicios pendula-
res, entre otros autores, Suarez-Sanabria y Osorio-Patiño
realizan una revisión con la que pretenden describir la
biomecánica del hombro, base fundamental de los ejerci-
cios descritos por Codman y sus efectos fisiológicos. Estos
ejercicios son ya muy conocidos dentro del campo de la
cinesiterapia, han demostrado tener una base biomecá-
nica y unos efectos fisiológicos sistémicos que deben ser
conocidos y estudiados.
Otra técnica ampliamente conocida en el campo de la
rehabilitación y con eficacia suficientemente probada, la
terapia manual, tan conocida, global y utilizada ha sido
sometida a estudio en diversas ocasiones. Ofrece gran
variedad de posibilidades pudiendo adaptarse personal-
mente a cada paciente, adecuando el tratamiento a sus
necesidades y mediante distintas herramientas como el
masaje, la osteopatía, las movilizaciones articulares, tera-
pias como el concepto Mulligan, la fibrolisis diacutánea…
Thiloo et al, por ejemplo, estudiaron el efecto del trata-
miento del hombro con pinzamiento subacromial de más
de cuatro semanas de duración, con terapia manual, y lo
compararon con pacientes que teniendo la misma lesión
realizaron ejercicios. Los pacientes del grupo de interven-
ción se trataron con ejercicios individualmente adaptados
y basados en exámenes fisioterapia. Los controles fueron
tratados individualmente, ejercicios adaptados solamen-
te. Ambos grupos tuvieron 10 sesiones de tratamiento
durante un período de 5 semanas y posteriormente conti-
nuaron sus ejercicios en casa por otras 7 semanas. La fisio-
terapia manual individualizada mejoró la intensidad del
dolor, para el resto de mejorías fueron similares en ambos
casos. Los resultados de este estudio, mostraron que los
ejercicios individualmente adaptados son efectivos para
tratar pacientes con el síndrome de pinzamiento, y que
la fisioterapia manual tenía solo un efecto adicional en
disminuir la intensidad del dolor después de 5 semanas.
Beaudreuil, estudió el efecto del centraje humeral dinámi-
co con un nivel de evidencia de 1+. Se analizó el rango de
movimiento (goniómetro) y el dolor (no indicado) en los
movimientos activos de flexión y abducción, con segui-
miento hasta los 3 meses. El autor muestra dicho centraje
como una terapia con eficacia en el descenso del dolor
en los movimientos citados tras 3 meses de seguimiento.
Otra técnica dentro de la terapia manual, ya más difundi-
da y bien utilizada por su fácil aplicación, ha sido mate-
ria de análisis para Delgado-Gil quien realizó un estudio
para evaluar la eficacia del concepto Mulligan, (el cual se
basa en un modelo teórico de fallo posicional articular; El

Tratamiento manual en la zona de la columna dorsal.
fisioterapeuta busca la posición articular del paciente en la
que el dolor desaparece y, una vez encontrada, el paciente
realiza el movimiento que provocaba el dolor durante un
número de veces.
Es una técnica desarrollada por Brian Mulligan, fisioterapeu-
ta neozelandés, desde los años 1970, adoptó las técnicas de
Aparatos de electroterapia, láser, equipo de terapia combinada e infrarrojo (de izquierda a derecha).
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
movilización que ya existían y les dotó de un nuevo enfo-
que: introdujo movimiento activo por parte del pacien-
te mientras el fisioterapeuta realiza la técnica. No es una
técnica única y exclusiva, sino complementaria a otras
técnicas y terapias manuales, empleadas en las alteracio-
nes del aparato neuro-musculoesquelético en general),
en dicho estudio participaron 42 individuos. A pesar de
la escasez de pacientes dentro de su análisis, concluye ci-
tando que el concepto, tras 4 sesiones, contribuye a me-
jorar los niveles de dolor e incrementar el rango activo de
movimiento, y es posible que dicha técnica sea aún más
eficaz en combinación con otras. Para la fibrolisis, Martín
Eusebio Barra López et al, con una muestra de 40 partici-
pantes, proporcionó evidencia moderada de que es efec-
tiva para incrementar la amplitud articular de extensión y
rotación externa.
Técnicas de electroterapia
Se define como el estudio de las aplicaciones terapéuticas
de la electricidad, tratamiento de lesiones o enfermeda-
des sintomáticas por el efecto de diversos tipos de corrien-
te, se basa en el comportamiento del organismo ante las
aplicaciones de las técnicas que comportan la aplicación
de energía eléctrica, energía magnética, electromagnéti-
ca combinada, luz, e incluso ultrasonidos, aunque estos
no están formados por energía electromagnética. El desa-
rrollo científico-técnico, el desarrollo de nuevas tecnolo-
gías, el desarrollo de microprocesadores, están marcando
un salto evolutivo en las posibilidades terapéuticas, que
sin dudas seguirán teniendo un impacto positivo en la
recuperación de los pacientes y en la disminución de los
gastos sanitarios. En la era moderna se pone de manifies-
to la integración entre todas las áreas del conocimiento
científico (física, química, fisiología y patología) dando
como resultado la posibilidad de tratamientos cada vez
69
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto
más específicos y más personalizados. Existen muchos tipos
de clasificaciones de electroterapia, según su forma (cons-
tantes y variables), según su polaridad (alternante o bifási-
ca, constante o unidireccional), etc. Hablaremos de las más
estudiadas, el US y el TENS, y aquí encontramos por primera
vez dentro de nuestra revisión, un resultado negativo, Pi-
nar y colaboradores demostraron que el US solo no genera
mejorías significativas en los pacientes con problemas de
hombro. Realizaron un estudio prospectivo, doble ciego, de
manera aleatoria, controlado con placebo, para poder eva-
luar los efectos del ultrasonido continuo terapéutico (US)
en pacientes con enfermedad del manguito rotador. Veinti-
dós pacientes fueron tratados con un programa de fisiote-
rapia estándar que consiste en un paquete caliente, TENS,
ejercicios y ultrasonidos supervisados por el mismo fisiote-
rapeuta. Los pacientes fueron asignados de manera aleato-
ria a un grupo que recibió ultrasonidos y a uno que recibió
una simulación de los mismos. Concluyeron que en pacien-
tes con lesión del manguito rotador, las intervenciones de
fisioterapia tratan eficazmente el dolor, mejoran el estado
clínico, y aumentan la fuerza muscular del hombro, con me-
jora funcional que se observa inmediatamente después del
tratamiento. Sin embargo, al final de la intervención, los US
no habían proporcionado ninguna eficacia adicional al régi-
men de tratamiento de fisioterapia de los pacientes.
En los últimos años como ya hemos mencionado, se han
introducido nuevas técnicas, el Kinesiotaping o la punción
seca son algunas de ellas, y ya se utilizan como una herra-
mienta más en los tratamientos de fisioterapia: El kinesiota-
ping consiste en la aplicación de cintas adhesivas elásticas
especiales, está hecha de algodón, y es 100% antialérgico,
diseñada al máximo parecido con la piel, y que a diferencia
de las cintas o vendajes comunes cuenta con un papel pro-
tector en el lado del pegamento, que nos ayuda a tener un
mejor manejo al momento de la aplicación.
Vendas de kinesiotape.
70 Revista para profesionales de la salud
Su característica principal es su elasticidad y su capacidad
de retracción sin deformarse. Sobre la zona afectada con
el objetivo de no limitar el movimiento y eliminar dolo-res
o problemas musculares. Busca, como objetivo principal,
la sujección de músculos (estabilidad muscular y articu-
lar), reducción de inflamación y mejora de la circulación,
aliviar el dolor y corregir problemas articulares. Al colocar-
lo bajo cierta tensión genera un pequeño levantamiento
de la piel y crea un espacio entre la misma y el musculo,
actúa en las capas de la piel, a través de la propiocepción
que produce mediante el uso de las tensiones en la cinta,
cuando se coloca la cinta en la piel produce un mecanis-
mo de re-tracción, es decir recordando que la característi-
ca más importante es la elasticidad y su capacidad de que
a pesar de ser estirada en un 90 a 100 % vuelve a su estado
y tamaño de inicio, se entiende que al colocarlo en la piel
con una tensión del 60% por ejemplo, por lógica regresara
a su tamaño normal, pero la gran diferencia es que lo hará
con toda la piel, creando entonces un levantamiento de
la epidermis, este espacio ayuda a que todas las toxinas
y los mediadores inflamatorios producidos por la lesión
que se encuentran ahí atrapados, circulen y se drenen de
mejor manera.
La punción seca sin embargo, es una técnica semi-invasiva
porque las agujas penetran la piel en busca del punto ga-
tillo –causante del dolor miofascial– para presionarlo, des-
activarlo y acabar con el dolor. Para encontrarlo, la estimu-
lación –comprensión, contracción, estiramiento, etc.– del
músculo es vital, ya que si se produce dolor esto sugiere
que existe un punto gatillo. Para entender exactamente
para qué sirve la punción seca, explicar el síndrome del
dolor miofascial y, para ello, hay que definir sus causas; los
puntos gatillo. Los puntos gatillo son zonas del músculo
débiles y con una gran sensibilidad a la palpación. Se pro-
ducen cuando las sarcómeras quedan permanentemente
en contracción por la liberación continua de la acetilco-
lina, que impide la relajación de las fibras y disminuye el
flujo de sangre. Los puntos gatillo pueden producirse por
causas diversas, movimientos repetitivos, corrientes frías
que afectan directamente al músculo, mantener el mús-
culo en posición acortada durante bastante tiempo, gol-
pes, inyecciones, etc. Hay muchos tipos de puntos gatillo:
• Activos: Siempre dolorosos, responden a la presión con
espasmos locales. No permiten el estiramiento comple-
to del músculo y lo debilita, extiende el dolor a zonas
alejadas de la palpación.
• Latentes: Sólo duele al palparse.
• Centrales: Localizados cerca del centro de la fibra mus-
cular.
• Clave: Es el responsable de la activación de uno o más
puntos gatillo (puntos satélite), al desactivarlo, también
se desactivan los satélite.
• Satélite: Activado por el punto gatillo clave.
• Primario: Se activa por un movimiento repetitivo o so-
brecarga aguda o crónica, no media otro músculo en la
activación.

Aplicación de aguja sin guía durante un tratamiento de punción seca.
En cuanto a la metodología, existen dos técnicas de pun-
ción:
• Punción superficial: Se introduce la aguja a una profundi-
dad máxima de 1cm en el tejido celular subcutáneo, sin
llegar a penetrar en el músculo. Tras la punción, se realiza
tratamiento conservador sobre el punto gatillo, que eleva
el umbral del dolor y facilita el tratamiento.
• Punción profunda: Las agujas se introducen hasta alcan-
zar el punto gatillo, por lo que el tamaño de la aguja va
en función a la profundidad del músculo dónde este se
encuentre, y posteriormente se estimula (introduciendo y
sacándola o haciéndola girar). Posteriormente se emplea
otro tratamiento superficial.
Atendiendo a los estudios realizados, dentro del kinesiota-
ping, Sinaj et al estudiaron su efectividad, con un número
de participantes de 60 analizó la eficacia del mismo tras 12
sesiones (3 por semana) antes y después del tratamiento. El
autor concluye que el kinesiotape es eficaz en el tratamien-
to de esta patología, y su combinación con fisioterapia y
programas de ejercicios y fuerza aportarían mayores resul-
tados. Los estudios proporcionan evidencia moderada de
que el kinesiotape es efectivo para reducir dolor y mejorar
la funcionalidad, sobre todo con un efecto inmediato, y su
combinación con otras modalidades fisioterápicas propor-
cionarían mayor eficacia.
Finalmente, y cambiando de nuevo de técnica, EsteeSaylor –
Pavkovich et al, analizaron un total de 8 casos retrospectivos
con el propósito de investigar si la punción seca, colocada
en varios lugares anatómicos basados en puntos gatillo, jun-
to con ejercicios de fortalecimiento sirven como una estrate-
gia de tratamiento para la disminución del dolor y aumentar
la funcionalidad en pacientes con tendinopatía crónica del
manguito rotador. La intervención llevada a cabo consistía
en la aplicación de punción seca con ejercicios de fortaleci-
miento, 1 o 2 sesiones por semana durante un máximo de
ocho, y no más de dieciséis sesiones totales. Los resultados
muestran mejoras clínicamente significativas en el dolor y la
discapacidad del hombro con el protocolo de intervención.
Tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía del supraespinoso NPunto
Los pacientes respondieron positivamente a la interven-
ción e informaron que aumentó su calidad de vida.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pretendemos con esta revisión, esclarecer la evidencia
científica publicada respecto a la tendinopatía del supra-
espinoso tratada mediante tratamiento de fisioterapia, ya
que es una lesión que presenta una alta prevalencia en el
deporte, y que de manera general se suele tratar median-
te tratamiento farmacológico y terapias más invasivas con
mayor porcentaje de recaídas y efectos secundarios.
Se realiza pues un análisis de catorce artículos que se ajus-
tan a los criterios de inclusión.
Criterios de selección de artículos
El primer filtro al que se sometieron los resultados obteni-
dos fueron los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
Para delimitar la búsqueda bibliográfica, se decidió incluir
artículos cuyo idioma fuese inglés o español, que hubie-
sen sido publicados durante los últimos 5 años (2013-
2018), puesto que se buscan evidencias actualizadas so-
bre dicha patología, estudios en seres humanos.
Criterios de exclusión
Se decidió excluir de la revisión aquellos artículos que tra-
tasen acerca de sujetos intervenidos quirúrgicamente de
dicha patología.
DISCUSIÓN
El objetivo de esta revisión era determinar la efectividad
de los tratamientos Fisioterapéuticos en la tendinopatía
del supraespinoso.
71
 Vol. IV. Número 42. Septiembre 2021 NPunto

Analizando los resultados obtenidos en cada uno de los es- BIBLIOGRAFÍA

tudios, se observa que sí son efectivos dichos tratamientos.
 
Los artículos seleccionados en este estudio nos reflejan, en
su mayoría, una mejoría de los síntomas, la fuerza muscular
y la movilidad del hombro con afectación del tendón su-
praespinoso, tendinopatía con distintas etiologías, el trata-
miento conservador de fisioterapia resulta efectivo en estos
 
casos. Los ejercicios terapéuticos, el Kinesiotape, los ejerci-
cios de Codman, ejercicios excéntricos, la terapia manual,
ultrasonidos, iontoforesis, ejercicios propioceptivos, con-
cepto Mulligan y punción seca.
En varios de los artículos revisados detallan el incremento  
de la efectividad de la técnica si es aplicada en su conjunto
con otras de la misma especialidad de fisioterapia. Asimis-
mo muchos de dichos artículos también describen la difi-  
cultad de estudio y posibles conclusiones con la escasa in-
vestigación que existe dentro del campo de la fisioterapia.
Son pocos los estudios que se realizan, pocas investigacio-
nes fiables, pues los grupos de pacientes sometidos al es-
 
tudio son limitados en número de integrantes, lo que hace
complicado extrapolar definitivamente una conclusión, y
menos de una técnica, pues, aún es más difícil encontrar
estudios actuales que haya analizado una sola herramienta
de todas las disponibles en el campo de la rehabilitación.  
El tratamiento conservador, es evidente que es efectivo
en este tipo de patologías pero se debe profundizar en el
posible protocolo de abordaje, teniendo primeramente
suficientemente demostrado cada técnica, con estudios
actuales, en pacientes bien definidos como similares, (tam-  
bién problemática de la subjetividad del dolor, mejorías no
extrapolables a datos exactos).  
Parece pues que aún falta mucho por estudiar en este cam-
po, muy poca evidencia científica avala este tipo de trata-
mientos.
 
CONCLUSIONES
La presente revisión se llevó a cabo para evaluar la eficacia
del tratamiento fisioterápico en la tendinopatía del supra-
espinoso.
En cada estudio se demuestra que una o varias técnicas de
fisioterapia resultan efectivas en el tratamiento conserva-
dor de la tendinopatía del supraespinoso. Algunas de ellas
consiguen el efecto positivo por sí solas, pero en otros casos
se señala la mejoría dentro de un conjunto, el cual también
en otro caso, como el del US es controvertido, pues en uno
de los estudios se concluye como no eficaz junto con la te-
rapia manual (no modifica la mejoría con la terapia manual
si se practica por separado), y en otro de ellos parece ser
positivo analizado dentro de las técnicas de electroterapia,
por separado.
El tratamiento de fisioterapia, se puede concluir, es eficaz
en el tratamiento de las tendinopatías del supraespinoso
como tratamiento conservador, como alternativa a las inter-
venciones quirúrgicas, tratamiento farmacológico y otras
terapias invasivas.
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Ó by the National Athletic Trainers’ Association, Inc Current Clinical Concepts
www.natajournals.org

Current Clinical Concepts: Conservative Management

of Achilles Tendinopathy
Karin Grävare Silbernagel, PhD, PT, ATC; Shawn Hanlon, MS, ATC, CSCS;
Andrew Sprague, DPT, MS, PT
Department of Physical Therapy, University of Delaware, Newark

Achilles tendinopathy is a painful overuse injury that is extremely
common in athletes, especially those who participate in running
and jumping sports. In addition to pain, Achilles tendinopathy is
accompanied by alterations in the tendon’s structure and
mechanical properties, altered lower extremity function, and
fear of movement. Cumulatively, these impairments limit sport
participation and performance. A thorough evaluation and
comprehensive treatment plan, centered on progressive tendon
loading, is required to ensure full recovery of tendon health and
to minimize the risk of reinjury. In this review, we will provide an
update on the evidence-based evaluation, outcome assess-
ment, treatment, and return-to-sport planning for Achilles
tendinopathy. Furthermore, we will provide the strength of
evidence for these recommendations using the Strength of
Recommendation Taxonomy system.
Key Words: tendinitis, rehabilitation, tendon, exercise ther-
apy, loading

Key Points
 Achilles tendinopathy is a clinical diagnosis based on localized tendon pain and swelling and pain with activities.
 Exercise that provides mechanical loading of the Achilles tendon is the treatment with the highest level of evidence.
 Treatment should focus on activity modification and progressive tendon-loading exercises.
 Full recovery of symptoms does not ensure full recovery of function or tendon structure.
 The best prevention is to recognize early ‘‘minor’’ symptoms and treat with load control.

A
chilles tendinopathy (ie, Achilles tendinitis) is a
painful overuse injury of the Achilles tendon.1–4
This injury is rampant among athletes, especially
those involved in running and jumping sports.1–3 Among
elite track and field athletes, 43% reported having either
current or prior symptoms of Achilles tendinopathy, with
the highest prevalence (83%) in middle-distance runners.3
Two-thirds of the athletes in this study also noted that the
tendon pain negatively affected their performance.3 How-
ever, Achilles tendinopathy is not purely an athletic injury,
given that 65% of injuries diagnosed in a general practice
setting are not sport related.4 Despite our improved
understanding of the injury, it remains a devastating, albeit
slowly progressing, injury. Symptomatic athletes often
continue sport participation, although performance is often
affected and the injury will worsen if ignored.3,5 Full
recovery can take a year or longer and reinjury is common,
especially when the return to sport is rushed.5,6 If the initial
symptoms of soreness and stiffness are recognized and
addressed early, instead of being ignored, injury severity
can be reduced, with a smaller effect on sport performance
and a shorter time to full recovery.6 In this ‘‘Current
Clinical Concepts’’ review, we will present the most current
evidence-based recommendations for diagnosis, outcome
assessment, treatment, and return-to-sport planning. The
Strength of Recommendation (SOR) Taxonomy will be
used to grade the strength of evidence (Table 1).7
Furthermore, we will propose a holistic approach to
evaluation and care, with suggestions on how to prevent
the devastating consequences of this injury by recognizing
its early signs and using a return-to-sport program to
minimize injury recurrence and reinjury.
ACHILLES TENDINOPATHY
Achilles tendinopathy is a clinical diagnosis when the
patient presents with a combination of localized pain,
swelling of the Achilles tendon, and loss of function.8
Achilles tendon injuries can be separated into insertional
tendinopathy (20%–25% of the injuries), midportion
tendinopathy (55%–65%), and proximal musculotendinous
junction (9%–25%) injuries, according to the location of
pain.8 However, patients may present with symptoms at the
insertion and midportion concurrently, and approximately
30% have bilateral pain.6
Tendinopathy is described as either degeneration or failed
healing due to continuous overload without appropriate
recovery.9 The use of the term tendinitis is discouraged
because it implies inflammatory activity, which may or may
not be present in the injured tendon.10 In addition,
inflammation cannot routinely be assessed clinically.9,10
At the tissue level, tendinopathy is characterized by
localized or diffuse increases in thickness (tendinosis), loss
of normal collagen architecture, an increased amount of
proteoglycans, and general breakdown of tissue organiza-
tion.9,10 These structural changes in the tendon result in

438 Volume 55  Number 5  May 2020

Table 1. The Strength of Recommendation Taxonomy7
Strength of
Recommendation Definition
A Recommendation based on consistent and good-
quality patient-oriented evidence
B Recommendation based on inconsistent or limited-
quality patient-oriented evidence
C Recommendation based on consensus, usual
practice, opinion, disease-oriented evidence, or
case series for studies of diagnosis, treatment,
prevention, or screening
increased cross-sectional area, reduced tendon stiffness,
and altered viscoelastic properties in both symptomatic and
asymptomatic tendons.9 Moreover, in insertional Achilles
tendinopathy, the tendon change (tendinosis) is often
accompanied by additional conditions, such as enlargement
of the retrocalcaneal bursa, intratendinous calcifications,
and bone defects.11
Injury Mechanism
The Achilles tendon is mechanoresponsive, meaning it
will adapt to the loading demands placed on the tissue.9,12
The exact cause of tendinopathy varies; however, the most
common cause in athletes is excessive loading with
inadequate recovery time between training sessions.13
Among athletes who developed Achilles tendinopathy,
60% to 80% described a sudden change or increase in
training intensity or duration (ie, training-load error).8,14
However, not all cases are sport related, and increases in
work or daily activity can contribute to excessive loading.4
At the Achilles tendon insertion, compressive forces on the
Achilles tendon and calcaneus from footwear or activities
that place the ankle in dorsiflexion (eg, uphill running) or
an anatomical abnormality (eg, Haglund deformity) may
contribute to the development of pain.15 SOR: A
Risk Factors
The risk for developing Achilles tendinopathy is
considered multifactorial, with intrinsic or extrinsic risk
factors that relate to causing either decreased load tolerance
of the tendon or movement patterns that overload the
tendon.16 Decreased plantar-flexor strength, deficits in hip
neuromuscular control, abnormal ankle dorsiflexion and
subtalar-joint range of motion, increased foot pronation,
and increased body weight are intrinsic risk factors that can
be addressed during treatment.16 Systemic disease, genetic
variants, and a family history of tendinopathy have also
been identified as intrinsic risk factors.17 The use of
fluoroquinolone antibiotics has been linked to both
tendinopathy and tendon rupture, with the onset occurring
approximately 8 days after the start of treatment.9,16–18
Limited evidence has associated footwear, sport participa-
tion, surface, training-load errors (such as a sudden increase
in training duration, mileage, or intensity; a decrease in
recovery time; or resumption of full activity after a break),
and environmental conditions with the development of
Achilles tendinopathy.16–18 SOR: A
Figure 1. Palpation of the A, midportion; B, insertion of the
Achilles tendon; and C, the medial and lateral fat pad and bursa.
Symptoms
Pain and reduced function are the primary symptoms of
Achilles tendinopathy.19
Athletes often describe a gradual onset of symptoms that
include stiffness in the morning or after prolonged sitting,
pain with palpation, pain with activity (running or
jumping), and deficits in strength or performance. Pain
related to activity may vary according to severity. An early
symptom is pain at the start of activity that subsides soon
into a single training bout.3 It is not uncommon for an
athlete to experience reduced athletic performance (slower
running time or decreased jump performance) before pain
during the performance.3 Athletes who ignore the minor
symptoms may progress to experiencing pain during and
after activity and further reduced performance.5,13 It is
important to note that patients with Achilles tendinopathy
often have no pain in the absence of loading.10 SOR: A
Signs and Diagnostic Tests
Pain on palpation of the tendon and the subjective report
of pain in the midportion (2–6 cm above the calcaneal
insertion) are reliable and valid tests for diagnosing
midportion Achilles tendinopathy (palpation: sensitivity ¼
84%, specificity ¼ 73%; self-report: sensitivity ¼ 78%,
specificity ¼ 77%).20 The location of pain on palpation is
useful for distinguishing between an insertional or mid-
portion injury and for the differential diagnosis (Figure 1).
For example, if palpation causes a greater degree of pain
anterior to the tendon than in the tendon itself, then
posterior ankle impingement or os trigonum syndrome
might be a more likely diagnosis. Other differential
diagnoses to consider in patients with posterior ankle pain
are acute Achilles tendon rupture, accessory soleus muscle,
sural nerve irritation, fat-pad irritation, and systemic
inflammatory disease.16
Journal of Athletic Training 439
 The arc sign and the Royal London Hospital test are
additional diagnostic tests used for confirming midportion
Achilles tendinopathy.16,19,21 For the arc sign, the tendon is
first palpated to identify any thickened nodules. If
thickening is present, the area is lightly pinched while the
patient actively dorsiflexes and plantar flexes the ankle. The
test is considered positive if the evaluator feels a thickened
nodule moving (sensitivity ¼ 25%, specificity ¼ 100%).19–21
For the Royal London Hospital test, the tendon is pinched
to identify the most symptomatic location with the foot at
rest. The patient then actively dorsiflexes the foot and the
examiner once again pinches the previously identified
location. Reduced pain with palpation when the ankle is
dorsiflexed indicates a positive test (sensitivity ¼ 51%,
specificity ¼ 93%).19–21 SOR: A
Assessing Response to Treatment
Recovery from Achilles tendinopathy can take a year or
more.6 To ensure continued progress with treatment, it is
important to use reliable and valid outcome measures.22
The severity of Achilles tendinopathy historically has been
based on patient-reported pain and symptoms.13 However,
patients also have impaired muscle performance, decreased
lower extremity function, altered tendon structure, and a
heightened fear of movement, or kinesiophobia.6,22,23 A
consensus statement regarding core outcome domains for
tendinopathy was recently developed.22 In this statement,
the recommended core outcome domains for tendinopathy
were the patient’s rating of the overall condition,
participation, pain on loading or activity and over a
specified period of time, function, psychological factors,
physical function capacity, disability, and quality of life.22
The degree of deficit and symptoms in each domain vary
among individuals with Achilles tendinopathy. Evaluating
each aspect of tendon health is vital to evaluating progress,
discussing the patient’s goals and expectations, and making
return-to-sport decisions for each athlete. Moreover,
structural change can occur without symptoms and may
even precede symptoms.24 Other patients may have a
number of symptoms and functional deficits but minimal
structural change. In addition, full symptomatic recovery
does not ensure full recovery of function.5 Therefore, using
only symptom resolution as the guide for recovery without
ensuring recovery of all the domains of tendon health may
be a primary reason for the high reinjury rates (27%–44%)
for Achilles tendinopathy.25,26 Therefore, we advocate the
use of a battery of tests and outcome measures that
considers all domains (symptoms, function, structure, and
psychological factors) of tendon health to evaluate recovery
in patients with Achilles tendinopathy (Figure 2).
OUTCOME MEASURES
Symptom severity and pain, as well as their effect on
participation and activity, are often assessed using pain
scales and patient-reported outcome measures and ques-
tionnaires.27 Pain on palpation and pain with activity, such
as hopping, is evaluated not only for diagnosis, as described
previously, but is also useful for assessing change with
treatment.6,20,27 Patients rate their pain during palpation and
activity on a numeric scale where 0 ¼ no pain and 10 ¼
worst pain imaginable.20,27 SOR: A
440 Volume 55  Number 5  May 2020
Figure 2. Domains of tendon health. Abbreviation: PROMs,
patient-reported outcome measures.
Patient-Reported Outcome Measures
The Victorian Institute of Sport Assessment–Achilles
questionnaire (VISA-A) was designed to evaluate pain and
symptom severity with activity in patients with Achilles
tendinopathy.28 The VISA-A contains 8 questions, and
scores range from 0 to 100, with 100 indicating no symptoms
and full participation in physical activity. The VISA-A
score is valid and reliable (test-retest r ¼ 0.93–0.98),
responsive to change, and has been cross-culturally adapted
for numerous languages.27,28 The minimal clinically impor-
tant difference has been reported27 to be 6.5 to 16 points.
Most clinical studies use a change of 10 points as reflecting
meaningful improvement for the patient.27 SOR: A
The Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) is a
questionnaire arranged in 5 subscales: Pain, Symptoms,
Activities of Daily Living, Sport and Recreation Function,
and Foot- and Ankle-Related Quality of Life.29 Scores
range from 0 to 100, with 100 indicating no symptoms or
impact of a foot and ankle injury.30 The FAOS was
developed for patients with ankle injuries and has excellent
reliability (test-retest r ¼ 0.96, 0.89, 0.85, 0.92, and 0.92 for
each subscale, respectively).29 The FAOS has demonstrated
responsiveness in patients with Achilles tendinopathy.16,30
SOR: B
The Lower Extremity Functional Scale and the Foot and
Ankle Ability Measure (FAAM) have also been recom-
mended for assessing the effect of Achilles tendinopathy on
activity and participation.16,31 The FAAM evaluates
changes in functional ability using 2 subscales: Activities
of Daily Living and Sports. The FAAM is valid and reliable
(test-retest r ¼ 0.87–0.89) for Achilles tendinopathy. The
minimal detectable change (MDC) and minimal clinically
important difference values are 5.7 and 8 points and 12.3
and 9 points, respectively, for the Activities of Daily Living
and Sports subscales.31 SOR: A

Figure 3. A, Starting position, and B, elevated position for the
heel-rise endurance test.
Functional Impairments
Range of Motion. Decreased dorsiflexion range of
motion has been identified as a risk factor for Achilles
tendinopathy.16 Therefore, evaluation of ankle-dorsiflexion
range of motion in patients with Achilles tendinopathy is
recommended. Range of motion can be assessed with the
patient non–weight bearing using goniometry or weight
bearing using the ankle-lunge test.32 The SEM and MDC
scores for the ankle-lunge test are 1.48 and 3.88,
respectively, with excellent intertester reliability (test-retest
r ¼ 0.89–0.99, intraclass correlation coefficient [ICC] ¼
0.97).32 In addition, because limitations in plantar flexion,
inversion, or eversion range of motion may alter loading of
the Achilles tendon, thereby predisposing athletes to injury,
goniometric evaluation may be helpful. SOR: B
Heel-Rise Test for Calf-Muscle Endurance. The heel-
rise test is a measure of calf-muscle endurance and is used
to detect changes with treatment over time (test-retest
reliability: ICC ¼ 0.78–0.84).33,34 It is important to
standardize the starting position; in the literature, the
starting position is either 08 or 108 of dorsiflexion (Figure
3). The patient is instructed to rise as high as possible on the
heel each time, keeping the knee straight, and continue until
fatigued. To maintain balance, the patient is allowed to
place 2 fingertips per hand on the wall. A metronome
should be used to ensure consistent rhythm, with a
frequency of 30 heel rises per minute.33 The number of
repetitions, maximum heel-rise height, and total amount of
work performed are recorded.33 The limb symmetry index
(injured limb/uninjured limb 3 100) can be calculated to
compare the degree of functional deficit between limbs.
SOR: A
Calf-Muscle Strength. Addressing strength deficits is
important because reduced plantar-flexor strength is a
modifiable risk factor for Achilles tendinopathy.16 Tradi-
Figure 4. Extended field-of-view ultrasound images of A, mid-
portion, and B, insertional Achilles tendinopathy with measures of
tendon thickness at the symptomatic region and an unaffected
region of the tendon (solid line). C, Psychometric properties of
tendon thickness measures.36 Abbreviations: ICC, intraclass cor-
relation coefficient; MDC, minimal detectable change; SEM, stan-
dard error of measure.
tional methods such as dynamometry can be used to
measure isometric or dynamic maximal strength.35 Iso-
kinetic dynamometry has been used to assess ankle plantar-
flexor and dorsiflexor strength both concentrically and
eccentrically at various angular velocities (ICC ¼ 0.37–
0.95).35 Others35 have measured isometric strength using a
dynamometer, usually with the ankle at 08 of dorsiflexion
(ICC ¼ 0.90). SOR: A
Jumping Ability. Single-legged hopping and the drop-
countermovement jump can be used to measure function as
well as the degree of pain with jumping.33 Single-legged
hopping involves a series of continuous rhythmic jumps,
similar to jumping rope. Contact time and flight time may
be used to calculate a plyometric quotient (flight time/
contact time; test-retest reliability for plyometric quotient:
ICC ¼ 0.83–0.94).33 The drop-countermovement jump is
performed on a single leg by jumping from a box or
elevated surface, landing, and immediately jumping up for
maximum height (test-retest reliability for jump height:
ICC ¼ 0.88–0.92).33 The level of pain during the jumping
tests is also assessed on the numeric pain-rating scale.6
SOR: A
Tendon Structure
Ultrasound imaging (Figure 4) can be used to assess
tendon morphology (tendon length, thickness, and cross-
sectional area) and the presence of pathologic conditions
(tendinosis, intratendinous calcification, bony deformity,
bursitis, paratenonitis, and neovascularization).11,37 Mor-
phologic changes can exist in asymptomatic tendons but are
associated with an increased risk in developing symptoms,
symptom severity, and prognosis with treatment.23,24
Journal of Athletic Training 441
Measures of tendon thickness (ICC ¼ 0.898, SEM ¼ 0.02
cm, MDC ¼ 0.03 cm) can be compared with the
contralateral, uninjured limb or an unaffected region of
the tendon in the injured limb to provide an index of tendon
thickening.23,37 SOR: A
Shear-wave elastography (SWE) is a form of ultrasound
imaging capable of measuring the mechanical properties of
tendons that is increasingly being used in sports medicine to
track patients’ progression or recovery after tendon injuries.
A valid and reliable technique (ICC ¼ 0.70–0.86), SWE can
detect changes in mechanical properties that are associated
with tendon healing.38,39 In addition, SWE measures have
been closely correlated (r ¼ .80) with symptoms.40 SOR: B
Psychological Factors
The chronic and debilitative nature of Achilles tendin-
opathy can lead to anxiety, depression, and poor overall
quality of life.41 Athletes whose sense of identity is tied to
their sport or performance are particularly susceptible. Yet
the presence of negative psychological factors may not be
readily apparent. Athletes may develop fear of pain with
movement, or kinesiophobia, which can affect treatment
participation and the perception of injury severity.42 The
Tampa Scale of Kinesiophobia is a 17-item questionnaire
designed to assess kinesiophobia severity.42 The Tampa
Scale of Kinesiophobia has excellent internal consistency
(Cronbach a ¼ 0.84) and construct validity (average r ¼ .44
for all items). Scores range from 0 to 68, with higher scores
indicating a greater degree of kinesiophobia.42 SOR: C
TREATMENT
The treatment with the highest level of evidence for
Achilles tendinopathy is exercise rehabilitation (Table
2).6,16,33 The purpose of exercise is to provide mechanical
load to the tendon to promote remodeling, decrease pain,
and improve calf-muscle endurance and strength and lower
leg function.6,43 The optimal loading factors have not been
established; however, the tendon appears to respond more
favorably to higher loads at longer durations than to lower
loads at shorter durations.12 Also, an upper limit likely
exists beyond which the load can be detrimental.12 Achilles
tendon–loading programs historically have consisted of
eccentric muscle contractions, but protocols involving
isolated concentric or a combination of concentric and
eccentric contractions have all been used with positive
results.6,44 More recently, isometric exercise as the initial
treatment for tendinopathy has been proposed as superior;
however, no current evidence supports it as better than any
other type of exercise for Achilles tendinopathy.45 There-
fore, whether the tendon’s response is differentiated on the
basis of the type of muscle contraction has been
questioned.12,46 To improve tendon strength and size,
exercise with higher loads and slower contractions seems
to be of the greatest benefit. Nonetheless, the load on the
tendon is also increased by increasing the speed of
movement; therefore, the tolerance to fast speeds should
also be addressed during the later phases of rehabilitation.
In summary, any type of muscle contraction can be used to
mechanically load the tendon. The choice of exercise
should be progressive and based on the individual patient’s
response.
442 Volume 55  Number 5  May 2020
Exercise Rehabilitation
The rehabilitation of an athlete with Achilles tendinop-
athy can be divided into 4 phases: (1) symptom manage-
ment and load reduction, (2) recovery, (3) rebuilding, and
(4) return to sport (Table 3). Exercise to promote tendon
recovery is initiated immediately in the symptom-manage-
ment and load-reduction phase, whereas sport-specific
loading is generally introduced in the later phases.
Complete rest from all activities during the early phases
of treatment may not be necessary if rest is adjusted on the
basis of the symptoms.6
Symptom-Management and Load-Reduction Phase
The purpose of this phase is to stop the negative cycle of
overloading and continued injury progression (Table 3).
Taking a thorough history of the injury progression is
important for understanding the injury, symptoms, and
tissue irritability, as well as how to address load reduction.
Because complete rest and tendon unloading can be
detrimental and prolong recovery, it is helpful to use the
level of symptoms and pain as a guide when determining
the appropriate level of activity.12 Patients vary in their
pain perception and tolerance, but avoiding moderate and
severe pain and worsening symptoms over time is a
priority when considering the activity level. The pain-
monitoring model (Figure 5) has been used successfully as
a guide for tendon loading in patients with Achilles
tendinopathy.6 This model is a useful tool that helps
clinicians and patients determine how exercise programs
and load management should progress. Alternative
activities (such as deep-water running and biking) that
impart lower loads on the Achilles tendon may be used to
maintain cardiovascular fitness.
Patient education is vital for successful outcomes and
compliance. The patient needs a thorough understanding of
the purpose of the exercises, the use of the pain-monitoring
model, and the expected prognosis. Load management,
especially in athletes, needs to be discussed with all
stakeholders (player, coaches, trainers, managers, and
medical staff) because many considerations come into play
in decision making.
Throughout the course of treatment, the specific exercises
used for Achilles tendon loading are various types of heel
rises (Figure 6). In the early phase, it is beneficial to start on
a level surface and ensure that the patient can control both
the concentric and eccentric movements of the heel rise. If
the patient has difficulty performing a heel rise, loading
may be performed using isometric contractions or resis-
tance bands. For those with insertional tendinopathy,
limiting the degree of dorsiflexion is helpful to prevent
compression between the tendon and the calcaneus. The
degree of dorsiflexion can be limited by placing a lift under
the heel (such as a 0.5- to 1-in [1.27- to 2.54-cm] plank)
when performing the heel rises. The patient’s degree of
symptoms and irritability guides the progression through
the phases of rehabilitation. A training diary in which the
patient documents the exercises performed, other activities,
and pain rating (in the morning and with activity) is
beneficial for both the patient and clinician to assess
progress.
Table 2. A Comprehensive Achilles Tendon-Loading Protocol7
Symptom-management and load-reduction phase: wk 1 to 2 (or longer if needed)
Patient status
Pain and difficulty with all activities, difficulty performing 10 one-legged heel rises
Loading intensity
Progress loading up to 100% body weight with slow, controlled motion. If needed, begin with aquatic therapy, body-weight support, or
isometric plantar flexion.
Goals
Start to exercise and understand nature of the injury and how to use the pain-monitoring model
Treatment program: Perform exercise once a day
Pain-monitoring model information and advice on exercise activity
Circulation exercise (moving foot up or down)
Two-legged heel rises standing on the floor (3 3 10 to 15 repetitions)
One-legged heel rises standing on the floor (3 3 10 repetitions)
Eccentric heel rises standing on the floor (3 3 10 repetitions)
Sitting heel rises (3 3 10 repetitions)
Recovery phase: wk 2 to 5 (or longer if needed)
If pain at the distal insertion of the tendon, continue standing on the floor
Patient status
Pain with exercise, morning stiffness, pain when performing heel rises
Loading intensity
The load on the Achilles tendon is increased by increasing the speed of movement and by adding external resistance. External resistance
is introduced once the patient can complete the body-weight treatment program without difficulty.
Goals
Start strengthening
Treatment program: Perform exercises once a day
Two-legged heel rises standing on edge of a step (3 3 15 repetitions)
One-legged heel rises standing on edge of a step (3 3 15 repetitions)
Eccentric heel rises standing on edge of a step (3 3 15 repetitions)
Sitting heel rises (3 3 15 repetitions)
Quick-rebounding heel rises (3 3 20 repetitions)
Rebuilding phase: wk 3 to 12 (or longer if needed)
If pain at the distal insertion of the tendon, continue standing on the floor
Patient status
Tolerates the recovery phase exercise program well, no pain at the distal tendon insertion, possibly decreased or increased morning
stiffness
Loading intensity
Continue to progress external resistance and initiate plyometric exercises according to patient tolerance.
Goals
Heavier strength training, increase or start running or jumping activity
Treatment program: Perform exercises every day and with heavier load 2 to 3x/wk
One-legged heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Eccentric heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Sitting heel rises (3 3 15 repetitions)
Quick-rebounding heel rises (3 3 20 repetitions)
Plyometrics training (sport specific)
Return-to-sport phase: 3 to 6 mo (or longer if needed)
If pain at the distal insertion of the tendon, continue standing on the floor
Patient status
Minimal symptoms, some but not daily morning stiffness, can participate in sports without difficulty
Loading intensity
Progress from previous phase to include sport-specific loading speed and movement patterns on high-intensity days.
Goals
Maintenance exercise, no symptoms
Treatment program: Perform exercises 2 to 3x/wk
One-legged heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Eccentric heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Quick-rebounding heel rises (3 3 20 repetitions)

Recovery Phase repetitions, range of motion, and speed of movement. Heel-

The aim of the recovery phase is to regain the strength of
the calf muscles and improve the Achilles tendon’s
tolerance to load (Table 3). Exercises are performed daily.
As symptoms subside and calf-muscle function improves,
the exercises are progressed by increasing the number of
rise exercises are progressed to standing on an incline or
with the heel off a step for those with midportion
symptoms. The addition of quick-rebounding heel rises is
meant to increase the Achilles tendon’s tolerance to fast
loads in preparation for plyometric exercises. A body-
weight–supported treadmill or deep-water running during

Journal of Athletic Training 443

Table 3. Classification of Achilles Tendon-Loading Activities and Suggested Recovery Days40
Classification of Activities
Characteristic Light Medium High
Numeric pain-rating score (range ¼ 0–10)
During activity 1–2 2–3 4–5
After activity (immediately or next day) 1–2 3–4 5–6
Rating of perceived tendon exertion (range ¼ 0–10)48 0–1 2–4 5–10
Recovery needed between activities, d 0 (can be performed daily) 2 3
Activity examples for a runner Walking for 70 min Jogging on flat Running at 85% of
surface for 30 min preinjury speed
for 20 min

rehabilitation is an excellent way to resume running while sport phase. A good rule of thumb is that before an athlete
controlling the load on the tendon. In addition, it is is allowed to return to running and jumping, pain during
important to address any other lower extremity impairments daily walking should be minimal (1–2 of 10 on the numeric
detected during the evaluation and potential risk factors pain-rating scale). Pain level during single-legged hopping
(such as deficits in ankle or foot strength and range of can also be used as a return-to-sport criterion.6 A patient
motion as well as hip neuromuscular control) at this time. who has a pain level above 2 (of 10) when performing 20
Improving the strength of the ankle and foot muscles, hops will struggle to start running while remaining within
especially the intrinsic foot muscles, will help the push-off the pain-monitoring guidelines.
phase during running and jumping, whereas ensuring good
knee and hip strength and function will help ensure good
Return-to-Sport Phase
lower extremity biomechanics.
The goal of this phase is to return the athlete to full sport
Rebuilding Phase participation and performance while Achilles tendon and
lower extremity functions continue to improve. Based on
The purpose of this phase is to transition to heavier our research and clinical experience, we developed a
strength training of the calf muscles, increase or start
running and jumping activities, and further promote tendon
recovery (Table 3). At this stage, external loads are added
during the heel-rise exercises. This can be done by
performing the exercises with a weighted vest or backpack
or while in a leg press or Smith machine. Exercises
performed at home are normally started with 10 lb (4.5 kg);
when 3 sets of 15 repetitions are performed easily, the
weight is increased. An alternative is to perform heavier
heel rises at a gym 3 times per week and then lighter heel
rises at home daily. It is often important to remind the
athlete during this stage that despite having recovered calf-
muscle strength and endurance, the heel-rise exercises
should be continued to promote tendon healing and
recovery. Plyometric training starts with bilateral jumps
and progresses to unilateral jumps. Preparation for the
return to participation starts with initiating specific sport
activities. This phase generally overlaps with the return-to-

Figure 5. The pain-monitoring model. Reprinted with permission

from Silbernagel KG, Crossley KM. A proposed return-to-sport
program for patients with midportion Achilles tendinopathy: Figure 6. Commonly used Achilles tendon-loading exercises. A,
rationale and implementation. J Orthop Sports Phys Ther. Bilateral heel rise. B, Unilateral heel rise. C, Seated heel rise. D,
2015;45(11):876–886. Eccentric heel rise. E, Rebounding heel rise.

444 Volume 55  Number 5  May 2020

Table 4. Interventions for Achilles Tendinopathy and Strength of Recommendation7,8
Strength of
Intervention Evidence Recommendation8
Exercise16 Strongest evidence to support effectiveness in reducing symptoms and A
improving function
Any mechanical loading (eccentric or slow concentric and eccentric) is
effective
Exercise should be completed at least 2x/wk
Orthotics2,16 No recommendation can be made B
No differences between custom and generic orthotics
May reduce strain on Achilles
No effect in reducing pain
Low-level laser therapy47 Conflicting evidence B
May be beneficial as adjunct to exercise
Taping16 May alter foot posture and reduce strain on the Achilles tendon; however, C
limited evidence has shown effect in reducing pain
Iontophoresis16 Effective in reducing pain and symptoms of acute midportion tendinopathy B
Instrument-assisted soft tissue mobilization16,50 Effective if ankle-joint range of motion is decreased C
Extracorporeal shockwave therapy2,16 Effective for pain relief and promoting tendon healing in short term B
When combined with eccentric loading, more beneficial than eccentric
loading alone
Patient outcomes vary widely
Injection therapies16,50 No evidence to support use of injections alone or in combination with A
exercise therapy

return-to-sport program for athletes with Achilles tendin-
opathy.43 The goal of the program is to facilitate the
decision-making process in returning an athlete with
Achilles tendinopathy to full sport participation while
minimizing the risk of recurrence. Because the athlete
might not have symptoms from the Achilles tendon injury
during sport participation at the latter stages of rehabilita-
tion, he or she might be tempted to return prematurely. The
evaluation of symptoms, stiffness, pain, and swelling after
training, especially the following day, is crucial before
determining the appropriate increase in training intensity.
During this stage, the pain-monitoring model (Figure 5) is a
useful guide for determining the appropriate activity level.
Various factors must be considered when planning an
athlete’s return to sport after Achilles tendinopathy. The
most obvious aspect, which is also addressed most often in
the literature, is the level of pain with physical activity.
However, recovery of tendon tissue, strength, range of
motion, and function, as well as the demands of the specific
sport, should be part of the decision-making process. Even
in the absence of symptoms, impairments and functional
deficits may persist. Therefore, it is crucial to ensure that an
athlete has full recovery of function, as measured with the
heel-rise and jumping tests, along with symptomatic
recovery. Also beneficial are sport-specific functional tests
to ensure symmetry between limbs and for comparison with
preinjury data if available.
Our return-to-sport program is based on the premise that
the tendon tissue requires a longer recovery from heavy
loading activities (36–72 hours), whereas lighter activities
can be performed more often.47 The intensity, duration, and
frequency of Achilles tendon loading are considered when
progressively increasing the demand during the return-to-
sport phase. Sport activities are then classified at a light,
medium, or high level based on the athlete’s ratings of pain
(during and after activity) and perceived Achilles tendon
exertion using the Borg scale (Table 4).48 The classification
of sport activity is determined by the clinician, athlete, and
coach. Light-level activities can be performed daily,
medium-level activities need to be followed by 2 recovery
days, and high-level activities need to be followed by 3
days of recovery. A training schedule that combines low- to
high-level activities and ensures proper recovery time is
then planned for approximately 3 weeks. In our experience,
allowing high-level activities ensures both the proper
training dose to improve the athlete’s capacity and the
appropriate recovery time. Activities are generally reclas-
sified every 3 to 4 weeks, and new high-level activities are
added to progress toward a full return to sport and
performance. The athlete is required to document pain
and symptoms daily and grade the perceived exertion on the
Achilles tendon after each activity in a training diary that is
reviewed with the clinician and coach. We propose that
diligently following this return-to-sport program will help
prevent a premature return to sport and reinjury and result
in a successful return to sport.25,26
ADDITIONAL INTERVENTIONS
Numerous interventions have been suggested to promote
recovery from Achilles tendinopathy, either in conjunction
with exercise therapy or in isolation. However, progressive
tendon loading remains the cornerstone of Achilles
tendinopathy treatment. A summary of proposed interven-
tions and SOR grades is provided in Table 2.
PREVENTION
To effectively prevent Achilles tendinopathy and the
debilitating symptoms that affect sport participation, we
must address perpetual overloading at an early stage. The
current difficulty with early detection and prevention is that
the cardinal sign for Achilles tendinopathy is pain in the
Achilles tendon that limits sport participation. However,
pain with activity is generally preceded by weeks or months
of morning stiffness and minor pain, often ignored by both
the athlete and the clinician as long as the athlete can
participate in sport.13,18 Some athletes have described a

Journal of Athletic Training 445

period of decreased performance (such as increased running
times) before developing symptoms, and this needs to be
taken seriously.3 Therefore, monitoring training load, sport
participation, and recovery sessions is beneficial for
detecting sudden changes in training loads that increase
the risk for Achilles tendinopathy. Also, the athlete’s
performance should be tested periodically to identify any
decline that could indicate a change in Achilles tendon
health. Changes in tendon structure, such as tendinosis, can
occur before the athlete has any symptoms and are a risk
factor for developing Achilles tendinopathy.24 A structural
change seen on ultrasound imaging does not mean the
athlete will develop symptoms, but the clinician can use the
information in combination with measures of training load
and performance to determine whether an athlete needs to
be removed from practice and pursue alternative training.
We therefore propose that the best prevention is to
recognize the early ‘‘minor’’ symptoms and treat these with
load control (adjusting training loads) instead of ignoring
them or only addressing the symptoms. The earlier the
injury is detected, the shorter the expected time for full
recovery.
SUMMARY
Achilles tendinopathy is a debilitating injury that affects
multiple domains of tendon health and physical function.
Therefore, it is critical to perform a comprehensive
evaluation that includes reliable and valid outcome
measures of each affected domain. Treatment should be
centered on activity modification and progressive tendon-
loading exercises to promote tendon remodeling and
restoration of calf-muscle function. Furthermore, these
interventions should be paired with patient education to
establish a realistic timeline for return to sport and the role
of pain in guiding activity and rest. To ensure full recovery
of tendon health and minimize the risk of reinjury,
additional impairments and risk factors might need to be
addressed. In rare cases, more invasive interventions may
need to be considered when an athlete has failed
rehabilitation based on the principles described herein.
However, these interventions should be viewed as a last
resort.
ACKNOWLEDGMENTS
This study was supported by the National Institute of Arthritis
and Musculoskeletal and Skin Diseases of the National Institutes
of Health under Award No. R01AR072034 (K.G. Silbernagel and
S. Hanlon). The work was supported in part by a Florence P.
Kendall and a Promotion of Doctoral Studies I scholarship from
the Foundation for Physical Therapy (A. Sprague).
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datos de la NLM no implica respaldo ni acuerdo con los contenidos por parte de la NLM o los
Institutos Nacionales de Salud.
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Tren J Athl. 2020 mayo; 55(5): 438–447. PMCID: PMC7249277

doi: 10.4085/1062-6050-356-19 PMID: 32267723

Conceptos clínicos actuales: tratamiento conservador de la tendinopatía de Aquiles

Karin Grävare Silbernagel , PhD, PT, ATC, Shawn Hanlon , MS, ATC, CSCS,y Andrew Sprague , DPT, MS, PT

Abstracto

La tendinopatía de Aquiles es una lesió n dolorosa por uso excesivo que es extremadamente
comú n en los atletas, especialmente aquellos que practican deportes de carrera y salto.
Ademá s del dolor, la tendinopatía de Aquiles se acompañ a de alteraciones en la estructura y las
propiedades mecá nicas del tendó n, alteració n de la funció n de las extremidades inferiores y
miedo al movimiento. En conjunto, estas deficiencias limitan la participació n y el rendimiento
deportivo. Se requiere una evaluació n exhaustiva y un plan de tratamiento integral, centrado
en la carga progresiva del tendó n, para garantizar la recuperació n total de la salud del tendó n
y minimizar el riesgo de volver a lesionarse. En esta revisió n, proporcionaremos una
actualizació n sobre la evaluació n basada en evidencia, la evaluació n de resultados, el
tratamiento y la planificació n del regreso al deporte para la tendinopatía de Aquiles. Ademá s,
proporcionaremos la solidez de la evidencia para estas recomendaciones utilizando el sistema
de taxonomía de fortaleza de recomendació n.

Palabras clave: tendinitis, rehabilitació n, tendó n, terapia con ejercicios, carga.

Puntos clave

La tendinopatía de Aquiles es un diagnó stico clínico basado en dolor e hinchazó n

localizados en el tendó n y dolor con las actividades.
El ejercicio que proporciona carga mecá nica al tendó n de Aquiles es el tratamiento
con mayor nivel de evidencia.
 El tratamiento debe centrarse en la modificació n de la actividad y ejercicios
progresivos de carga del tendó n.
La recuperació n total de los síntomas no garantiza la recuperació n total de la
funció n o de la estructura del tendó n.
La mejor prevenció n es reconocer los síntomas “menores” tempranos y tratarlos
con control de carga.

La tendinopatía de Aquiles (es decir, tendinitis de Aquiles) es una lesió n dolorosa por uso exce‐
sivo del tendó n de Aquiles. 1 – 4 Esta lesió n está muy extendida entre los atletas, especialmente
aquellos que practican deportes de carrera y salto. 1 – 3 Entre los atletas de atletismo de é lite, el
43 % informó tener síntomas actuales o previos de tendinopatía de Aquiles, con la prevalencia
má s alta (83 %) en corredores de media distancia. 3 Dos tercios de los atletas en este estudio
tambié n notaron que el dolor en el tendó n afectó negativamente su rendimiento. 3 Sin em‐
bargo, la tendinopatía de Aquiles no es una lesió n puramente deportiva, dado que el 65% de
las lesiones diagnosticadas en un entorno de prá ctica general no está n relacionadas con el de‐
porte. 4 A pesar de nuestra mejor comprensió n de la lesió n, sigue siendo una lesió n devasta‐
dora, aunque progresa lentamente. Los atletas sintomá ticos a menudo continú an practicando
deportes, aunque el rendimiento a menudo se ve afectado y la lesió n empeorará si se ignora. 3 ,
5
La recuperació n completa puede tardar un añ o o má s y es comú n volver a lesionarse, espe‐
cialmente cuando el regreso al deporte es apresurado. 5 , 6 Si los síntomas iniciales de dolor y
rigidez se reconocen y abordan tempranamente, en lugar de ignorarlos, se puede reducir la
gravedad de la lesió n, con un efecto menor sobre el rendimiento deportivo y un tiempo má s
corto hasta la recuperació n completa. 6 En esta revisió n de “Conceptos clínicos actuales”, pre‐
sentaremos las recomendaciones basadas en evidencia má s actuales para el diagnó stico, la
evaluació n de resultados, el tratamiento y la planificació n del regreso al deporte. La taxonomía
de Fuerza de Recomendació n (SOR) se utilizará para calificar la fuerza de la evidencia (tabla 1).
7 Ademá s, propondremos un enfoque holístico para la evaluació n y la atenció n, con sugeren‐

cias sobre có mo prevenir las consecuencias devastadoras de esta lesió n reconociendo sus sig‐
nos tempranos y utilizando un programa de regreso al deporte para minimizar la recurrencia
de lesiones y las nuevas lesiones.
 tabla 1

La fuerza de la taxonomía de recomendació n 7

Fuerza de Definició n
recomendació n

A Recomendació n basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al

paciente.

B Recomendació n basada en evidencia orientada al paciente inconsistente o de

calidad limitada

C Recomendació n basada en consenso, práctica habitual, opinió n, evidencia

orientada a la enfermedad o series de casos para estudios de diagnó stico,
tratamiento, prevenció n o detecció n.

TENDINOPATÍA DE AQUILES

La tendinopatía de Aquiles es un diagnó stico clínico cuando el paciente presenta una combina‐
ció n de dolor localizado, hinchazó n del tendó n de Aquiles y pé rdida de funció n. 8 Las lesiones
del tendó n de Aquiles se pueden dividir en tendinopatía de inserció n (20%-25% de las lesio‐
nes), tendinopatía de la porció n media (55%-65%) y lesiones de la unió n musculotendinosa
proximal (9%-25%), segú n la ubicació n del dolor. . 8 Sin embargo, los pacientes pueden pre‐
sentar síntomas en la inserció n y en la porció n media al mismo tiempo, y aproximadamente el
30% tiene dolor bilateral. 6

La tendinopatía se describe como degeneració n o curació n fallida debido a una sobrecarga

continua sin una recuperació n adecuada. 9 Se desaconseja el uso del té rmino tendinitis porque
implica actividad inflamatoria, que puede estar presente o no en el tendó n lesionado. 10 Ade‐
má s, la inflamació n no puede evaluarse clínicamente de forma rutinaria. 9 , 10 A nivel tisular, la
tendinopatía se caracteriza por aumentos localizados o difusos del grosor (tendinosis), pé rdida
de la arquitectura normal del colá geno, aumento de la cantidad de proteoglicanos y alteració n
general de la organizació n tisular. 9 , 10 Estos cambios estructurales en el tendó n dan como re‐
sultado un aumento del á rea de la secció n transversal, una reducció n de la rigidez del tendó n y
una alteració n de las propiedades viscoelá sticas tanto en los tendones sintomá ticos como en
los asintomá ticos. 9 Ademá s, en la tendinopatía insercional de Aquiles, el cambio del tendó n
(tendinosis) suele ir acompañ ado de condiciones adicionales, como agrandamiento de la bolsa
retrocalcá nea, calcificaciones intratendinosas y defectos ó seos. 11

Mecanismo de lesió n

El tendó n de Aquiles responde mecano , lo que significa que se adaptará a las demandas de
carga que se le imponen al tejido. 9 , 12 La causa exacta de la tendinopatía varía; sin embargo, la
causa má s comú n en los deportistas es la carga excesiva con un tiempo de recuperació n inade‐
cuado entre sesiones de entrenamiento. 13 Entre los atletas que desarrollaron tendinopatía de
Aquiles, del 60% al 80% describieron un cambio repentino o aumento en la intensidad o dura‐
ció n del entrenamiento (es decir, error en la carga de entrenamiento). 8 , 14 Sin embargo, no to‐
dos los casos está n relacionados con el deporte, y los aumentos en el trabajo o la actividad dia‐
ria pueden contribuir a una carga excesiva. 4 En la inserció n del tendó n de Aquiles, las fuerzas
de compresió n sobre el tendó n de Aquiles y el calcá neo por el calzado o actividades que colo‐
can el tobillo en dorsiflexió n (p. ej., correr cuesta arriba) o una anomalía anató mica (p. ej., de‐
formidad de Haglund) pueden contribuir al desarrollo del dolor. 15 SOR: A

Factores de riesgo

El riesgo de desarrollar tendinopatía de Aquiles se considera multifactorial, con factores de

riesgo intrínsecos o extrínsecos que se relacionan con una disminució n de la tolerancia a la
carga del tendó n o patrones de movimiento que sobrecargan el tendó n. 16 La disminució n de
la fuerza de los flexores plantares, los dé ficits en el control neuromuscular de la cadera, la dor‐
siflexió n anormal del tobillo y el rango de movimiento de la articulació n subastragalina, el au‐
mento de la pronació n del pie y el aumento del peso corporal son factores de riesgo intrínse‐
cos que pueden abordarse durante el tratamiento. 16 Las enfermedades sisté micas, las varian‐
tes gené ticas y los antecedentes familiares de tendinopatía tambié n se han identificado como
factores de riesgo intrínsecos. 17 El uso de antibió ticos fluoroquinolonas se ha relacionado
tanto con la tendinopatía como con la rotura del tendó n, y el inicio ocurre aproximadamente 8
días despué s del inicio del tratamiento. 9 , 16 – 18 La evidencia limitada ha asociado errores en el
calzado, la participació n deportiva, la superficie y la carga de entrenamiento (como un au‐
mento repentino en la duració n, el kilometraje o la intensidad del entrenamiento; una disminu‐
ció n en el tiempo de recuperació n; o la reanudació n de la actividad completa despué s de un
descanso). y las condiciones ambientales con el desarrollo de la tendinopatía de Aquiles. 16 – 18
SOR: A

Síntomas

El dolor y la funció n reducida son los síntomas principales de la tendinopatía de Aquiles. 19

Los atletas suelen describir una aparició n gradual de síntomas que incluyen rigidez por la ma‐
ñ ana o despué s de estar sentado durante mucho tiempo, dolor a la palpació n, dolor con la acti‐
vidad (correr o saltar) y dé ficits en la fuerza o el rendimiento. El dolor relacionado con la acti‐
vidad puede variar segú n la gravedad. Un síntoma temprano es el dolor al inicio de la actividad
que desaparece pronto con una sola sesió n de entrenamiento. 3 No es raro que un atleta expe‐
rimente un rendimiento atlé tico reducido (tiempo de carrera má s lento o rendimiento de salto
disminuido) antes de sentir dolor durante la ejecució n. 3 Los atletas que ignoran los síntomas
menores pueden progresar hasta experimentar dolor durante y despué s de la actividad y re‐
ducir aú n má s el rendimiento. 5 , 13 Es importante señ alar que los pacientes con tendinopatía
de Aquiles a menudo no presentan dolor en ausencia de carga. 10SOR : A

Signos y pruebas de diagnó stico

El dolor a la palpació n del tendó n y el informe subjetivo de dolor en la porció n media (2 a 6 cm

por encima de la inserció n del calcá neo) son pruebas confiables y vá lidas para diagnosticar la
tendinopatía de Aquiles en la porció n media (palpació n: sensibilidad = 84%, especificidad =
73%; autoevaluació n). informe: sensibilidad = 78%, especificidad = 77%). 20 La ubicació n del
dolor a la palpació n es ú til para distinguir entre una lesió n de inserció n o de porció n media y
para el diagnó stico diferencial (Figura 1). Por ejemplo, si la palpació n causa un mayor grado de
dolor en la parte anterior del tendó n que en el propio tendó n, entonces el pinzamiento poste‐
rior del tobillo o el síndrome del os trigonum podrían ser un diagnó stico má s probable. Otros
diagnó sticos diferenciales a considerar en pacientes con dolor en la parte posterior del tobillo
son la rotura aguda del tendó n de Aquiles, el mú sculo só leo accesorio, la irritació n del nervio
sural, la irritació n de la almohadilla grasa y la enfermedad inflamatoria sisté mica. diecisé is

Figura 1

Palpació n de la A, porció n media; B, inserció n del tendó n de Aquiles; y C, la bolsa y la bolsa de grasa medial y
lateral.

El signo del arco y la prueba del Royal London Hospital son pruebas de diagnó stico adicionales
que se utilizan para confirmar la tendinopatía de Aquiles de la porció n media. 16 , 19 , 21 Para el
signo del arco, primero se palpa el tendó n para identificar cualquier nó dulo engrosado. Si hay
engrosamiento, se pellizca ligeramente el á rea mientras el paciente realiza activamente la fle‐
xió n dorsal y plantar del tobillo. La prueba se considera positiva si el evaluador siente un nó ‐
dulo engrosado en movimiento (sensibilidad = 25%, especificidad = 100%). 19 – 21 Para la
prueba del Royal London Hospital, se pellizca el tendó n para identificar la ubicació n má s sinto‐
má tica con el pie en reposo. Luego, el paciente flexiona activamente el pie y el examinador
vuelve a pellizcar el lugar previamente identificado. La reducció n del dolor a la palpació n
cuando el tobillo está en dorsiflexió n indica una prueba positiva (sensibilidad = 51%, especifici‐
dad = 93%). 19 – 21 SOR: A

Evaluació n de la respuesta al tratamiento

La recuperació n de la tendinopatía de Aquiles puede tardar un añ o o má s. 6 Para garantizar un
progreso continuo con el tratamiento, es importante utilizar medidas de resultados confiables
y vá lidas. 22 Histó ricamente, la gravedad de la tendinopatía de Aquiles se ha basado en el dolor
y los síntomas informados por el paciente. 13 Sin embargo, los pacientes tambié n tienen un
rendimiento muscular deficiente, una funció n disminuida de las extremidades inferiores, una
estructura tendinosa alterada y un mayor miedo al movimiento o kinesiofobia . 6 , 22 , 23 Recien‐
temente se desarrolló una declaració n de consenso sobre los dominios de resultados centrales
para la tendinopatía. 22 En esta declaració n, los dominios de resultados centrales recomenda‐
dos para la tendinopatía fueron la calificació n del paciente de la condició n general, participa‐
ció n, dolor durante la carga o actividad y durante un período de tiempo específico, funció n, fac‐
tores psicoló gicos, capacidad de funció n física, discapacidad y calidad de vida. 22 El grado de
dé ficit y los síntomas en cada dominio varían entre los individuos con tendinopatía de Aquiles.
Evaluar cada aspecto de la salud del tendó n es vital para evaluar el progreso, discutir los obje‐
tivos y expectativas del paciente y tomar decisiones sobre el regreso al deporte de cada atleta.
Ademá s, el cambio estructural puede ocurrir sin síntomas e incluso puede preceder a los sínto‐
mas. 24 Otros pacientes pueden tener una serie de síntomas y dé ficits funcionales pero un cam‐
bio estructural mínimo. Ademá s, la recuperació n sintomá tica completa no garantiza la recupe‐
ració n completa de la funció n. 5 Por lo tanto, utilizar ú nicamente la resolució n de los síntomas
como guía para la recuperació n sin garantizar la recuperació n de todos los dominios de la sa‐
lud del tendó n puede ser una de las razones principales de las altas tasas de nuevas lesiones
(27%–44%) para la tendinopatía de Aquiles. 25 , 26 Por lo tanto, recomendamos el uso de una
batería de pruebas y medidas de resultados que consideren todos los dominios (síntomas, fun‐
ció n, estructura y factores psicoló gicos) de la salud del tendó n para evaluar la recuperació n en
pacientes con tendinopatía de Aquiles (Figura 2).

Figura 2

Dominios de la salud del tendó n. Abreviatura: PROM, medidas de resultado informadas por el paciente.
MEDIDAS DE RESULTADO

La gravedad de los síntomas y el dolor, así como su efecto sobre la participació n y la actividad,
a menudo se evalú an mediante escalas de dolor y cuestionarios y medidas de resultados infor‐
mados por los pacientes. 27 El dolor a la palpació n y el dolor con la actividad, como los saltos,
se evalú an no só lo para el diagnó stico, como se describió anteriormente, sino que tambié n son
ú tiles para evaluar el cambio con el tratamiento. 6 , 20 , 27 Los pacientes califican su dolor du‐
rante la palpació n y la actividad en una escala numé rica donde 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor
imaginable . 20 , 27 SOR: A

Medidas de resultado informadas por el paciente

El cuestionario del Aquiles del Instituto Victoriano de Evaluació n del Deporte (VISA-A) fue di‐
señ ado para evaluar el dolor y la gravedad de los síntomas con la actividad en pacientes con
tendinopatía de Aquiles. 28 La VISA-A contiene 8 preguntas y las puntuaciones varían de 0 a
100, donde 100 indica ausencia de síntomas y participación plena en actividad física . La puntua‐
ció n VISA-A es vá lida y confiable (test-retest r = 0,93–0,98), responde al cambio y ha sido adap‐
tada transculturalmente a numerosos idiomas. 27 , 28 Se ha informado que la diferencia mínima
clínicamente importante 27 es de 6,5 a 16 puntos. La mayoría de los estudios clínicos utilizan
un cambio de 10 puntos como reflejo de una mejora significativa para el paciente. 27 SOR: A

El Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) es un cuestionario organizado en 5 subescalas: dolor,
síntomas, actividades de la vida diaria, funció n deportiva y recreativa y calidad de vida relacio‐
nada con el pie y el tobillo. 29 Las puntuaciones varían de 0 a 100, donde 100 indica que no hay
síntomas ni impacto de una lesión en el pie y el tobillo . 30 La FAOS fue desarrollada para pacien‐
tes con lesiones de tobillo y tiene una confiabilidad excelente (test-retest r = 0,96, 0,89, 0,85,
0,92 y 0,92 para cada subescala, respectivamente). 29 La FAOS ha demostrado capacidad de
respuesta en pacientes con tendinopatía de Aquiles. 16 , 30 SOR: B

Tambié n se han recomendado la Escala funcional de las extremidades inferiores y la Medida de

capacidad de pie y tobillo (FAAM) para evaluar el efecto de la tendinopatía de Aquiles sobre la
actividad y la participació n. 16 , 31 La FAAM evalú a los cambios en la capacidad funcional me‐
diante 2 subescalas: Actividades de la vida diaria y Deportes. El FAAM es vá lido y fiable (test-
retest r = 0,87-0,89) para la tendinopatía de Aquiles. Los valores de cambio mínimo detectable
(MDC) y diferencia mínima clínicamente importante son 5,7 y 8 puntos y 12,3 y 9 puntos, res‐
pectivamente, para las subescalas de actividades de la vida diaria y deportes. 31 SOR: A

Deficiencias funcionales

Rango de movimiento La disminució n del rango de movimiento en dorsiflexió n se ha identifi‐

cado como un factor de riesgo para la tendinopatía de Aquiles. 16 Por lo tanto, se recomienda
la evaluació n del rango de movimiento de dorsiflexió n del tobillo en pacientes con tendinopatía
de Aquiles. El rango de movimiento se puede evaluar con el paciente sin carga mediante gonio‐
metría o con carga mediante la prueba de estocada del tobillo. 32 Las puntuaciones SEM y MDC
para la prueba de estocada de tobillo son 1,4° y 3,8°, respectivamente, con una excelente con‐
fiabilidad entre evaluadores (test-retest r = 0,89–0,99, coeficiente de correlació n intraclase
[ICC] = 0,97). 32 Ademá s, debido a que las limitaciones en el rango de movimiento de flexió n,
inversió n o eversió n plantar pueden alterar la carga del tendó n de Aquiles, predisponiendo así
a los atletas a sufrir lesiones, la evaluació n goniomé trica puede ser ú til. TIPO: B

Prueba de elevació n del taló n para la resistencia de los mú sculos de la pantorrilla La prueba de
elevació n del taló n es una medida de la resistencia de los mú sculos de la pantorrilla y se utiliza
para detectar cambios con el tratamiento a lo largo del tiempo (fiabilidad test-retest: ICC =
0,78–0,84). 33 , 34 Es importante estandarizar la posició n inicial; en la literatura, la posició n ini‐
cial es 0° o 10° de dorsiflexió n (figura 3). Se le indica al paciente que se levante lo má s alto po‐
sible con el taló n cada vez, manteniendo la rodilla recta, y que continú e hasta que se sienta fati‐
gado. Para mantener el equilibrio, se permite al paciente colocar 2 dedos por mano en la pa‐
red. Se debe utilizar un metró nomo para asegurar un ritmo constante, con una frecuencia de
30 elevaciones del taló n por minuto. 33 Se registra el nú mero de repeticiones, la altura má xima
de elevació n del taló n y la cantidad total de trabajo realizado. 33 El índice de simetría de las ex‐
tremidades (extremidad lesionada/extremidad ilesa × 100) se puede calcular para comparar el
grado de dé ficit funcional entre las extremidades. SOR: A

figura 3

A, posició n inicial, y B, posició n elevada para la prueba de resistencia a la elevació n del taló n.

Fuerza de los mú sculos de la pantorrilla Es importante abordar los dé ficits de fuerza porque la
fuerza reducida de los flexores plantares es un factor de riesgo modificable para la tendinopa‐
tía de Aquiles. 16 Se pueden utilizar mé todos tradicionales como la dinamometría para medir la
fuerza má xima isomé trica o diná mica. 35 La dinamometría isociné tica se ha utilizado para eva‐
luar la fuerza de los flexores plantares y dorsiflexores del tobillo tanto de forma concé ntrica
como excé ntrica a diversas velocidades angulares (ICC = 0,37–0,95). 35 Otros 35 han medido la
fuerza isomé trica usando un dinamó metro, generalmente con el tobillo a 0° de dorsiflexió n
(ICC = 0,90). SOR: A

Habilidad de salto Los saltos con una sola pierna y el salto con contramovimiento de caída se
pueden utilizar para medir la funció n y el grado de dolor al saltar. 33 Los saltos con una sola
pierna implican una serie de saltos rítmicos continuos, similares a saltar la cuerda. El tiempo de
contacto y el tiempo de vuelo se pueden utilizar para calcular un cociente pliomé trico (tiempo
de vuelo/tiempo de contacto; confiabilidad test-retest para el cociente pliomé trico: ICC = 0,83–
0,94). 33 El salto con contramovimiento se realiza con una sola pierna saltando desde una caja o
superficie elevada, aterrizando y saltando inmediatamente hasta alcanzar la altura má xima (fia‐
bilidad test-retest para la altura del salto: ICC = 0,88–0,92). 33 El nivel de dolor durante las
pruebas de salto tambié n se evalú a en la escala numé rica de calificació n del dolor. 6SOR : A

Estructura del tendó n

Imá genes por ultrasonido (Figura 4) se puede utilizar para evaluar la morfología del tendó n
(longitud, grosor y á rea de secció n transversal del tendó n) y la presencia de condiciones pato‐
ló gicas (tendinosis, calcificació n intratendinosa, deformidad ó sea, bursitis, paratenonitis y neo‐
vascularizació n). 11 , 37 Pueden existir cambios morfoló gicos en tendones asintomá ticos, pero
se asocian con un mayor riesgo en el desarrollo de síntomas, gravedad de los síntomas y pro‐
nó stico con el tratamiento. 23 , 24 Las medidas del grosor del tendó n (ICC = 0,898, SEM = 0,02
cm, MDC = 0,03 cm) se pueden comparar con la extremidad contralateral no lesionada o una
regió n no afectada del tendó n en la extremidad lesionada para proporcionar un índice de en‐
grosamiento del tendó n. 23 , 37 SOR: A
 Figura 4

Imágenes ecográficas de campo de visió n extendido de A, porció n media y B, tendinopatía de Aquiles de in‐
serció n con medidas del grosor del tendó n en la regió n sintomática y una regió n no afectada del tendó n (línea
continua). C, Propiedades psicométricas de las medidas del espesor del tendó n. 36 Abreviaturas: ICC, coefi‐
ciente de correlació n intraclase; MDC: cambio mínimo detectable; SEM, error estándar de medida.

La elastografía de ondas de corte (SWE) es una forma de imá genes por ultrasonido capaz de
medir las propiedades mecá nicas de los tendones que se utiliza cada vez má s en medicina de‐
portiva para seguir la progresió n o la recuperació n de los pacientes despué s de lesiones en los
tendones. SWE, una té cnica vá lida y confiable (ICC = 0,70–0,86), puede detectar cambios en las
propiedades mecá nicas asociadas con la curació n del tendó n. 38 , 39 Ademá s, las medidas SWE
se han correlacionado estrechamente ( r = 0,80) con los síntomas. 40 SOR:B

Factores psicologicos

La naturaleza cró nica y debilitante de la tendinopatía de Aquiles puede provocar ansiedad, de‐
presió n y mala calidad de vida en general. 41 Los atletas cuyo sentido de identidad está ligado a
su deporte o desempeñ o son particularmente susceptibles. Sin embargo, la presencia de facto‐
res psicoló gicos negativos puede no ser evidente. Los atletas pueden desarrollar miedo al do‐
lor con el movimiento o kinesiofobia , lo que puede afectar la participació n en el tratamiento y
la percepció n de la gravedad de la lesió n. 42 La Escala de Kinesiofobia de Tampa es un cuestio‐
nario de 17 ítems diseñ ado para evaluar la gravedad de la kinesiofobia. 42 La Escala de Kine‐
siofobia de Tampa tiene una excelente consistencia interna (α de Cronbach = 0,84) y validez de
constructo (promedio r = 0,44 para todos los ítems). Las puntuaciones varían de 0 a 68, y las
puntuaciones má s altas indican un mayor grado de kinesiofobia. 42 SOR:C
TRATAMIENTO

El tratamiento con mayor nivel de evidencia para la tendinopatía de Aquiles es la rehabilitació n

con ejercicios (Tabla 2). 6 , 16 , 33 El propó sito del ejercicio es proporcionar carga mecá nica al
tendó n para promover la remodelació n, disminuir el dolor y mejorar la resistencia y fuerza de
los mú sculos de la pantorrilla y la funció n de la parte inferior de la pierna. 6 , 43 No se han esta‐
blecido los factores de carga ó ptimos; sin embargo, el tendó n parece responder má s favorable‐
mente a cargas má s altas en duraciones má s largas que a cargas má s bajas en duraciones má s
cortas. 12 Ademá s, es probable que exista un límite superior má s allá del cual la carga puede
ser perjudicial. 12 Histó ricamente, los programas de carga del tendó n de Aquiles han consistido
en contracciones musculares excé ntricas, pero se han utilizado protocolos que involucran con‐
tracciones concé ntricas aisladas o una combinació n de contracciones concé ntricas y excé ntri‐
cas con resultados positivos. 6 , 44 Má s recientemente, el ejercicio isomé trico como tratamiento
inicial para la tendinopatía se ha propuesto como superior; sin embargo, no hay evidencia ac‐
tual que respalde que sea mejor que cualquier otro tipo de ejercicio para la tendinopatía de
Aquiles. 45 Por lo tanto, se ha cuestionado si la respuesta del tendó n se diferencia en funció n
del tipo de contracció n muscular. 12 , 46 Para mejorar la fuerza y ​el tamañ o del tendó n, el ejerci‐
cio con cargas má s altas y contracciones má s lentas parece ser el mayor beneficio. Sin em‐
bargo, la carga sobre el tendó n tambié n aumenta al aumentar la velocidad del movimiento; por
lo tanto, la tolerancia a las velocidades rá pidas tambié n debe abordarse durante las ú ltimas fa‐
ses de la rehabilitació n. En resumen, se puede utilizar cualquier tipo de contracció n muscular
para cargar mecá nicamente el tendó n. La elecció n del ejercicio debe ser progresiva y basarse
en la respuesta individual del paciente.
 Tabla 2

Un protocolo integral de carga del tendó n de Aquiles 7

Fase de manejo de síntomas y reducció n de carga: semana 1 a 2 (o más si es necesario)

Estado del paciente

Dolor y dificultad con todas las actividades, dificultad para realizar 10 elevaciones del
taló n con una sola pierna.

Intensidad de carga

Progrese cargando hasta el 100% del peso corporal con movimientos lentos y
controlados. Si es necesario, comience con terapia acuática, soporte del peso corporal o
flexió n plantar isométrica.

Objetivos

Empiece a hacer ejercicio y comprenda la naturaleza de la lesió n y có mo utilizar el

modelo de seguimiento del dolor.

Programa de tratamiento: Realizar ejercicio una vez al día.

Informació n del modelo de seguimiento del dolor y consejos sobre la actividad física.

Ejercicio de circulació n (mover el pie hacia arriba o hacia abajo)

Elevaciones del taló n con dos piernas de pie en el suelo (3×10 a 15 repeticiones)

El taló n con una sola pierna se eleva de pie en el suelo (3 × 10 repeticiones)

Elevaciones excéntricas del taló n estando en el suelo (3×10 repeticiones)

Elevaciones del taló n sentado (3×10 repeticiones)

Fase de recuperació n: semanas 2 a 5 (o más si es necesario)

Si siente dolor en la inserció n distal del tendó n, continú e de pie en el suelo.

Estado del paciente

Dolor con el ejercicio, rigidez matutina, dolor al realizar elevaciones del taló n.

Intensidad de carga

La carga sobre el tendó n de Aquiles aumenta al aumentar la velocidad del movimiento

y al agregar resistencia externa. La resistencia externa se introduce una vez que el paciente
puede completar el programa de tratamiento con peso corporal sin dificultad.

Objetivos

Empezar a fortalecer

Programa de tratamiento: Realizar ejercicios una vez al día.

El taló n con dos piernas se eleva estando al borde de un escaló n (3 × 15 repeticiones)

El taló n con una pierna se eleva estando al borde de un escaló n (3 × 15 repeticiones)

Elevació n excéntrica del taló n estando al borde de un escaló n (3 × 15 repeticiones)

Elevaciones del taló n sentado (3 × 15 repeticiones)

Rehabilitació n del ejercicio

La rehabilitació n de un deportista con tendinopatía de Aquiles se puede dividir en 4 fases: (1)
manejo de los síntomas y reducció n de la carga, (2) recuperació n, (3) reconstrucció n y (4) re‐
greso al deporte (Tabla 3). El ejercicio para promover la recuperació n del tendó n se inicia in‐
mediatamente en la fase de manejo de los síntomas y reducció n de la carga, mientras que la
carga específica del deporte generalmente se introduce en las fases posteriores. Es posible que
no sea necesario el descanso completo de todas las actividades durante las primeras fases del
tratamiento si el descanso se ajusta en funció n de los síntomas. 6

Tabla 3

Clasificació n de actividades de carga del tendó n de Aquiles y días de recuperació n sugeridos 40

Característica Clasificació n de Actividades

Luz Medio Alto

Puntuació n numérica de calificació n del dolor (rango = 0 a 10)

Durante la actividad 1–2 2–3 4–5

Después de la actividad 1–2 3–4 5–6

(inmediatamente o al día
siguiente)

Clasificació n del esfuerzo 0-1 2–4 5-10

tendinoso percibido (rango = 0-
10) 48

Recuperació n necesaria entre 0 (se puede realizar 2 3

actividades, d diariamente)

Ejemplos de actividades para un Caminando durante Trotar sobre Correr al 85% de la

corredor 70 min. superficie plana velocidad previa a la lesió n
durante 30 min. durante 20 min.

Fase de gestió n de síntomas y reducció n de carga

El propó sito de esta fase es detener el ciclo negativo de sobrecarga y progresió n continua de la
lesió n (Tabla 3). Es importante realizar un historial completo de la progresió n de la lesió n para
comprender la lesió n, los síntomas y la irritabilidad de los tejidos, así como para abordar la re‐
ducció n de la carga. Debido a que el reposo completo y la descarga de los tendones pueden ser
perjudiciales y prolongar la recuperació n, es ú til utilizar el nivel de síntomas y dolor como guía
para determinar el nivel apropiado de actividad. 12 Los pacientes varían en su percepció n y to‐
lerancia al dolor, pero evitar el dolor moderado y severo y el empeoramiento de los síntomas
con el tiempo es una prioridad al considerar el nivel de actividad. El modelo de seguimiento del
dolor (Figura 5) se ha utilizado con éxito como guía para la carga del tendó n en pacientes con
tendinopatía de Aquiles. 6 Este modelo es una herramienta ú til que ayuda a los mé dicos y pa‐
cientes a determinar có mo deben progresar los programas de ejercicio y el manejo de la carga.
Se pueden utilizar actividades alternativas (como correr en aguas profundas y andar en bici‐
cleta) que imponen cargas má s bajas en el tendó n de Aquiles para mantener la aptitud
cardiovascular.

Figura 5

El modelo de seguimiento del dolor. Reimpreso con autorizació n de Silbernagel KG, Crossley KM. Una pro‐
puesta de programa de regreso al deporte para pacientes con tendinopatía de Aquiles de la porció n media: jus‐
tificació n e implementació n. J Orthop Deportes Phys. Ther. 2015;45(11):876–886.

La educació n del paciente es vital para obtener resultados exitosos y cumplimiento. El paciente
necesita una comprensió n profunda del propó sito de los ejercicios, el uso del modelo de moni‐
torizació n del dolor y el pronó stico esperado. La gestió n de la carga, especialmente en los de‐
portistas, debe discutirse con todas las partes interesadas (jugadores, entrenadores, prepara‐
dores físicos, directivos y personal mé dico) porque muchas consideraciones entran en juego
en la toma de decisiones.

A lo largo del tratamiento, los ejercicios específicos utilizados para la carga del tendó n de Aqui‐
les son varios tipos de elevaciones del taló n (Figura 6). En la fase inicial, es beneficioso comen‐
zar en una superficie nivelada y asegurarse de que el paciente pueda controlar los movimien‐
tos concé ntricos y excé ntricos de la elevació n del taló n. Si el paciente tiene dificultades para
realizar la elevació n del taló n, se puede realizar la carga mediante contracciones isomé tricas o
bandas de resistencia. Para aquellos con tendinopatía de inserció n, limitar el grado de dorsifle‐
xió n es ú til para prevenir la compresió n entre el tendó n y el calcá neo. El grado de dorsiflexió n
se puede limitar colocando un elevador debajo del taló n (como una tabla de 1,27 a 2,54 cm
[0,5 a 1 pulgada]) al realizar las elevaciones del taló n. El grado de síntomas e irritabilidad del
paciente guía la progresió n a travé s de las fases de rehabilitació n. Un diario de entrenamiento
en el que el paciente documente los ejercicios realizados, otras actividades y la calificació n del
dolor (por la mañ ana y con actividad) es beneficioso tanto para el paciente como para el mé ‐
dico para evaluar el progreso.
 Figura 6

Ejercicios de carga del tendó n de Aquiles de uso comú n. A, Elevació n bilateral del taló n. B, Elevació n unilate‐
ral del taló n. C, Elevació n del taló n sentado. D, elevació n excéntrica del taló n. E, Elevació n del taló n con
rebote.

Fase de recuperació n

El objetivo de la fase de recuperació n es recuperar la fuerza de los mú sculos de la pantorrilla y

mejorar la tolerancia del tendó n de Aquiles a la carga (Tabla 3). Los ejercicios se realizan dia‐
riamente. A medida que los síntomas desaparecen y mejora la funció n de los mú sculos de la
pantorrilla, los ejercicios avanzan aumentando el nú mero de repeticiones, el rango de movi‐
miento y la velocidad de movimiento. Los ejercicios de elevació n del taló n progresan hasta pa‐
rarse en una pendiente o con el taló n fuera de un escaló n para aquellos con síntomas de la
parte media. La adició n de elevaciones del taló n de rebote rá pido tiene como objetivo aumen‐
tar la tolerancia del tendó n de Aquiles a cargas rá pidas en preparació n para los ejercicios plio‐
mé tricos. Una cinta de correr con soporte del peso corporal o correr en aguas profundas du‐
rante la rehabilitació n es una excelente manera de reanudar la carrera mientras se controla la
carga sobre el tendó n. Ademá s, es importante abordar cualquier otro deterioro de las extremi‐
dades inferiores detectado durante la evaluació n y los posibles factores de riesgo (como dé fi‐
cits en la fuerza y ​el rango de movimiento del tobillo o el pie, así como el control neuromuscu‐
lar de la cadera) en este momento. Mejorar la fuerza de los mú sculos del tobillo y del pie, espe‐
cialmente los mú sculos intrínsecos del pie, ayudará en la fase de impulso durante la carrera y
el salto, mientras que garantizar una buena fuerza y ​funció n de la rodilla y la cadera ayudará a
garantizar una buena biomecá nica de las extremidades inferiores.

Fase de reconstrucció n

El propó sito de esta fase es hacer la transició n a un entrenamiento de fuerza má s intenso de

los mú sculos de la pantorrilla, aumentar o comenzar a correr y saltar actividades y promover
aú n má s la recuperació n del tendó n (Tabla 3). En esta etapa, se añ aden cargas externas du‐
rante los ejercicios de elevació n del taló n. Esto se puede hacer realizando los ejercicios con un
chaleco con peso o una mochila o mientras está en una prensa de piernas o en una má quina
Smith. Los ejercicios realizados en casa normalmente se inician con 10 lb (4,5 kg); cuando se
realizan fá cilmente 3 series de 15 repeticiones, se aumenta el peso. Una alternativa es realizar
elevaciones de taló n má s pesadas en un gimnasio 3 veces por semana y luego elevaciones de
taló n má s ligeras en casa todos los días. A menudo es importante recordarle al atleta durante
esta etapa que a pesar de haber recuperado la fuerza y ​resistencia de los mú sculos de la pan‐
torrilla, los ejercicios de elevació n del taló n deben continuar para promover la curació n y recu‐
peració n del tendó n. El entrenamiento pliomé trico comienza con saltos bilaterales y avanza ha‐
cia saltos unilaterales. La preparació n para el regreso a la participació n comienza con el inicio
de actividades deportivas específicas. Esta fase generalmente se superpone con la fase de re‐
greso al deporte. Una buena regla general es que antes de que a un atleta se le permita volver
a correr y saltar, el dolor durante la caminata diaria debe ser mínimo (1 a 2 de 10 en la escala
numé rica de calificació n del dolor). El nivel de dolor al saltar con una sola pierna tambié n se
puede utilizar como criterio para volver al deporte. 6 Un paciente que tiene un nivel de dolor
superior a 2 (de 10) al realizar 20 saltos tendrá dificultades para empezar a correr mientras se
mantiene dentro de las pautas de control del dolor.

Fase de regreso al deporte

El objetivo de esta fase es devolver al atleta a la plena participació n y rendimiento deportivo

mientras el tendó n de Aquiles y las funciones de las extremidades inferiores continú an mejo‐
rando. Basá ndonos en nuestra investigació n y experiencia clínica, desarrollamos un programa
de regreso al deporte para atletas con tendinopatía de Aquiles. 43 El objetivo del programa es
facilitar el proceso de toma de decisiones para que un atleta con tendinopatía de Aquiles
vuelva a participar plenamente en el deporte y al mismo tiempo minimizar el riesgo de recu‐
rrencia. Debido a que es posible que el atleta no presente síntomas de la lesió n del tendó n de
Aquiles durante la participació n deportiva en las ú ltimas etapas de la rehabilitació n, podría
verse tentado a regresar prematuramente. La evaluació n de los síntomas, rigidez, dolor e hin‐
chazó n despué s del entrenamiento, especialmente al día siguiente, es crucial antes de determi‐
nar el aumento adecuado de la intensidad del entrenamiento. Durante esta etapa, el modelo de
seguimiento del dolor (Figura 5) es una guía ú til para determinar el nivel de actividad ade‐
cuado. Se deben considerar varios factores al planificar el regreso de un atleta al deporte des‐
pué s de una tendinopatía de Aquiles. El aspecto má s obvio, que tambié n se aborda con mayor
frecuencia en la literatura, es el nivel de dolor con la actividad física. Sin embargo, la recupera‐
ció n del tejido tendinoso, la fuerza, la amplitud de movimiento y la funció n, así como las exigen‐
cias del deporte específico, deben ser parte del proceso de toma de decisiones. Incluso en au‐
sencia de síntomas, pueden persistir deficiencias y dé ficits funcionales. Por lo tanto, es crucial
garantizar que un atleta tenga una recuperació n completa de la funció n, medida con las prue‐
bas de elevació n del taló n y salto, junto con la recuperació n sintomá tica. Tambié n son benefi‐
ciosas las pruebas funcionales específicas del deporte para garantizar la simetría entre las ex‐
tremidades y para comparar con los datos previos a la lesió n, si está n disponibles.

Nuestro programa de regreso al deporte se basa en la premisa de que el tejido del tendó n re‐
quiere una recuperació n má s prolongada de actividades de carga pesada (36 a 72 horas),
mientras que las actividades má s ligeras se pueden realizar con má s frecuencia. 47 La intensi‐
dad, duració n y frecuencia de la carga del tendó n de Aquiles se consideran al aumentar pro‐
gresivamente la demanda durante la fase de regreso al deporte. Luego, las actividades deporti‐
vas se clasifican en nivel ligero, medio o alto segú n las calificaciones de dolor del atleta (du‐
rante y despué s de la actividad) y el esfuerzo percibido del tendó n de Aquiles utilizando la es‐
cala de Borg (Tabla 4). 48 La clasificació n de la actividad deportiva la determinan el mé dico, el
deportista y el entrenador. Las actividades de nivel ligero se pueden realizar diariamente, las
actividades de nivel medio deben ir seguidas de 2 días de recuperació n y las actividades de ni‐
vel alto deben ir seguidas de 3 días de recuperació n. Luego se planifica un programa de entre‐
namiento que combine actividades de bajo y alto nivel y garantice un tiempo de recuperació n
adecuado durante aproximadamente 3 semanas. En nuestra experiencia, permitir actividades
de alto nivel garantiza tanto la dosis de entrenamiento adecuada para mejorar la capacidad del
deportista como el tiempo de recuperació n adecuado. Las actividades generalmente se reclasi‐
fican cada 3 a 4 semanas y se agregan nuevas actividades de alto nivel para avanzar hacia un
retorno completo al deporte y al rendimiento. Se requiere que el atleta documente el dolor y
los síntomas diariamente y califique el esfuerzo percibido en el tendó n de Aquiles despué s de
cada actividad en un diario de entrenamiento que se revisa con el mé dico y el entrenador. Pro‐
ponemos que seguir diligentemente este programa de regreso al deporte ayudará a prevenir
un regreso prematuro al deporte y una nueva lesió n y dará como resultado un regreso exitoso
al deporte. 25 , 26
 Tabla 4

Intervenciones para la tendinopatía de Aquiles y fuerza de la recomendació n 7 , 8

Intervenció n Evidencia Fuerza de la

Recomendació n 8

Ejercicio 16 La evidencia más só lida que respalda la A

eficacia para reducir los síntomas y mejorar la
funció n

Cualquier carga mecánica (excéntrica o

concéntrica lenta y excéntrica) es efectiva.

El ejercicio debe realizarse al menos 2 veces

por semana.

Ortesis 2,16 No se puede hacer ninguna recomendació n. B

No hay diferencias entre ortesis personalizadas

y genéricas

Puede reducir la tensió n en Aquiles

Ningú n efecto en la reducció n del dolor.

Terapia con láser de baja Evidencia contradictoria B

47
intensidad Puede ser beneficioso como complemento del
ejercicio.

grabando 16 Puede alterar la postura del pie y reducir la C

tensió n en el tendó n de Aquiles; sin embargo, la
evidencia limitada ha demostrado un efecto en
la reducció n del dolor.

Iontoforesis 16 Eficaz para reducir el dolor y los síntomas de la B

tendinopatía aguda de la porció n media.

Movilizació n de tejidos blandos Efectivo si se reduce el rango de movimiento de C

16,50
asistida por instrumentos la articulació n del tobillo.

Terapia extracorpó rea con ondas Eficaz para aliviar el dolor y promover la B
de choque 2,16 curació n del tendó n a corto plazo.

Cuando se combina con carga excéntrica, es

más beneficioso que la carga excéntrica sola

Los resultados de los pacientes varían

ampliamente

Terapias de inyecció n 16,50 No hay evidencia que respalde el uso de A

inyecciones solas o en combinació n con terapia
de ejercicio.

INTERVENCIONES ADICIONALES
Se han sugerido numerosas intervenciones para promover la recuperació n de la tendinopatía
de Aquiles, ya sea junto con terapia de ejercicio o de forma aislada. Sin embargo, la carga pro‐
gresiva del tendó n sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la tendinopatía de Aquiles.
Se proporciona un resumen de las intervenciones propuestas y las calificaciones SOR en
Tabla 2.

PREVENCIÓ N

Para prevenir eficazmente la tendinopatía de Aquiles y los síntomas debilitantes que afectan la
participació n deportiva, debemos abordar la sobrecarga perpetua en una etapa temprana. La
dificultad actual con la detecció n temprana y la prevenció n es que el signo cardinal de la tendi‐
nopatía de Aquiles es el dolor en el tendó n de Aquiles que limita la participació n deportiva. Sin
embargo, el dolor con la actividad generalmente va precedido de semanas o meses de rigidez
matutina y dolor leve, a menudo ignorados tanto por el atleta como por el mé dico mientras el
atleta pueda participar en el deporte. 13 , 18 Algunos atletas han descrito un período de rendi‐
miento reducido (como aumento del tiempo de carrera) antes de desarrollar síntomas, y esto
debe tomarse en serio. 3 Por lo tanto, monitorear la carga de entrenamiento, la participació n
deportiva y las sesiones de recuperació n es beneficioso para detectar cambios repentinos en
las cargas de entrenamiento que aumentan el riesgo de tendinopatía de Aquiles. Ademá s, el
rendimiento del deportista debe evaluarse perió dicamente para identificar cualquier deterioro
que pueda indicar un cambio en la salud del tendó n de Aquiles. Los cambios en la estructura
del tendó n, como la tendinosis, pueden ocurrir antes de que el atleta presente algú n síntoma y
son un factor de riesgo para desarrollar tendinopatía de Aquiles. 24 Un cambio estructural ob‐
servado en imá genes de ultrasonido no significa que el atleta desarrollará síntomas, pero el
mé dico puede usar la informació n en combinació n con medidas de carga de entrenamiento y
rendimiento para determinar si es necesario retirar a un atleta de la prá ctica y realizar un en‐
trenamiento alternativo.

Por lo tanto, proponemos que la mejor prevenció n es reconocer los primeros síntomas “meno‐
res” y tratarlos con control de carga (ajustando las cargas de entrenamiento) en lugar de igno‐
rarlos o abordar ú nicamente los síntomas. Cuanto antes se detecte la lesió n, menor será el
tiempo esperado para una recuperació n completa.

RESUMEN

La tendinopatía de Aquiles es una lesió n debilitante que afecta mú ltiples dominios de la salud y
la funció n física del tendó n. Por lo tanto, es fundamental realizar una evaluació n integral que
incluya medidas de resultados confiables y vá lidas de cada dominio afectado. El tratamiento
debe centrarse en la modificació n de la actividad y ejercicios progresivos de carga del tendó n
para promover la remodelació n del tendó n y la restauració n de la funció n de los mú sculos de
la pantorrilla. Ademá s, estas intervenciones deben combinarse con la educació n del paciente
para establecer un cronograma realista para el regreso al deporte y el papel del dolor como
guía de la actividad y el descanso. Para garantizar la recuperació n total de la salud del tendó n y
minimizar el riesgo de una nueva lesió n, es posible que sea necesario abordar deficiencias y
factores de riesgo adicionales. En casos raros, es posible que sea necesario considerar inter‐
venciones má s invasivas cuando un atleta no ha logrado una rehabilitació n basada en los prin‐
cipios descritos en este documento. Sin embargo, estas intervenciones deben considerarse
como un ú ltimo recurso.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Este estudio fue apoyado por el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesquelé ‐
ticas y de la Piel de los Institutos Nacionales de Salud bajo el Premio No. R01AR072034 (KG Sil‐
bernagel y S. Hanlon). El trabajo fue financiado en parte por una beca de Florence P. Kendall y
una Promoció n de Estudios de Doctorado I de la Fundació n de Fisioterapia (A. Sprague).

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Artículo Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica
Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26

Reagudización y remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos

epitrocleares como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico

Exacerbation and remodeling of collagen in the tendenosis of the epithelial muscles

as phases of physiotherapy treatment
CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal†*, ZAMORA-MENDOZA, Camilo Josafat y GONZÁLEZ-
FRANCO, Valeria

Universidad Politécnica de Pachuca, Carretera Pachuca-Cd. Sahagún, km.20, Ex-Hacienda de Santa Bárbara, Zempoala,
Hidalgo, México. CP. 43830

ID 1er Autor: Sandra Kristal, Cortés-Márquez / ORC ID: 0000-0002-2218-8740, Researcher ID Thomson: V-5736-2018 y
CVU CONACYT ID: 395488

ID 1er Coautor: Camilo Josafat, Zamora-Mendoza / ORC ID: 0000-0003-3195-3966, Researcher ID Thomson: AAW-5056-
2020, CVU CONACYT ID: 1081309

ID 2do Coautor: Valeria, González- Franco / ORC ID: 0000-0001-9939-7463, Researcher ID Thomson: AAW-4093-2020,
CVU CONACYT ID: 1079461

DOI: 10.35429/JP.2020.12.4.20.26 Recibido 19 de Junio, 2020; Aceptado 29 Octubre, 2020

Resumen Abstract

La tendinosis es una patología frecuente en personas que
realizan actividades de forma repetida, con resistencia y de
forma cíclica, alterando el proceso de recuperación de las
fibras de colágeno, deformadas por la carga y por la propia
pérdida del proceso de reparación. Se realizó un estudio
cuasi-experimental, descriptivo, longitudinal de paciente
femenino de 46 años de edad con diagnóstico de tendinosis
de los músculos epitrocleares con 4 meses de evolución
que fue tratada con Masaje Transverso de Cyriax y con
ejercicio excéntrico. El estudio demuestra que el
entendimiento fisiopatológico es clave para generar un
tratamiento fisioterapéutico adecuado, reafirmando la
eficacia de estas técnicas en la tendinosis, mostrando el
cambio estructural de fibras de colágeno y su
remodelación a través de ultrasonido musculoesquelético
y escalas de fuerza muscular; Daniels, de función;
Disabilities Of the Arm Shoulder and Hand (DASH) y de
dolor; Escala Visual Analógica (EVA).
Tendenosis is a frequent pathology in people who carry
out activities in a repetitive, resistant and cyclic way,
altering the recovery process of the collagen fibers, which
are deformed by the load and by the own loss of its repair
process. A quasi-experimental, descriptive, longitudinal
study of a 46-year-old female patient diagnosed with
tendenosis of the epithelial muscles with a 4-month
evolution was carried out. She was treated with transverse
Cyriax massage and eccentric exercise. The study shows
that physiopathological training is key to generate an
adequate physiotherapeutic treatment, reaffirming the
effectiveness of these techniques in tendenosis, showing
the structural change of collagen fibers and their
remodeling through musculoskeletal ultrasound and
muscle strength scales; Daniels, function, Disabilities of
the Arm, Shoulder and Hand (DASH) and pain, Visual
Analogical Scale.

Tendinosis, Reagudización, Remodelación Tendinosis, Exacerbation, Remodeling

Citación: CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO,

Valeria. Reagudización y remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares como fases clave en su
tratamiento fisioterapéutico. Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020. 4-12: 20-26

* Correspondencia del Autor (kristalcortes@upp.edu.mx)

† Investigador contribuyendo como primer Autor.

© ECORFAN- Taiwan www.ecorfan.org/taiwan


Artículo
Introducción
Recientemente se han realizado numerosas
investigaciones sobre tendinopatías, en
particular sobre la diferencia del proceso
fisiopatológico entre ellas, y en cómo deben ser
tratadas, dentro de las cuales se describe la
tendinosis, como un proceso de evolución mayor
a 6 semanas caracterizado por la degeneración
tisular, desorganización fibrilar y disrupción de
colágeno, aumento vascular/ celular, pero sin
presencia de células de inflamación. Evidenciar
el cambio estructural del colágeno para acertar
en su tratamiento fisioterapéutico proporciona
certeza en el enfoque que se debe hacer al
combinar técnicas como el Masaje Transverso
Profundo de Cyriax y el Ejercicio Excéntrico en
momentos clave del tratamiento, permitiendo
una correcta recuperación. El estudio se enfoca
en evidenciar a través de tres tomas de
valoración de ultrasonido músculo esquelético
(en su diagnóstico, después de la aplicación de
Masaje Transverso de Cyriax y al finalizar el
ejercicio excéntrico) el cambio estructural por el
que cursan las fibras de colágeno durante y al
terminar su tratamiento.
El disminuido uso de la fisioterapia para
la atención de tendinosis ha provocado la escasa
actualización del tratamiento en diferentes
tendones, técnicas como el masaje Transverso
Profundo de Cyriax y el ejercicio excéntrico han
sido comprobadas en tendones como el rotuliano
o el tendón de Aquiles, la evidencia de
aplicación en otros tendones como en los
epitrocleares es escasa, sin embargo los estudios
mencionan la posibilidad de aplicar estas
técnicas con otros tendones, siendo puntuales en
dosificar según el tipo de tendón que sea tratado.
Su reporte permite medir y cuantificar lo
beneficioso que es la fisioterapia como primera
línea en la atención de tendinopatías.
Tendón
Estructura fibroblástica correspondiente
anatómicamente a los extremos del músculo que
lo unen con los huesos, compuesto por fibras de
colágeno en su mayoría de tipo I, y variando en
tamaño y forma de acuerdo al músculo que lo
origina determinado por el estímulo que genera
en el movimiento.
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Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica
Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26
Tendinosis
Proceso degenerativo que se caracteriza por la
presencia múltiple de fibroblastos, hiperplasia
vascular, y desorganización del colágeno, puede
no ser dolorosa, presentando pérdida de
continuidad, fibras de colágeno fragmentadas,
agrietadas, y separadas.
Fisiopatología
La lesión sobre el lado medial del codo
corresponde a los músculos epitrocleares, que
ocurre por uno de lo siguientes mecanismos:
1. La unión miotendinosa recibe una
contusión
2. La parte muscular de la unión
miotendinosa se contrae rápida y
poderosamente contra la
carga/resistencia, por lo que el tendón
recibe un estiramiento repentino que lo
lesiona
3. El miembro es movido de modo pasivo y
violento desde una posición contraria a
su contracción muscular, estirando y
ejerciendo estrés que lo lesiona
Para los músculos epitrocleares, el
movimiento que está implicado en la lesión es la
pronación y flexión de la muñeca, inicialmente
corresponde a una lesión aguda, provocando una
rotura fibrilar cuando la tracción mecánica
supera el 4% de la longitud en reposo, cuando se
vuelve un movimiento repetitivo desencadenan
un ciclo donde el tendón no tiene el tiempo
adecuado para recuperarse, originando una
lesión crónica, una tendinosis, induciendo estrés
oxidativo y apoptosis, donde la producción de
colágeno y matriz extracelular se altera
progresivamente, destruyéndose e
incrementando las metaloproteinasas
Provocando un aumento en la vascularización y
de terminaciones nerviosas, presentando dolor, y
mecánicamente una capacidad de carga menor a
la de un tendón sano.
Cuadro clínico
El paciente refiere dolor a la palpación interna
del codo, puede haber dolor a la flexión y
pronación de la muñeca, el cual es reproducible
con la repetición del movimiento lesivo y se hace
mayor si existe una carga/resistencia, el dolor se
refiere como progresivo.
CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo
Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO, Valeria. Reagudización y
remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares
como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020

Artículo
No existe una limitación propia a los
ángulos de movimiento, pero el paciente puede
notar molestias al llegar al máximo rango de
movimiento de la flexión y la pronación.
Epidemiología
De acuerdo a la Organización Mundial de la
Salud se estima que a nivel mundial existen entre
8 y 157 millones de casos de enfermedades
ocupacionales relaciones a exposiciones y
cargas de trabajo, cobrando importancia en
países en desarrollo donde vive un 70% de la
población trabajadora. En México las memorias
del Instituto Mexicano del Seguro Social
muestran las enfermedades según su naturaleza
y se reconoce a las patologías osteomusculares
como el tercer lugar de frecuencia destacando el
grupo de sinovitis, tenosinovitis (tendinopatías)
y bursitis, calificadas como enfermedades de
trabajo.
La incidencia de epicondilitis es de 1% a
3% de este, el 11 % corresponde a profesionales
que requieren movimientos repetitivos con
tracción de los músculos del codo. El riesgo
aumenta con la edad, y su pico de incidencia más
alto está entre los 40 y 50 años. Debido a la poca
investigación y a los escasos procesos de
diagnóstico diferencial para determinar qué tipo
de tendinopatía, corresponde prever que muchos
casos de tendinosis no son diagnosticados
correctamente y se unen a la clasificación
general de tendinopatías.
Metodología
Estudio de caso de intervención activa, cuasi-
experimental, descriptivo, que busca evidenciar
la efectividad el tratamiento fisioterapéutico del
paciente con tendinosis de los músculos
epitrocleares medido en tres etapas definidas;
diagnóstico, durante el tratamiento y al
finalizarlo. Realizado durante un período de
cinco meses en el 2019 en una clínica del
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Dentro de las variables, las utilizadas fue
el Dolor: Experiencia sensitiva y emocional
desagradable asociada a una lesión tisular,
medida a través de Escala Visual Analógica
(EVA); Fuerza Muscular: Capacidad de
contracción muscular para vencer una
resistencia, medida con la Escala Muscular de
Daniels.
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Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica
Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26
Se midió la Función de Actividad
particular que realiza un componente, medida
con Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
(DASH). La Estructura del tendón por medio del
ultrasonido para tejido musculoesquelético con
cabezal lineal. Por último el Tratamiento
fisioterapéutico: Conjunto de técnicas que se
utilizaron para recuperar la funcionalidad del
tendón, se aplicó el Masaje Transverso Profundo
de Cyriax: se realiza transversalmente al tejido
con movimientos horizontales realizando
fricción de forma intensa. Ejercicio Excéntrico:
Se genera contracción muscular y al mismo
tiempo una elongación del tejido.
Caso clínico
Paciente femenino de 49 años de edad, referido
al área de Rehabilitación con diagnóstico de
tendinitis medial del codo izquierdo, presenta
cuadro doloroso, a palpación, movimientos,
limitación funcional, positivo a pruebas de
epitrocleitis activa, pasiva y Cozen invertida. Se
realiza ultrasonido músculo-esquelético y se
confirma tendinosis en los músculos
epitrocleares.
Tratamiento Fisioterapéutico
El tratamiento fue diseñado con el objetivo de
recuperar al paciente a través del entendimiento
de la fisiopatología con la restauración de la
estructura de las fibras de colágeno, las cuales
presentaron un engrosamiento discreto, pérdida
del patrón fibrilar, pero sin nódulos o
calcificaciones.
En la primera fase del tratamiento
fisioterapéutico se aplicó Masaje Transverso
Profundo de Cyriax con el fin de reagudizar la
lesión, necesario para la generación de nuevo
colágeno. En la segunda fase del tratamiento
fisioterapéutico se enfocó a la remodelación de
fibras colágeno, con estimulación de fuerza
excéntrica acorde al movimiento de flexión y
pronación de la muñeca. Este tratamiento fue
realizado en el siguiente orden.
1. Aplicación de masaje transverso
profundo de Cyriax con el objetivo de
reagudizar lesión y comenzar proceso
inflamatorio; favorecer la actividad
fibroblástica, romper adherencias entre
fibras, favorecer la realineación y
alargamiento de las fibras de colágeno.
CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo
Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO, Valeria. Reagudización y
remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares
como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020
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Artículo Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica
Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26

2. Colocación de compresa húmedo Resultados

caliente (CHC) por 15 minutos
generando vasodilatación arteriolar,
incrementando el flujo sanguíneo y
metabolismo, promoviendo el drenaje de
desechos de la reagudización, y
provocando analgesia mediante la
dilatación refleja, y liberación de
histaminas.
3. Ejercicio excéntrico comenzando con
calentamiento principalmente
movimientos articulares, flexoextensión
de muñeca, flexo-extensión de codo,
pronosupinación del antebrazo con el
objetivo de favorecer la movilidad,
eliminar la rigidez de reposo Gráfico 1 Se muestra el dolor del paciente en EVA,
incrementando el flujo al músculo y al que inicia en 8 cm que va disminuyendo hasta 0cm al
tendón. terminar el tratamiento fisioterapéutico
4. Ejercicio excéntrico; contracción
muscular donde la resistencia vence la
fuerza y el músculo aumentan la
longitud, estimulando y remodelando las
fibras de colágeno de acuerdo al
movimiento requerido, llevando de
pronación a supinación y de flexión a
extensión de antebrazo y muñeca.

Primera fase de tratamiento fisioterapéutico

Reagudización
Tratamiento
Semana Objetivo Desarrollo
aplicado
3 veces a la
semana Gráfico 2 Se muestra el porcentaje de discapacidad en
durante 10 DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
Masaje
minutos sobre donde inicia con 42.50% en su primera sección, mientras
Transverso Reagudizar
tendón de que fue de 50% en la sección 2 de trabajo, para la
Profundo de lesión
músculos
Cyriax evaluación media disminuyó a 31.25% y a 16 %
epitrocleares
durante 10 respectivamente, terminando al final del tratamiento con
1-3 sesiones 0% de discapacidad

Aceleración
Compresa de Sobre la zona
Húmedo metabolismo durante 10
Caliente CHC (Efecto min.
analgésico)

Segunda fase de tratamiento Remodelación

Favorecer la Previo al
movilidad, ejercicio
Movilización
rompiendo la excéntrico de
articular
rigidez de 10 a 15
reposo repeticiones
3 series de 10
3-6
Alineación y repeticiones 3
Ejercicio remodelación veces a la
excéntrico de fibras de (Resistencia
colágeno de .5 kg hasta
2 kg)

Gráfico 3 Comparación de fuerza del paciente en Escala

Tabla 1 Tratamiento fisioterapéutico Muscular de Daniels de flexores de la muñeca y
pronadores del antebrazo, que inicia con 3 pts para ambos
grupos, tiene una media de 4 pts y finaliza con 3 pts
venciendo la resistencia máxima colocada

CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo

ISSN 2523-6849 Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO, Valeria. Reagudización y
ECORFAN® Todos los derechos reservado remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares
como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020

Artículo
Figura 1 Ultrasonido del tendón flexor común de la
muñeca antes del tratamiento fisioterapéutico: En rojo se
muestra un tendón con hipoecogenicidad, discretamente
engrosado, con incipiente pérdida del patrón fibrilar, sin
presencia de nódulos o calcificaciones
Figura 2 Ultrasonido del tendón flexor común de la
muñeca después de la aplicación de Masaje Transverso
Profundo de Cyriax: Se muestra un tendón con
hipoecogenicidad, patrón fibrilar conservado, sin nódulos
ni presencia de calcificaciones grosor 2.6 mm
Figura 3 Ultrasonido del tendón flexor común de la
muñeca al finalizar tratamiento:En rojo se muestra
ecogenicidad conservada,, se distingue patrón fibrilar
alineado, sin nódulos, o presencia de calcificaciones, con
un grosor de 2.5 mm
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Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica
Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26
Conclusión
La evidencia expuesta a través de la imagen del
ultrasonido musculoesquelético del tendón de
los músculos epitrocleares, confirma que el uso
de Masaje Transverso Profundo de Cyriax y el
ejercicio excéntrico son herramientas clave en el
tratamiento de la tendinosis. Además de
puntualizar el necesario entendimiento de la
fisiopatología así como el mecanismo de lesión
para su atención fisioterapéutica.
Desde la reagudización para promover el
proceso de creación de colágeno nuevo y la
rotura de fibras mal cicatrizadas a través del
masaje de Cyriax pasando con el uso de CHC
para el aumento de metabolismo, hasta la
remodelación mediante la estimulación
mecánica del tendón para la alineación de
colágeno con el ejercicio excéntrico para el
tendón, aunque es difícil encontrar modelos que
aporten la correcta dosificación de ejercicio
excéntrico para el tendón y su recuperación, este
estudio contribuye con evidencia sólida y
objetiva a la fisioterapia como la ciencia y
profesión de salud de primera línea para la
atención de tendinopatías, tendinosis.
Anexos
Anexo 1 Aplicación de Masaje Transverso Profundo de
Cyriax
CORTÉS-MÁRQUEZ, Sandra Kristal, ZAMORA-MENDOZA, Camilo
Josafat y GONZÁLEZ- FRANCO, Valeria. Reagudización y
remodelación de colágeno en la tendinosis de los músculos epitrocleares
como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020
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Artículo Revista de Fisioterapia y Tecnología Médica
Diciembre, 2020 Vol.4 No.12 20-26

Anexo 2 Aplicación de Compresa Húmedo Caliente

Anexo 5 Excéntrico de pronación de antebrazo con

resistencia

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como fases clave en su tratamiento fisioterapéutico. Revista de
Fisioterapia y Tecnología Médica. 2020
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datos de la NLM no implica respaldo ni acuerdo con los contenidos por parte de la NLM o los
Institutos Nacionales de Salud.
Más información: Descargo de responsabilidad de PMC | Aviso de derechos de autor de
PMC

Tren J Athl. 2020 mayo; 55(5): 438–447. PMCID: PMC7249277

doi: 10.4085/1062-6050-356-19 PMID: 32267723

Conceptos clínicos actuales: tratamiento conservador de la tendinopatía de Aquiles

Karin Grävare Silbernagel , PhD, PT, ATC, Shawn Hanlon , MS, ATC, CSCS,y Andrew Sprague , DPT, MS, PT

Abstracto

La tendinopatía de Aquiles es una lesió n dolorosa por uso excesivo que es extremadamente
comú n en los atletas, especialmente aquellos que practican deportes de carrera y salto.
Ademá s del dolor, la tendinopatía de Aquiles se acompañ a de alteraciones en la estructura y las
propiedades mecá nicas del tendó n, alteració n de la funció n de las extremidades inferiores y
miedo al movimiento. En conjunto, estas deficiencias limitan la participació n y el rendimiento
deportivo. Se requiere una evaluació n exhaustiva y un plan de tratamiento integral, centrado
en la carga progresiva del tendó n, para garantizar la recuperació n total de la salud del tendó n
y minimizar el riesgo de volver a lesionarse. En esta revisió n, proporcionaremos una
actualizació n sobre la evaluació n basada en evidencia, la evaluació n de resultados, el
tratamiento y la planificació n del regreso al deporte para la tendinopatía de Aquiles. Ademá s,
proporcionaremos la solidez de la evidencia para estas recomendaciones utilizando el sistema
de taxonomía de fortaleza de recomendació n.

Palabras clave: tendinitis, rehabilitació n, tendó n, terapia con ejercicios, carga.

Puntos clave

La tendinopatía de Aquiles es un diagnó stico clínico basado en dolor e hinchazó n

localizados en el tendó n y dolor con las actividades.
El ejercicio que proporciona carga mecá nica al tendó n de Aquiles es el tratamiento
con mayor nivel de evidencia.
 El tratamiento debe centrarse en la modificació n de la actividad y ejercicios
progresivos de carga del tendó n.
La recuperació n total de los síntomas no garantiza la recuperació n total de la
funció n o de la estructura del tendó n.
La mejor prevenció n es reconocer los síntomas “menores” tempranos y tratarlos
con control de carga.

La tendinopatía de Aquiles (es decir, tendinitis de Aquiles) es una lesió n dolorosa por uso exce‐
sivo del tendó n de Aquiles. 1 – 4 Esta lesió n está muy extendida entre los atletas, especialmente
aquellos que practican deportes de carrera y salto. 1 – 3 Entre los atletas de atletismo de é lite, el
43 % informó tener síntomas actuales o previos de tendinopatía de Aquiles, con la prevalencia
má s alta (83 %) en corredores de media distancia. 3 Dos tercios de los atletas en este estudio
tambié n notaron que el dolor en el tendó n afectó negativamente su rendimiento. 3 Sin em‐
bargo, la tendinopatía de Aquiles no es una lesió n puramente deportiva, dado que el 65% de
las lesiones diagnosticadas en un entorno de prá ctica general no está n relacionadas con el de‐
porte. 4 A pesar de nuestra mejor comprensió n de la lesió n, sigue siendo una lesió n devasta‐
dora, aunque progresa lentamente. Los atletas sintomá ticos a menudo continú an practicando
deportes, aunque el rendimiento a menudo se ve afectado y la lesió n empeorará si se ignora. 3 ,
5
La recuperació n completa puede tardar un añ o o má s y es comú n volver a lesionarse, espe‐
cialmente cuando el regreso al deporte es apresurado. 5 , 6 Si los síntomas iniciales de dolor y
rigidez se reconocen y abordan tempranamente, en lugar de ignorarlos, se puede reducir la
gravedad de la lesió n, con un efecto menor sobre el rendimiento deportivo y un tiempo má s
corto hasta la recuperació n completa. 6 En esta revisió n de “Conceptos clínicos actuales”, pre‐
sentaremos las recomendaciones basadas en evidencia má s actuales para el diagnó stico, la
evaluació n de resultados, el tratamiento y la planificació n del regreso al deporte. La taxonomía
de Fuerza de Recomendació n (SOR) se utilizará para calificar la fuerza de la evidencia (tabla 1).
7 Ademá s, propondremos un enfoque holístico para la evaluació n y la atenció n, con sugeren‐

cias sobre có mo prevenir las consecuencias devastadoras de esta lesió n reconociendo sus sig‐
nos tempranos y utilizando un programa de regreso al deporte para minimizar la recurrencia
de lesiones y las nuevas lesiones.
 tabla 1

La fuerza de la taxonomía de recomendació n 7

Fuerza de Definició n
recomendació n

A Recomendació n basada en evidencia consistente y de buena calidad orientada al

paciente.

B Recomendació n basada en evidencia orientada al paciente inconsistente o de

calidad limitada

C Recomendació n basada en consenso, práctica habitual, opinió n, evidencia

orientada a la enfermedad o series de casos para estudios de diagnó stico,
tratamiento, prevenció n o detecció n.

TENDINOPATÍA DE AQUILES

La tendinopatía de Aquiles es un diagnó stico clínico cuando el paciente presenta una combina‐
ció n de dolor localizado, hinchazó n del tendó n de Aquiles y pé rdida de funció n. 8 Las lesiones
del tendó n de Aquiles se pueden dividir en tendinopatía de inserció n (20%-25% de las lesio‐
nes), tendinopatía de la porció n media (55%-65%) y lesiones de la unió n musculotendinosa
proximal (9%-25%), segú n la ubicació n del dolor. . 8 Sin embargo, los pacientes pueden pre‐
sentar síntomas en la inserció n y en la porció n media al mismo tiempo, y aproximadamente el
30% tiene dolor bilateral. 6

La tendinopatía se describe como degeneració n o curació n fallida debido a una sobrecarga

continua sin una recuperació n adecuada. 9 Se desaconseja el uso del té rmino tendinitis porque
implica actividad inflamatoria, que puede estar presente o no en el tendó n lesionado. 10 Ade‐
má s, la inflamació n no puede evaluarse clínicamente de forma rutinaria. 9 , 10 A nivel tisular, la
tendinopatía se caracteriza por aumentos localizados o difusos del grosor (tendinosis), pé rdida
de la arquitectura normal del colá geno, aumento de la cantidad de proteoglicanos y alteració n
general de la organizació n tisular. 9 , 10 Estos cambios estructurales en el tendó n dan como re‐
sultado un aumento del á rea de la secció n transversal, una reducció n de la rigidez del tendó n y
una alteració n de las propiedades viscoelá sticas tanto en los tendones sintomá ticos como en
los asintomá ticos. 9 Ademá s, en la tendinopatía insercional de Aquiles, el cambio del tendó n
(tendinosis) suele ir acompañ ado de condiciones adicionales, como agrandamiento de la bolsa
retrocalcá nea, calcificaciones intratendinosas y defectos ó seos. 11

Mecanismo de lesió n

El tendó n de Aquiles responde mecano , lo que significa que se adaptará a las demandas de
carga que se le imponen al tejido. 9 , 12 La causa exacta de la tendinopatía varía; sin embargo, la
causa má s comú n en los deportistas es la carga excesiva con un tiempo de recuperació n inade‐
cuado entre sesiones de entrenamiento. 13 Entre los atletas que desarrollaron tendinopatía de
Aquiles, del 60% al 80% describieron un cambio repentino o aumento en la intensidad o dura‐
ció n del entrenamiento (es decir, error en la carga de entrenamiento). 8 , 14 Sin embargo, no to‐
dos los casos está n relacionados con el deporte, y los aumentos en el trabajo o la actividad dia‐
ria pueden contribuir a una carga excesiva. 4 En la inserció n del tendó n de Aquiles, las fuerzas
de compresió n sobre el tendó n de Aquiles y el calcá neo por el calzado o actividades que colo‐
can el tobillo en dorsiflexió n (p. ej., correr cuesta arriba) o una anomalía anató mica (p. ej., de‐
formidad de Haglund) pueden contribuir al desarrollo del dolor. 15 SOR: A

Factores de riesgo

El riesgo de desarrollar tendinopatía de Aquiles se considera multifactorial, con factores de

riesgo intrínsecos o extrínsecos que se relacionan con una disminució n de la tolerancia a la
carga del tendó n o patrones de movimiento que sobrecargan el tendó n. 16 La disminució n de
la fuerza de los flexores plantares, los dé ficits en el control neuromuscular de la cadera, la dor‐
siflexió n anormal del tobillo y el rango de movimiento de la articulació n subastragalina, el au‐
mento de la pronació n del pie y el aumento del peso corporal son factores de riesgo intrínse‐
cos que pueden abordarse durante el tratamiento. 16 Las enfermedades sisté micas, las varian‐
tes gené ticas y los antecedentes familiares de tendinopatía tambié n se han identificado como
factores de riesgo intrínsecos. 17 El uso de antibió ticos fluoroquinolonas se ha relacionado
tanto con la tendinopatía como con la rotura del tendó n, y el inicio ocurre aproximadamente 8
días despué s del inicio del tratamiento. 9 , 16 – 18 La evidencia limitada ha asociado errores en el
calzado, la participació n deportiva, la superficie y la carga de entrenamiento (como un au‐
mento repentino en la duració n, el kilometraje o la intensidad del entrenamiento; una disminu‐
ció n en el tiempo de recuperació n; o la reanudació n de la actividad completa despué s de un
descanso). y las condiciones ambientales con el desarrollo de la tendinopatía de Aquiles. 16 – 18
SOR: A

Síntomas

El dolor y la funció n reducida son los síntomas principales de la tendinopatía de Aquiles. 19

Los atletas suelen describir una aparició n gradual de síntomas que incluyen rigidez por la ma‐
ñ ana o despué s de estar sentado durante mucho tiempo, dolor a la palpació n, dolor con la acti‐
vidad (correr o saltar) y dé ficits en la fuerza o el rendimiento. El dolor relacionado con la acti‐
vidad puede variar segú n la gravedad. Un síntoma temprano es el dolor al inicio de la actividad
que desaparece pronto con una sola sesió n de entrenamiento. 3 No es raro que un atleta expe‐
rimente un rendimiento atlé tico reducido (tiempo de carrera má s lento o rendimiento de salto
disminuido) antes de sentir dolor durante la ejecució n. 3 Los atletas que ignoran los síntomas
menores pueden progresar hasta experimentar dolor durante y despué s de la actividad y re‐
ducir aú n má s el rendimiento. 5 , 13 Es importante señ alar que los pacientes con tendinopatía
de Aquiles a menudo no presentan dolor en ausencia de carga. 10SOR : A

Signos y pruebas de diagnó stico

El dolor a la palpació n del tendó n y el informe subjetivo de dolor en la porció n media (2 a 6 cm

por encima de la inserció n del calcá neo) son pruebas confiables y vá lidas para diagnosticar la
tendinopatía de Aquiles en la porció n media (palpació n: sensibilidad = 84%, especificidad =
73%; autoevaluació n). informe: sensibilidad = 78%, especificidad = 77%). 20 La ubicació n del
dolor a la palpació n es ú til para distinguir entre una lesió n de inserció n o de porció n media y
para el diagnó stico diferencial (Figura 1). Por ejemplo, si la palpació n causa un mayor grado de
dolor en la parte anterior del tendó n que en el propio tendó n, entonces el pinzamiento poste‐
rior del tobillo o el síndrome del os trigonum podrían ser un diagnó stico má s probable. Otros
diagnó sticos diferenciales a considerar en pacientes con dolor en la parte posterior del tobillo
son la rotura aguda del tendó n de Aquiles, el mú sculo só leo accesorio, la irritació n del nervio
sural, la irritació n de la almohadilla grasa y la enfermedad inflamatoria sisté mica. diecisé is

Figura 1

Palpació n de la A, porció n media; B, inserció n del tendó n de Aquiles; y C, la bolsa y la bolsa de grasa medial y
lateral.

El signo del arco y la prueba del Royal London Hospital son pruebas de diagnó stico adicionales
que se utilizan para confirmar la tendinopatía de Aquiles de la porció n media. 16 , 19 , 21 Para el
signo del arco, primero se palpa el tendó n para identificar cualquier nó dulo engrosado. Si hay
engrosamiento, se pellizca ligeramente el á rea mientras el paciente realiza activamente la fle‐
xió n dorsal y plantar del tobillo. La prueba se considera positiva si el evaluador siente un nó ‐
dulo engrosado en movimiento (sensibilidad = 25%, especificidad = 100%). 19 – 21 Para la
prueba del Royal London Hospital, se pellizca el tendó n para identificar la ubicació n má s sinto‐
má tica con el pie en reposo. Luego, el paciente flexiona activamente el pie y el examinador
vuelve a pellizcar el lugar previamente identificado. La reducció n del dolor a la palpació n
cuando el tobillo está en dorsiflexió n indica una prueba positiva (sensibilidad = 51%, especifici‐
dad = 93%). 19 – 21 SOR: A

Evaluació n de la respuesta al tratamiento

La recuperació n de la tendinopatía de Aquiles puede tardar un añ o o má s. 6 Para garantizar un
progreso continuo con el tratamiento, es importante utilizar medidas de resultados confiables
y vá lidas. 22 Histó ricamente, la gravedad de la tendinopatía de Aquiles se ha basado en el dolor
y los síntomas informados por el paciente. 13 Sin embargo, los pacientes tambié n tienen un
rendimiento muscular deficiente, una funció n disminuida de las extremidades inferiores, una
estructura tendinosa alterada y un mayor miedo al movimiento o kinesiofobia . 6 , 22 , 23 Recien‐
temente se desarrolló una declaració n de consenso sobre los dominios de resultados centrales
para la tendinopatía. 22 En esta declaració n, los dominios de resultados centrales recomenda‐
dos para la tendinopatía fueron la calificació n del paciente de la condició n general, participa‐
ció n, dolor durante la carga o actividad y durante un período de tiempo específico, funció n, fac‐
tores psicoló gicos, capacidad de funció n física, discapacidad y calidad de vida. 22 El grado de
dé ficit y los síntomas en cada dominio varían entre los individuos con tendinopatía de Aquiles.
Evaluar cada aspecto de la salud del tendó n es vital para evaluar el progreso, discutir los obje‐
tivos y expectativas del paciente y tomar decisiones sobre el regreso al deporte de cada atleta.
Ademá s, el cambio estructural puede ocurrir sin síntomas e incluso puede preceder a los sínto‐
mas. 24 Otros pacientes pueden tener una serie de síntomas y dé ficits funcionales pero un cam‐
bio estructural mínimo. Ademá s, la recuperació n sintomá tica completa no garantiza la recupe‐
ració n completa de la funció n. 5 Por lo tanto, utilizar ú nicamente la resolució n de los síntomas
como guía para la recuperació n sin garantizar la recuperació n de todos los dominios de la sa‐
lud del tendó n puede ser una de las razones principales de las altas tasas de nuevas lesiones
(27%–44%) para la tendinopatía de Aquiles. 25 , 26 Por lo tanto, recomendamos el uso de una
batería de pruebas y medidas de resultados que consideren todos los dominios (síntomas, fun‐
ció n, estructura y factores psicoló gicos) de la salud del tendó n para evaluar la recuperació n en
pacientes con tendinopatía de Aquiles (Figura 2).

Figura 2

Dominios de la salud del tendó n. Abreviatura: PROM, medidas de resultado informadas por el paciente.
MEDIDAS DE RESULTADO

La gravedad de los síntomas y el dolor, así como su efecto sobre la participació n y la actividad,
a menudo se evalú an mediante escalas de dolor y cuestionarios y medidas de resultados infor‐
mados por los pacientes. 27 El dolor a la palpació n y el dolor con la actividad, como los saltos,
se evalú an no só lo para el diagnó stico, como se describió anteriormente, sino que tambié n son
ú tiles para evaluar el cambio con el tratamiento. 6 , 20 , 27 Los pacientes califican su dolor du‐
rante la palpació n y la actividad en una escala numé rica donde 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor
imaginable . 20 , 27 SOR: A

Medidas de resultado informadas por el paciente

El cuestionario del Aquiles del Instituto Victoriano de Evaluació n del Deporte (VISA-A) fue di‐
señ ado para evaluar el dolor y la gravedad de los síntomas con la actividad en pacientes con
tendinopatía de Aquiles. 28 La VISA-A contiene 8 preguntas y las puntuaciones varían de 0 a
100, donde 100 indica ausencia de síntomas y participación plena en actividad física . La puntua‐
ció n VISA-A es vá lida y confiable (test-retest r = 0,93–0,98), responde al cambio y ha sido adap‐
tada transculturalmente a numerosos idiomas. 27 , 28 Se ha informado que la diferencia mínima
clínicamente importante 27 es de 6,5 a 16 puntos. La mayoría de los estudios clínicos utilizan
un cambio de 10 puntos como reflejo de una mejora significativa para el paciente. 27 SOR: A

El Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) es un cuestionario organizado en 5 subescalas: dolor,
síntomas, actividades de la vida diaria, funció n deportiva y recreativa y calidad de vida relacio‐
nada con el pie y el tobillo. 29 Las puntuaciones varían de 0 a 100, donde 100 indica que no hay
síntomas ni impacto de una lesión en el pie y el tobillo . 30 La FAOS fue desarrollada para pacien‐
tes con lesiones de tobillo y tiene una confiabilidad excelente (test-retest r = 0,96, 0,89, 0,85,
0,92 y 0,92 para cada subescala, respectivamente). 29 La FAOS ha demostrado capacidad de
respuesta en pacientes con tendinopatía de Aquiles. 16 , 30 SOR: B

Tambié n se han recomendado la Escala funcional de las extremidades inferiores y la Medida de

capacidad de pie y tobillo (FAAM) para evaluar el efecto de la tendinopatía de Aquiles sobre la
actividad y la participació n. 16 , 31 La FAAM evalú a los cambios en la capacidad funcional me‐
diante 2 subescalas: Actividades de la vida diaria y Deportes. El FAAM es vá lido y fiable (test-
retest r = 0,87-0,89) para la tendinopatía de Aquiles. Los valores de cambio mínimo detectable
(MDC) y diferencia mínima clínicamente importante son 5,7 y 8 puntos y 12,3 y 9 puntos, res‐
pectivamente, para las subescalas de actividades de la vida diaria y deportes. 31 SOR: A

Deficiencias funcionales

Rango de movimiento La disminució n del rango de movimiento en dorsiflexió n se ha identifi‐

cado como un factor de riesgo para la tendinopatía de Aquiles. 16 Por lo tanto, se recomienda
la evaluació n del rango de movimiento de dorsiflexió n del tobillo en pacientes con tendinopatía
de Aquiles. El rango de movimiento se puede evaluar con el paciente sin carga mediante gonio‐
metría o con carga mediante la prueba de estocada del tobillo. 32 Las puntuaciones SEM y MDC
para la prueba de estocada de tobillo son 1,4° y 3,8°, respectivamente, con una excelente con‐
fiabilidad entre evaluadores (test-retest r = 0,89–0,99, coeficiente de correlació n intraclase
[ICC] = 0,97). 32 Ademá s, debido a que las limitaciones en el rango de movimiento de flexió n,
inversió n o eversió n plantar pueden alterar la carga del tendó n de Aquiles, predisponiendo así
a los atletas a sufrir lesiones, la evaluació n goniomé trica puede ser ú til. TIPO: B

Prueba de elevació n del taló n para la resistencia de los mú sculos de la pantorrilla La prueba de
elevació n del taló n es una medida de la resistencia de los mú sculos de la pantorrilla y se utiliza
para detectar cambios con el tratamiento a lo largo del tiempo (fiabilidad test-retest: ICC =
0,78–0,84). 33 , 34 Es importante estandarizar la posició n inicial; en la literatura, la posició n ini‐
cial es 0° o 10° de dorsiflexió n (figura 3). Se le indica al paciente que se levante lo má s alto po‐
sible con el taló n cada vez, manteniendo la rodilla recta, y que continú e hasta que se sienta fati‐
gado. Para mantener el equilibrio, se permite al paciente colocar 2 dedos por mano en la pa‐
red. Se debe utilizar un metró nomo para asegurar un ritmo constante, con una frecuencia de
30 elevaciones del taló n por minuto. 33 Se registra el nú mero de repeticiones, la altura má xima
de elevació n del taló n y la cantidad total de trabajo realizado. 33 El índice de simetría de las ex‐
tremidades (extremidad lesionada/extremidad ilesa × 100) se puede calcular para comparar el
grado de dé ficit funcional entre las extremidades. SOR: A

figura 3

A, posició n inicial, y B, posició n elevada para la prueba de resistencia a la elevació n del taló n.

Fuerza de los mú sculos de la pantorrilla Es importante abordar los dé ficits de fuerza porque la
fuerza reducida de los flexores plantares es un factor de riesgo modificable para la tendinopa‐
tía de Aquiles. 16 Se pueden utilizar mé todos tradicionales como la dinamometría para medir la
fuerza má xima isomé trica o diná mica. 35 La dinamometría isociné tica se ha utilizado para eva‐
luar la fuerza de los flexores plantares y dorsiflexores del tobillo tanto de forma concé ntrica
como excé ntrica a diversas velocidades angulares (ICC = 0,37–0,95). 35 Otros 35 han medido la
fuerza isomé trica usando un dinamó metro, generalmente con el tobillo a 0° de dorsiflexió n
(ICC = 0,90). SOR: A

Habilidad de salto Los saltos con una sola pierna y el salto con contramovimiento de caída se
pueden utilizar para medir la funció n y el grado de dolor al saltar. 33 Los saltos con una sola
pierna implican una serie de saltos rítmicos continuos, similares a saltar la cuerda. El tiempo de
contacto y el tiempo de vuelo se pueden utilizar para calcular un cociente pliomé trico (tiempo
de vuelo/tiempo de contacto; confiabilidad test-retest para el cociente pliomé trico: ICC = 0,83–
0,94). 33 El salto con contramovimiento se realiza con una sola pierna saltando desde una caja o
superficie elevada, aterrizando y saltando inmediatamente hasta alcanzar la altura má xima (fia‐
bilidad test-retest para la altura del salto: ICC = 0,88–0,92). 33 El nivel de dolor durante las
pruebas de salto tambié n se evalú a en la escala numé rica de calificació n del dolor. 6SOR : A

Estructura del tendó n

Imá genes por ultrasonido (Figura 4) se puede utilizar para evaluar la morfología del tendó n
(longitud, grosor y á rea de secció n transversal del tendó n) y la presencia de condiciones pato‐
ló gicas (tendinosis, calcificació n intratendinosa, deformidad ó sea, bursitis, paratenonitis y neo‐
vascularizació n). 11 , 37 Pueden existir cambios morfoló gicos en tendones asintomá ticos, pero
se asocian con un mayor riesgo en el desarrollo de síntomas, gravedad de los síntomas y pro‐
nó stico con el tratamiento. 23 , 24 Las medidas del grosor del tendó n (ICC = 0,898, SEM = 0,02
cm, MDC = 0,03 cm) se pueden comparar con la extremidad contralateral no lesionada o una
regió n no afectada del tendó n en la extremidad lesionada para proporcionar un índice de en‐
grosamiento del tendó n. 23 , 37 SOR: A
 Figura 4

Imágenes ecográficas de campo de visió n extendido de A, porció n media y B, tendinopatía de Aquiles de in‐
serció n con medidas del grosor del tendó n en la regió n sintomática y una regió n no afectada del tendó n (línea
continua). C, Propiedades psicométricas de las medidas del espesor del tendó n. 36 Abreviaturas: ICC, coefi‐
ciente de correlació n intraclase; MDC: cambio mínimo detectable; SEM, error estándar de medida.

La elastografía de ondas de corte (SWE) es una forma de imá genes por ultrasonido capaz de
medir las propiedades mecá nicas de los tendones que se utiliza cada vez má s en medicina de‐
portiva para seguir la progresió n o la recuperació n de los pacientes despué s de lesiones en los
tendones. SWE, una té cnica vá lida y confiable (ICC = 0,70–0,86), puede detectar cambios en las
propiedades mecá nicas asociadas con la curació n del tendó n. 38 , 39 Ademá s, las medidas SWE
se han correlacionado estrechamente ( r = 0,80) con los síntomas. 40 SOR:B

Factores psicologicos

La naturaleza cró nica y debilitante de la tendinopatía de Aquiles puede provocar ansiedad, de‐
presió n y mala calidad de vida en general. 41 Los atletas cuyo sentido de identidad está ligado a
su deporte o desempeñ o son particularmente susceptibles. Sin embargo, la presencia de facto‐
res psicoló gicos negativos puede no ser evidente. Los atletas pueden desarrollar miedo al do‐
lor con el movimiento o kinesiofobia , lo que puede afectar la participació n en el tratamiento y
la percepció n de la gravedad de la lesió n. 42 La Escala de Kinesiofobia de Tampa es un cuestio‐
nario de 17 ítems diseñ ado para evaluar la gravedad de la kinesiofobia. 42 La Escala de Kine‐
siofobia de Tampa tiene una excelente consistencia interna (α de Cronbach = 0,84) y validez de
constructo (promedio r = 0,44 para todos los ítems). Las puntuaciones varían de 0 a 68, y las
puntuaciones má s altas indican un mayor grado de kinesiofobia. 42 SOR:C
TRATAMIENTO

El tratamiento con mayor nivel de evidencia para la tendinopatía de Aquiles es la rehabilitació n

con ejercicios (Tabla 2). 6 , 16 , 33 El propó sito del ejercicio es proporcionar carga mecá nica al
tendó n para promover la remodelació n, disminuir el dolor y mejorar la resistencia y fuerza de
los mú sculos de la pantorrilla y la funció n de la parte inferior de la pierna. 6 , 43 No se han esta‐
blecido los factores de carga ó ptimos; sin embargo, el tendó n parece responder má s favorable‐
mente a cargas má s altas en duraciones má s largas que a cargas má s bajas en duraciones má s
cortas. 12 Ademá s, es probable que exista un límite superior má s allá del cual la carga puede
ser perjudicial. 12 Histó ricamente, los programas de carga del tendó n de Aquiles han consistido
en contracciones musculares excé ntricas, pero se han utilizado protocolos que involucran con‐
tracciones concé ntricas aisladas o una combinació n de contracciones concé ntricas y excé ntri‐
cas con resultados positivos. 6 , 44 Má s recientemente, el ejercicio isomé trico como tratamiento
inicial para la tendinopatía se ha propuesto como superior; sin embargo, no hay evidencia ac‐
tual que respalde que sea mejor que cualquier otro tipo de ejercicio para la tendinopatía de
Aquiles. 45 Por lo tanto, se ha cuestionado si la respuesta del tendó n se diferencia en funció n
del tipo de contracció n muscular. 12 , 46 Para mejorar la fuerza y ​el tamañ o del tendó n, el ejerci‐
cio con cargas má s altas y contracciones má s lentas parece ser el mayor beneficio. Sin em‐
bargo, la carga sobre el tendó n tambié n aumenta al aumentar la velocidad del movimiento; por
lo tanto, la tolerancia a las velocidades rá pidas tambié n debe abordarse durante las ú ltimas fa‐
ses de la rehabilitació n. En resumen, se puede utilizar cualquier tipo de contracció n muscular
para cargar mecá nicamente el tendó n. La elecció n del ejercicio debe ser progresiva y basarse
en la respuesta individual del paciente.
 Tabla 2

Un protocolo integral de carga del tendó n de Aquiles 7

Fase de manejo de síntomas y reducció n de carga: semana 1 a 2 (o más si es necesario)

Estado del paciente

Dolor y dificultad con todas las actividades, dificultad para realizar 10 elevaciones del
taló n con una sola pierna.

Intensidad de carga

Progrese cargando hasta el 100% del peso corporal con movimientos lentos y
controlados. Si es necesario, comience con terapia acuática, soporte del peso corporal o
flexió n plantar isométrica.

Objetivos

Empiece a hacer ejercicio y comprenda la naturaleza de la lesió n y có mo utilizar el

modelo de seguimiento del dolor.

Programa de tratamiento: Realizar ejercicio una vez al día.

Informació n del modelo de seguimiento del dolor y consejos sobre la actividad física.

Ejercicio de circulació n (mover el pie hacia arriba o hacia abajo)

Elevaciones del taló n con dos piernas de pie en el suelo (3×10 a 15 repeticiones)

El taló n con una sola pierna se eleva de pie en el suelo (3 × 10 repeticiones)

Elevaciones excéntricas del taló n estando en el suelo (3×10 repeticiones)

Elevaciones del taló n sentado (3×10 repeticiones)

Fase de recuperació n: semanas 2 a 5 (o más si es necesario)

Si siente dolor en la inserció n distal del tendó n, continú e de pie en el suelo.

Estado del paciente

Dolor con el ejercicio, rigidez matutina, dolor al realizar elevaciones del taló n.

Intensidad de carga

La carga sobre el tendó n de Aquiles aumenta al aumentar la velocidad del movimiento

y al agregar resistencia externa. La resistencia externa se introduce una vez que el paciente
puede completar el programa de tratamiento con peso corporal sin dificultad.

Objetivos

Empezar a fortalecer

Programa de tratamiento: Realizar ejercicios una vez al día.

El taló n con dos piernas se eleva estando al borde de un escaló n (3 × 15 repeticiones)

El taló n con una pierna se eleva estando al borde de un escaló n (3 × 15 repeticiones)

Elevació n excéntrica del taló n estando al borde de un escaló n (3 × 15 repeticiones)

Elevaciones del taló n sentado (3 × 15 repeticiones)

Rehabilitació n del ejercicio

La rehabilitació n de un deportista con tendinopatía de Aquiles se puede dividir en 4 fases: (1)
manejo de los síntomas y reducció n de la carga, (2) recuperació n, (3) reconstrucció n y (4) re‐
greso al deporte (Tabla 3). El ejercicio para promover la recuperació n del tendó n se inicia in‐
mediatamente en la fase de manejo de los síntomas y reducció n de la carga, mientras que la
carga específica del deporte generalmente se introduce en las fases posteriores. Es posible que
no sea necesario el descanso completo de todas las actividades durante las primeras fases del
tratamiento si el descanso se ajusta en funció n de los síntomas. 6

Tabla 3

Clasificació n de actividades de carga del tendó n de Aquiles y días de recuperació n sugeridos 40

Característica Clasificació n de Actividades

Luz Medio Alto

Puntuació n numérica de calificació n del dolor (rango = 0 a 10)

Durante la actividad 1–2 2–3 4–5

Después de la actividad 1–2 3–4 5–6

(inmediatamente o al día
siguiente)

Clasificació n del esfuerzo 0-1 2–4 5-10

tendinoso percibido (rango = 0-
10) 48

Recuperació n necesaria entre 0 (se puede realizar 2 3

actividades, d diariamente)

Ejemplos de actividades para un Caminando durante Trotar sobre Correr al 85% de la

corredor 70 min. superficie plana velocidad previa a la lesió n
durante 30 min. durante 20 min.

Fase de gestió n de síntomas y reducció n de carga

El propó sito de esta fase es detener el ciclo negativo de sobrecarga y progresió n continua de la
lesió n (Tabla 3). Es importante realizar un historial completo de la progresió n de la lesió n para
comprender la lesió n, los síntomas y la irritabilidad de los tejidos, así como para abordar la re‐
ducció n de la carga. Debido a que el reposo completo y la descarga de los tendones pueden ser
perjudiciales y prolongar la recuperació n, es ú til utilizar el nivel de síntomas y dolor como guía
para determinar el nivel apropiado de actividad. 12 Los pacientes varían en su percepció n y to‐
lerancia al dolor, pero evitar el dolor moderado y severo y el empeoramiento de los síntomas
con el tiempo es una prioridad al considerar el nivel de actividad. El modelo de seguimiento del
dolor (Figura 5) se ha utilizado con éxito como guía para la carga del tendó n en pacientes con
tendinopatía de Aquiles. 6 Este modelo es una herramienta ú til que ayuda a los mé dicos y pa‐
cientes a determinar có mo deben progresar los programas de ejercicio y el manejo de la carga.
Se pueden utilizar actividades alternativas (como correr en aguas profundas y andar en bici‐
cleta) que imponen cargas má s bajas en el tendó n de Aquiles para mantener la aptitud
cardiovascular.

Figura 5

El modelo de seguimiento del dolor. Reimpreso con autorizació n de Silbernagel KG, Crossley KM. Una pro‐
puesta de programa de regreso al deporte para pacientes con tendinopatía de Aquiles de la porció n media: jus‐
tificació n e implementació n. J Orthop Deportes Phys. Ther. 2015;45(11):876–886.

La educació n del paciente es vital para obtener resultados exitosos y cumplimiento. El paciente
necesita una comprensió n profunda del propó sito de los ejercicios, el uso del modelo de moni‐
torizació n del dolor y el pronó stico esperado. La gestió n de la carga, especialmente en los de‐
portistas, debe discutirse con todas las partes interesadas (jugadores, entrenadores, prepara‐
dores físicos, directivos y personal mé dico) porque muchas consideraciones entran en juego
en la toma de decisiones.

A lo largo del tratamiento, los ejercicios específicos utilizados para la carga del tendó n de Aqui‐
les son varios tipos de elevaciones del taló n (Figura 6). En la fase inicial, es beneficioso comen‐
zar en una superficie nivelada y asegurarse de que el paciente pueda controlar los movimien‐
tos concé ntricos y excé ntricos de la elevació n del taló n. Si el paciente tiene dificultades para
realizar la elevació n del taló n, se puede realizar la carga mediante contracciones isomé tricas o
bandas de resistencia. Para aquellos con tendinopatía de inserció n, limitar el grado de dorsifle‐
xió n es ú til para prevenir la compresió n entre el tendó n y el calcá neo. El grado de dorsiflexió n
se puede limitar colocando un elevador debajo del taló n (como una tabla de 1,27 a 2,54 cm
[0,5 a 1 pulgada]) al realizar las elevaciones del taló n. El grado de síntomas e irritabilidad del
paciente guía la progresió n a travé s de las fases de rehabilitació n. Un diario de entrenamiento
en el que el paciente documente los ejercicios realizados, otras actividades y la calificació n del
dolor (por la mañ ana y con actividad) es beneficioso tanto para el paciente como para el mé ‐
dico para evaluar el progreso.
 Figura 6

Ejercicios de carga del tendó n de Aquiles de uso comú n. A, Elevació n bilateral del taló n. B, Elevació n unilate‐
ral del taló n. C, Elevació n del taló n sentado. D, elevació n excéntrica del taló n. E, Elevació n del taló n con
rebote.

Fase de recuperació n

El objetivo de la fase de recuperació n es recuperar la fuerza de los mú sculos de la pantorrilla y

mejorar la tolerancia del tendó n de Aquiles a la carga (Tabla 3). Los ejercicios se realizan dia‐
riamente. A medida que los síntomas desaparecen y mejora la funció n de los mú sculos de la
pantorrilla, los ejercicios avanzan aumentando el nú mero de repeticiones, el rango de movi‐
miento y la velocidad de movimiento. Los ejercicios de elevació n del taló n progresan hasta pa‐
rarse en una pendiente o con el taló n fuera de un escaló n para aquellos con síntomas de la
parte media. La adició n de elevaciones del taló n de rebote rá pido tiene como objetivo aumen‐
tar la tolerancia del tendó n de Aquiles a cargas rá pidas en preparació n para los ejercicios plio‐
mé tricos. Una cinta de correr con soporte del peso corporal o correr en aguas profundas du‐
rante la rehabilitació n es una excelente manera de reanudar la carrera mientras se controla la
carga sobre el tendó n. Ademá s, es importante abordar cualquier otro deterioro de las extremi‐
dades inferiores detectado durante la evaluació n y los posibles factores de riesgo (como dé fi‐
cits en la fuerza y ​el rango de movimiento del tobillo o el pie, así como el control neuromuscu‐
lar de la cadera) en este momento. Mejorar la fuerza de los mú sculos del tobillo y del pie, espe‐
cialmente los mú sculos intrínsecos del pie, ayudará en la fase de impulso durante la carrera y
el salto, mientras que garantizar una buena fuerza y ​funció n de la rodilla y la cadera ayudará a
garantizar una buena biomecá nica de las extremidades inferiores.

Fase de reconstrucció n

El propó sito de esta fase es hacer la transició n a un entrenamiento de fuerza má s intenso de

los mú sculos de la pantorrilla, aumentar o comenzar a correr y saltar actividades y promover
aú n má s la recuperació n del tendó n (Tabla 3). En esta etapa, se añ aden cargas externas du‐
rante los ejercicios de elevació n del taló n. Esto se puede hacer realizando los ejercicios con un
chaleco con peso o una mochila o mientras está en una prensa de piernas o en una má quina
Smith. Los ejercicios realizados en casa normalmente se inician con 10 lb (4,5 kg); cuando se
realizan fá cilmente 3 series de 15 repeticiones, se aumenta el peso. Una alternativa es realizar
elevaciones de taló n má s pesadas en un gimnasio 3 veces por semana y luego elevaciones de
taló n má s ligeras en casa todos los días. A menudo es importante recordarle al atleta durante
esta etapa que a pesar de haber recuperado la fuerza y ​resistencia de los mú sculos de la pan‐
torrilla, los ejercicios de elevació n del taló n deben continuar para promover la curació n y recu‐
peració n del tendó n. El entrenamiento pliomé trico comienza con saltos bilaterales y avanza ha‐
cia saltos unilaterales. La preparació n para el regreso a la participació n comienza con el inicio
de actividades deportivas específicas. Esta fase generalmente se superpone con la fase de re‐
greso al deporte. Una buena regla general es que antes de que a un atleta se le permita volver
a correr y saltar, el dolor durante la caminata diaria debe ser mínimo (1 a 2 de 10 en la escala
numé rica de calificació n del dolor). El nivel de dolor al saltar con una sola pierna tambié n se
puede utilizar como criterio para volver al deporte. 6 Un paciente que tiene un nivel de dolor
superior a 2 (de 10) al realizar 20 saltos tendrá dificultades para empezar a correr mientras se
mantiene dentro de las pautas de control del dolor.

Fase de regreso al deporte

El objetivo de esta fase es devolver al atleta a la plena participació n y rendimiento deportivo

mientras el tendó n de Aquiles y las funciones de las extremidades inferiores continú an mejo‐
rando. Basá ndonos en nuestra investigació n y experiencia clínica, desarrollamos un programa
de regreso al deporte para atletas con tendinopatía de Aquiles. 43 El objetivo del programa es
facilitar el proceso de toma de decisiones para que un atleta con tendinopatía de Aquiles
vuelva a participar plenamente en el deporte y al mismo tiempo minimizar el riesgo de recu‐
rrencia. Debido a que es posible que el atleta no presente síntomas de la lesió n del tendó n de
Aquiles durante la participació n deportiva en las ú ltimas etapas de la rehabilitació n, podría
verse tentado a regresar prematuramente. La evaluació n de los síntomas, rigidez, dolor e hin‐
chazó n despué s del entrenamiento, especialmente al día siguiente, es crucial antes de determi‐
nar el aumento adecuado de la intensidad del entrenamiento. Durante esta etapa, el modelo de
seguimiento del dolor (Figura 5) es una guía ú til para determinar el nivel de actividad ade‐
cuado. Se deben considerar varios factores al planificar el regreso de un atleta al deporte des‐
pué s de una tendinopatía de Aquiles. El aspecto má s obvio, que tambié n se aborda con mayor
frecuencia en la literatura, es el nivel de dolor con la actividad física. Sin embargo, la recupera‐
ció n del tejido tendinoso, la fuerza, la amplitud de movimiento y la funció n, así como las exigen‐
cias del deporte específico, deben ser parte del proceso de toma de decisiones. Incluso en au‐
sencia de síntomas, pueden persistir deficiencias y dé ficits funcionales. Por lo tanto, es crucial
garantizar que un atleta tenga una recuperació n completa de la funció n, medida con las prue‐
bas de elevació n del taló n y salto, junto con la recuperació n sintomá tica. Tambié n son benefi‐
ciosas las pruebas funcionales específicas del deporte para garantizar la simetría entre las ex‐
tremidades y para comparar con los datos previos a la lesió n, si está n disponibles.

Nuestro programa de regreso al deporte se basa en la premisa de que el tejido del tendó n re‐
quiere una recuperació n má s prolongada de actividades de carga pesada (36 a 72 horas),
mientras que las actividades má s ligeras se pueden realizar con má s frecuencia. 47 La intensi‐
dad, duració n y frecuencia de la carga del tendó n de Aquiles se consideran al aumentar pro‐
gresivamente la demanda durante la fase de regreso al deporte. Luego, las actividades deporti‐
vas se clasifican en nivel ligero, medio o alto segú n las calificaciones de dolor del atleta (du‐
rante y despué s de la actividad) y el esfuerzo percibido del tendó n de Aquiles utilizando la es‐
cala de Borg (Tabla 4). 48 La clasificació n de la actividad deportiva la determinan el mé dico, el
deportista y el entrenador. Las actividades de nivel ligero se pueden realizar diariamente, las
actividades de nivel medio deben ir seguidas de 2 días de recuperació n y las actividades de ni‐
vel alto deben ir seguidas de 3 días de recuperació n. Luego se planifica un programa de entre‐
namiento que combine actividades de bajo y alto nivel y garantice un tiempo de recuperació n
adecuado durante aproximadamente 3 semanas. En nuestra experiencia, permitir actividades
de alto nivel garantiza tanto la dosis de entrenamiento adecuada para mejorar la capacidad del
deportista como el tiempo de recuperació n adecuado. Las actividades generalmente se reclasi‐
fican cada 3 a 4 semanas y se agregan nuevas actividades de alto nivel para avanzar hacia un
retorno completo al deporte y al rendimiento. Se requiere que el atleta documente el dolor y
los síntomas diariamente y califique el esfuerzo percibido en el tendó n de Aquiles despué s de
cada actividad en un diario de entrenamiento que se revisa con el mé dico y el entrenador. Pro‐
ponemos que seguir diligentemente este programa de regreso al deporte ayudará a prevenir
un regreso prematuro al deporte y una nueva lesió n y dará como resultado un regreso exitoso
al deporte. 25 , 26
 Tabla 4

Intervenciones para la tendinopatía de Aquiles y fuerza de la recomendació n 7 , 8

Intervenció n Evidencia Fuerza de la

Recomendació n 8

Ejercicio 16 La evidencia más só lida que respalda la A

eficacia para reducir los síntomas y mejorar la
funció n

Cualquier carga mecánica (excéntrica o

concéntrica lenta y excéntrica) es efectiva.

El ejercicio debe realizarse al menos 2 veces

por semana.

Ortesis 2,16 No se puede hacer ninguna recomendació n. B

No hay diferencias entre ortesis personalizadas

y genéricas

Puede reducir la tensió n en Aquiles

Ningú n efecto en la reducció n del dolor.

Terapia con láser de baja Evidencia contradictoria B

47
intensidad Puede ser beneficioso como complemento del
ejercicio.

grabando 16 Puede alterar la postura del pie y reducir la C

tensió n en el tendó n de Aquiles; sin embargo, la
evidencia limitada ha demostrado un efecto en
la reducció n del dolor.

Iontoforesis 16 Eficaz para reducir el dolor y los síntomas de la B

tendinopatía aguda de la porció n media.

Movilizació n de tejidos blandos Efectivo si se reduce el rango de movimiento de C

16,50
asistida por instrumentos la articulació n del tobillo.

Terapia extracorpó rea con ondas Eficaz para aliviar el dolor y promover la B
de choque 2,16 curació n del tendó n a corto plazo.

Cuando se combina con carga excéntrica, es

más beneficioso que la carga excéntrica sola

Los resultados de los pacientes varían

ampliamente

Terapias de inyecció n 16,50 No hay evidencia que respalde el uso de A

inyecciones solas o en combinació n con terapia
de ejercicio.

INTERVENCIONES ADICIONALES
Se han sugerido numerosas intervenciones para promover la recuperació n de la tendinopatía
de Aquiles, ya sea junto con terapia de ejercicio o de forma aislada. Sin embargo, la carga pro‐
gresiva del tendó n sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la tendinopatía de Aquiles.
Se proporciona un resumen de las intervenciones propuestas y las calificaciones SOR en
Tabla 2.

PREVENCIÓ N

Para prevenir eficazmente la tendinopatía de Aquiles y los síntomas debilitantes que afectan la
participació n deportiva, debemos abordar la sobrecarga perpetua en una etapa temprana. La
dificultad actual con la detecció n temprana y la prevenció n es que el signo cardinal de la tendi‐
nopatía de Aquiles es el dolor en el tendó n de Aquiles que limita la participació n deportiva. Sin
embargo, el dolor con la actividad generalmente va precedido de semanas o meses de rigidez
matutina y dolor leve, a menudo ignorados tanto por el atleta como por el mé dico mientras el
atleta pueda participar en el deporte. 13 , 18 Algunos atletas han descrito un período de rendi‐
miento reducido (como aumento del tiempo de carrera) antes de desarrollar síntomas, y esto
debe tomarse en serio. 3 Por lo tanto, monitorear la carga de entrenamiento, la participació n
deportiva y las sesiones de recuperació n es beneficioso para detectar cambios repentinos en
las cargas de entrenamiento que aumentan el riesgo de tendinopatía de Aquiles. Ademá s, el
rendimiento del deportista debe evaluarse perió dicamente para identificar cualquier deterioro
que pueda indicar un cambio en la salud del tendó n de Aquiles. Los cambios en la estructura
del tendó n, como la tendinosis, pueden ocurrir antes de que el atleta presente algú n síntoma y
son un factor de riesgo para desarrollar tendinopatía de Aquiles. 24 Un cambio estructural ob‐
servado en imá genes de ultrasonido no significa que el atleta desarrollará síntomas, pero el
mé dico puede usar la informació n en combinació n con medidas de carga de entrenamiento y
rendimiento para determinar si es necesario retirar a un atleta de la prá ctica y realizar un en‐
trenamiento alternativo.

Por lo tanto, proponemos que la mejor prevenció n es reconocer los primeros síntomas “meno‐
res” y tratarlos con control de carga (ajustando las cargas de entrenamiento) en lugar de igno‐
rarlos o abordar ú nicamente los síntomas. Cuanto antes se detecte la lesió n, menor será el
tiempo esperado para una recuperació n completa.

RESUMEN

La tendinopatía de Aquiles es una lesió n debilitante que afecta mú ltiples dominios de la salud y
la funció n física del tendó n. Por lo tanto, es fundamental realizar una evaluació n integral que
incluya medidas de resultados confiables y vá lidas de cada dominio afectado. El tratamiento
debe centrarse en la modificació n de la actividad y ejercicios progresivos de carga del tendó n
para promover la remodelació n del tendó n y la restauració n de la funció n de los mú sculos de
la pantorrilla. Ademá s, estas intervenciones deben combinarse con la educació n del paciente
para establecer un cronograma realista para el regreso al deporte y el papel del dolor como
guía de la actividad y el descanso. Para garantizar la recuperació n total de la salud del tendó n y
minimizar el riesgo de una nueva lesió n, es posible que sea necesario abordar deficiencias y
factores de riesgo adicionales. En casos raros, es posible que sea necesario considerar inter‐
venciones má s invasivas cuando un atleta no ha logrado una rehabilitació n basada en los prin‐
cipios descritos en este documento. Sin embargo, estas intervenciones deben considerarse
como un ú ltimo recurso.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Este estudio fue apoyado por el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesquelé ‐
ticas y de la Piel de los Institutos Nacionales de Salud bajo el Premio No. R01AR072034 (KG Sil‐
bernagel y S. Hanlon). El trabajo fue financiado en parte por una beca de Florence P. Kendall y
una Promoció n de Estudios de Doctorado I de la Fundació n de Fisioterapia (A. Sprague).

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Ó by the National Athletic Trainers’ Association, Inc Current Clinical Concepts
www.natajournals.org

Current Clinical Concepts: Conservative Management

of Achilles Tendinopathy
Karin Grävare Silbernagel, PhD, PT, ATC; Shawn Hanlon, MS, ATC, CSCS;
Andrew Sprague, DPT, MS, PT
Department of Physical Therapy, University of Delaware, Newark

Achilles tendinopathy is a painful overuse injury that is extremely
common in athletes, especially those who participate in running
and jumping sports. In addition to pain, Achilles tendinopathy is
accompanied by alterations in the tendon’s structure and
mechanical properties, altered lower extremity function, and
fear of movement. Cumulatively, these impairments limit sport
participation and performance. A thorough evaluation and
comprehensive treatment plan, centered on progressive tendon
loading, is required to ensure full recovery of tendon health and
to minimize the risk of reinjury. In this review, we will provide an
update on the evidence-based evaluation, outcome assess-
ment, treatment, and return-to-sport planning for Achilles
tendinopathy. Furthermore, we will provide the strength of
evidence for these recommendations using the Strength of
Recommendation Taxonomy system.
Key Words: tendinitis, rehabilitation, tendon, exercise ther-
apy, loading

Key Points
 Achilles tendinopathy is a clinical diagnosis based on localized tendon pain and swelling and pain with activities.
 Exercise that provides mechanical loading of the Achilles tendon is the treatment with the highest level of evidence.
 Treatment should focus on activity modification and progressive tendon-loading exercises.
 Full recovery of symptoms does not ensure full recovery of function or tendon structure.
 The best prevention is to recognize early ‘‘minor’’ symptoms and treat with load control.

A
chilles tendinopathy (ie, Achilles tendinitis) is a
painful overuse injury of the Achilles tendon.1–4
This injury is rampant among athletes, especially
those involved in running and jumping sports.1–3 Among
elite track and field athletes, 43% reported having either
current or prior symptoms of Achilles tendinopathy, with
the highest prevalence (83%) in middle-distance runners.3
Two-thirds of the athletes in this study also noted that the
tendon pain negatively affected their performance.3 How-
ever, Achilles tendinopathy is not purely an athletic injury,
given that 65% of injuries diagnosed in a general practice
setting are not sport related.4 Despite our improved
understanding of the injury, it remains a devastating, albeit
slowly progressing, injury. Symptomatic athletes often
continue sport participation, although performance is often
affected and the injury will worsen if ignored.3,5 Full
recovery can take a year or longer and reinjury is common,
especially when the return to sport is rushed.5,6 If the initial
symptoms of soreness and stiffness are recognized and
addressed early, instead of being ignored, injury severity
can be reduced, with a smaller effect on sport performance
and a shorter time to full recovery.6 In this ‘‘Current
Clinical Concepts’’ review, we will present the most current
evidence-based recommendations for diagnosis, outcome
assessment, treatment, and return-to-sport planning. The
Strength of Recommendation (SOR) Taxonomy will be
used to grade the strength of evidence (Table 1).7
Furthermore, we will propose a holistic approach to
evaluation and care, with suggestions on how to prevent
the devastating consequences of this injury by recognizing
its early signs and using a return-to-sport program to
minimize injury recurrence and reinjury.
ACHILLES TENDINOPATHY
Achilles tendinopathy is a clinical diagnosis when the
patient presents with a combination of localized pain,
swelling of the Achilles tendon, and loss of function.8
Achilles tendon injuries can be separated into insertional
tendinopathy (20%–25% of the injuries), midportion
tendinopathy (55%–65%), and proximal musculotendinous
junction (9%–25%) injuries, according to the location of
pain.8 However, patients may present with symptoms at the
insertion and midportion concurrently, and approximately
30% have bilateral pain.6
Tendinopathy is described as either degeneration or failed
healing due to continuous overload without appropriate
recovery.9 The use of the term tendinitis is discouraged
because it implies inflammatory activity, which may or may
not be present in the injured tendon.10 In addition,
inflammation cannot routinely be assessed clinically.9,10
At the tissue level, tendinopathy is characterized by
localized or diffuse increases in thickness (tendinosis), loss
of normal collagen architecture, an increased amount of
proteoglycans, and general breakdown of tissue organiza-
tion.9,10 These structural changes in the tendon result in

438 Volume 55  Number 5  May 2020

Table 1. The Strength of Recommendation Taxonomy7
Strength of
Recommendation Definition
A Recommendation based on consistent and good-
quality patient-oriented evidence
B Recommendation based on inconsistent or limited-
quality patient-oriented evidence
C Recommendation based on consensus, usual
practice, opinion, disease-oriented evidence, or
case series for studies of diagnosis, treatment,
prevention, or screening
increased cross-sectional area, reduced tendon stiffness,
and altered viscoelastic properties in both symptomatic and
asymptomatic tendons.9 Moreover, in insertional Achilles
tendinopathy, the tendon change (tendinosis) is often
accompanied by additional conditions, such as enlargement
of the retrocalcaneal bursa, intratendinous calcifications,
and bone defects.11
Injury Mechanism
The Achilles tendon is mechanoresponsive, meaning it
will adapt to the loading demands placed on the tissue.9,12
The exact cause of tendinopathy varies; however, the most
common cause in athletes is excessive loading with
inadequate recovery time between training sessions.13
Among athletes who developed Achilles tendinopathy,
60% to 80% described a sudden change or increase in
training intensity or duration (ie, training-load error).8,14
However, not all cases are sport related, and increases in
work or daily activity can contribute to excessive loading.4
At the Achilles tendon insertion, compressive forces on the
Achilles tendon and calcaneus from footwear or activities
that place the ankle in dorsiflexion (eg, uphill running) or
an anatomical abnormality (eg, Haglund deformity) may
contribute to the development of pain.15 SOR: A
Risk Factors
The risk for developing Achilles tendinopathy is
considered multifactorial, with intrinsic or extrinsic risk
factors that relate to causing either decreased load tolerance
of the tendon or movement patterns that overload the
tendon.16 Decreased plantar-flexor strength, deficits in hip
neuromuscular control, abnormal ankle dorsiflexion and
subtalar-joint range of motion, increased foot pronation,
and increased body weight are intrinsic risk factors that can
be addressed during treatment.16 Systemic disease, genetic
variants, and a family history of tendinopathy have also
been identified as intrinsic risk factors.17 The use of
fluoroquinolone antibiotics has been linked to both
tendinopathy and tendon rupture, with the onset occurring
approximately 8 days after the start of treatment.9,16–18
Limited evidence has associated footwear, sport participa-
tion, surface, training-load errors (such as a sudden increase
in training duration, mileage, or intensity; a decrease in
recovery time; or resumption of full activity after a break),
and environmental conditions with the development of
Achilles tendinopathy.16–18 SOR: A
Figure 1. Palpation of the A, midportion; B, insertion of the
Achilles tendon; and C, the medial and lateral fat pad and bursa.
Symptoms
Pain and reduced function are the primary symptoms of
Achilles tendinopathy.19
Athletes often describe a gradual onset of symptoms that
include stiffness in the morning or after prolonged sitting,
pain with palpation, pain with activity (running or
jumping), and deficits in strength or performance. Pain
related to activity may vary according to severity. An early
symptom is pain at the start of activity that subsides soon
into a single training bout.3 It is not uncommon for an
athlete to experience reduced athletic performance (slower
running time or decreased jump performance) before pain
during the performance.3 Athletes who ignore the minor
symptoms may progress to experiencing pain during and
after activity and further reduced performance.5,13 It is
important to note that patients with Achilles tendinopathy
often have no pain in the absence of loading.10 SOR: A
Signs and Diagnostic Tests
Pain on palpation of the tendon and the subjective report
of pain in the midportion (2–6 cm above the calcaneal
insertion) are reliable and valid tests for diagnosing
midportion Achilles tendinopathy (palpation: sensitivity ¼
84%, specificity ¼ 73%; self-report: sensitivity ¼ 78%,
specificity ¼ 77%).20 The location of pain on palpation is
useful for distinguishing between an insertional or mid-
portion injury and for the differential diagnosis (Figure 1).
For example, if palpation causes a greater degree of pain
anterior to the tendon than in the tendon itself, then
posterior ankle impingement or os trigonum syndrome
might be a more likely diagnosis. Other differential
diagnoses to consider in patients with posterior ankle pain
are acute Achilles tendon rupture, accessory soleus muscle,
sural nerve irritation, fat-pad irritation, and systemic
inflammatory disease.16
Journal of Athletic Training 439
 The arc sign and the Royal London Hospital test are
additional diagnostic tests used for confirming midportion
Achilles tendinopathy.16,19,21 For the arc sign, the tendon is
first palpated to identify any thickened nodules. If
thickening is present, the area is lightly pinched while the
patient actively dorsiflexes and plantar flexes the ankle. The
test is considered positive if the evaluator feels a thickened
nodule moving (sensitivity ¼ 25%, specificity ¼ 100%).19–21
For the Royal London Hospital test, the tendon is pinched
to identify the most symptomatic location with the foot at
rest. The patient then actively dorsiflexes the foot and the
examiner once again pinches the previously identified
location. Reduced pain with palpation when the ankle is
dorsiflexed indicates a positive test (sensitivity ¼ 51%,
specificity ¼ 93%).19–21 SOR: A
Assessing Response to Treatment
Recovery from Achilles tendinopathy can take a year or
more.6 To ensure continued progress with treatment, it is
important to use reliable and valid outcome measures.22
The severity of Achilles tendinopathy historically has been
based on patient-reported pain and symptoms.13 However,
patients also have impaired muscle performance, decreased
lower extremity function, altered tendon structure, and a
heightened fear of movement, or kinesiophobia.6,22,23 A
consensus statement regarding core outcome domains for
tendinopathy was recently developed.22 In this statement,
the recommended core outcome domains for tendinopathy
were the patient’s rating of the overall condition,
participation, pain on loading or activity and over a
specified period of time, function, psychological factors,
physical function capacity, disability, and quality of life.22
The degree of deficit and symptoms in each domain vary
among individuals with Achilles tendinopathy. Evaluating
each aspect of tendon health is vital to evaluating progress,
discussing the patient’s goals and expectations, and making
return-to-sport decisions for each athlete. Moreover,
structural change can occur without symptoms and may
even precede symptoms.24 Other patients may have a
number of symptoms and functional deficits but minimal
structural change. In addition, full symptomatic recovery
does not ensure full recovery of function.5 Therefore, using
only symptom resolution as the guide for recovery without
ensuring recovery of all the domains of tendon health may
be a primary reason for the high reinjury rates (27%–44%)
for Achilles tendinopathy.25,26 Therefore, we advocate the
use of a battery of tests and outcome measures that
considers all domains (symptoms, function, structure, and
psychological factors) of tendon health to evaluate recovery
in patients with Achilles tendinopathy (Figure 2).
OUTCOME MEASURES
Symptom severity and pain, as well as their effect on
participation and activity, are often assessed using pain
scales and patient-reported outcome measures and ques-
tionnaires.27 Pain on palpation and pain with activity, such
as hopping, is evaluated not only for diagnosis, as described
previously, but is also useful for assessing change with
treatment.6,20,27 Patients rate their pain during palpation and
activity on a numeric scale where 0 ¼ no pain and 10 ¼
worst pain imaginable.20,27 SOR: A
440 Volume 55  Number 5  May 2020
Figure 2. Domains of tendon health. Abbreviation: PROMs,
patient-reported outcome measures.
Patient-Reported Outcome Measures
The Victorian Institute of Sport Assessment–Achilles
questionnaire (VISA-A) was designed to evaluate pain and
symptom severity with activity in patients with Achilles
tendinopathy.28 The VISA-A contains 8 questions, and
scores range from 0 to 100, with 100 indicating no symptoms
and full participation in physical activity. The VISA-A
score is valid and reliable (test-retest r ¼ 0.93–0.98),
responsive to change, and has been cross-culturally adapted
for numerous languages.27,28 The minimal clinically impor-
tant difference has been reported27 to be 6.5 to 16 points.
Most clinical studies use a change of 10 points as reflecting
meaningful improvement for the patient.27 SOR: A
The Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) is a
questionnaire arranged in 5 subscales: Pain, Symptoms,
Activities of Daily Living, Sport and Recreation Function,
and Foot- and Ankle-Related Quality of Life.29 Scores
range from 0 to 100, with 100 indicating no symptoms or
impact of a foot and ankle injury.30 The FAOS was
developed for patients with ankle injuries and has excellent
reliability (test-retest r ¼ 0.96, 0.89, 0.85, 0.92, and 0.92 for
each subscale, respectively).29 The FAOS has demonstrated
responsiveness in patients with Achilles tendinopathy.16,30
SOR: B
The Lower Extremity Functional Scale and the Foot and
Ankle Ability Measure (FAAM) have also been recom-
mended for assessing the effect of Achilles tendinopathy on
activity and participation.16,31 The FAAM evaluates
changes in functional ability using 2 subscales: Activities
of Daily Living and Sports. The FAAM is valid and reliable
(test-retest r ¼ 0.87–0.89) for Achilles tendinopathy. The
minimal detectable change (MDC) and minimal clinically
important difference values are 5.7 and 8 points and 12.3
and 9 points, respectively, for the Activities of Daily Living
and Sports subscales.31 SOR: A

Figure 3. A, Starting position, and B, elevated position for the
heel-rise endurance test.
Functional Impairments
Range of Motion. Decreased dorsiflexion range of
motion has been identified as a risk factor for Achilles
tendinopathy.16 Therefore, evaluation of ankle-dorsiflexion
range of motion in patients with Achilles tendinopathy is
recommended. Range of motion can be assessed with the
patient non–weight bearing using goniometry or weight
bearing using the ankle-lunge test.32 The SEM and MDC
scores for the ankle-lunge test are 1.48 and 3.88,
respectively, with excellent intertester reliability (test-retest
r ¼ 0.89–0.99, intraclass correlation coefficient [ICC] ¼
0.97).32 In addition, because limitations in plantar flexion,
inversion, or eversion range of motion may alter loading of
the Achilles tendon, thereby predisposing athletes to injury,
goniometric evaluation may be helpful. SOR: B
Heel-Rise Test for Calf-Muscle Endurance. The heel-
rise test is a measure of calf-muscle endurance and is used
to detect changes with treatment over time (test-retest
reliability: ICC ¼ 0.78–0.84).33,34 It is important to
standardize the starting position; in the literature, the
starting position is either 08 or 108 of dorsiflexion (Figure
3). The patient is instructed to rise as high as possible on the
heel each time, keeping the knee straight, and continue until
fatigued. To maintain balance, the patient is allowed to
place 2 fingertips per hand on the wall. A metronome
should be used to ensure consistent rhythm, with a
frequency of 30 heel rises per minute.33 The number of
repetitions, maximum heel-rise height, and total amount of
work performed are recorded.33 The limb symmetry index
(injured limb/uninjured limb 3 100) can be calculated to
compare the degree of functional deficit between limbs.
SOR: A
Calf-Muscle Strength. Addressing strength deficits is
important because reduced plantar-flexor strength is a
modifiable risk factor for Achilles tendinopathy.16 Tradi-
Figure 4. Extended field-of-view ultrasound images of A, mid-
portion, and B, insertional Achilles tendinopathy with measures of
tendon thickness at the symptomatic region and an unaffected
region of the tendon (solid line). C, Psychometric properties of
tendon thickness measures.36 Abbreviations: ICC, intraclass cor-
relation coefficient; MDC, minimal detectable change; SEM, stan-
dard error of measure.
tional methods such as dynamometry can be used to
measure isometric or dynamic maximal strength.35 Iso-
kinetic dynamometry has been used to assess ankle plantar-
flexor and dorsiflexor strength both concentrically and
eccentrically at various angular velocities (ICC ¼ 0.37–
0.95).35 Others35 have measured isometric strength using a
dynamometer, usually with the ankle at 08 of dorsiflexion
(ICC ¼ 0.90). SOR: A
Jumping Ability. Single-legged hopping and the drop-
countermovement jump can be used to measure function as
well as the degree of pain with jumping.33 Single-legged
hopping involves a series of continuous rhythmic jumps,
similar to jumping rope. Contact time and flight time may
be used to calculate a plyometric quotient (flight time/
contact time; test-retest reliability for plyometric quotient:
ICC ¼ 0.83–0.94).33 The drop-countermovement jump is
performed on a single leg by jumping from a box or
elevated surface, landing, and immediately jumping up for
maximum height (test-retest reliability for jump height:
ICC ¼ 0.88–0.92).33 The level of pain during the jumping
tests is also assessed on the numeric pain-rating scale.6
SOR: A
Tendon Structure
Ultrasound imaging (Figure 4) can be used to assess
tendon morphology (tendon length, thickness, and cross-
sectional area) and the presence of pathologic conditions
(tendinosis, intratendinous calcification, bony deformity,
bursitis, paratenonitis, and neovascularization).11,37 Mor-
phologic changes can exist in asymptomatic tendons but are
associated with an increased risk in developing symptoms,
symptom severity, and prognosis with treatment.23,24
Journal of Athletic Training 441
Measures of tendon thickness (ICC ¼ 0.898, SEM ¼ 0.02
cm, MDC ¼ 0.03 cm) can be compared with the
contralateral, uninjured limb or an unaffected region of
the tendon in the injured limb to provide an index of tendon
thickening.23,37 SOR: A
Shear-wave elastography (SWE) is a form of ultrasound
imaging capable of measuring the mechanical properties of
tendons that is increasingly being used in sports medicine to
track patients’ progression or recovery after tendon injuries.
A valid and reliable technique (ICC ¼ 0.70–0.86), SWE can
detect changes in mechanical properties that are associated
with tendon healing.38,39 In addition, SWE measures have
been closely correlated (r ¼ .80) with symptoms.40 SOR: B
Psychological Factors
The chronic and debilitative nature of Achilles tendin-
opathy can lead to anxiety, depression, and poor overall
quality of life.41 Athletes whose sense of identity is tied to
their sport or performance are particularly susceptible. Yet
the presence of negative psychological factors may not be
readily apparent. Athletes may develop fear of pain with
movement, or kinesiophobia, which can affect treatment
participation and the perception of injury severity.42 The
Tampa Scale of Kinesiophobia is a 17-item questionnaire
designed to assess kinesiophobia severity.42 The Tampa
Scale of Kinesiophobia has excellent internal consistency
(Cronbach a ¼ 0.84) and construct validity (average r ¼ .44
for all items). Scores range from 0 to 68, with higher scores
indicating a greater degree of kinesiophobia.42 SOR: C
TREATMENT
The treatment with the highest level of evidence for
Achilles tendinopathy is exercise rehabilitation (Table
2).6,16,33 The purpose of exercise is to provide mechanical
load to the tendon to promote remodeling, decrease pain,
and improve calf-muscle endurance and strength and lower
leg function.6,43 The optimal loading factors have not been
established; however, the tendon appears to respond more
favorably to higher loads at longer durations than to lower
loads at shorter durations.12 Also, an upper limit likely
exists beyond which the load can be detrimental.12 Achilles
tendon–loading programs historically have consisted of
eccentric muscle contractions, but protocols involving
isolated concentric or a combination of concentric and
eccentric contractions have all been used with positive
results.6,44 More recently, isometric exercise as the initial
treatment for tendinopathy has been proposed as superior;
however, no current evidence supports it as better than any
other type of exercise for Achilles tendinopathy.45 There-
fore, whether the tendon’s response is differentiated on the
basis of the type of muscle contraction has been
questioned.12,46 To improve tendon strength and size,
exercise with higher loads and slower contractions seems
to be of the greatest benefit. Nonetheless, the load on the
tendon is also increased by increasing the speed of
movement; therefore, the tolerance to fast speeds should
also be addressed during the later phases of rehabilitation.
In summary, any type of muscle contraction can be used to
mechanically load the tendon. The choice of exercise
should be progressive and based on the individual patient’s
response.
442 Volume 55  Number 5  May 2020
Exercise Rehabilitation
The rehabilitation of an athlete with Achilles tendinop-
athy can be divided into 4 phases: (1) symptom manage-
ment and load reduction, (2) recovery, (3) rebuilding, and
(4) return to sport (Table 3). Exercise to promote tendon
recovery is initiated immediately in the symptom-manage-
ment and load-reduction phase, whereas sport-specific
loading is generally introduced in the later phases.
Complete rest from all activities during the early phases
of treatment may not be necessary if rest is adjusted on the
basis of the symptoms.6
Symptom-Management and Load-Reduction Phase
The purpose of this phase is to stop the negative cycle of
overloading and continued injury progression (Table 3).
Taking a thorough history of the injury progression is
important for understanding the injury, symptoms, and
tissue irritability, as well as how to address load reduction.
Because complete rest and tendon unloading can be
detrimental and prolong recovery, it is helpful to use the
level of symptoms and pain as a guide when determining
the appropriate level of activity.12 Patients vary in their
pain perception and tolerance, but avoiding moderate and
severe pain and worsening symptoms over time is a
priority when considering the activity level. The pain-
monitoring model (Figure 5) has been used successfully as
a guide for tendon loading in patients with Achilles
tendinopathy.6 This model is a useful tool that helps
clinicians and patients determine how exercise programs
and load management should progress. Alternative
activities (such as deep-water running and biking) that
impart lower loads on the Achilles tendon may be used to
maintain cardiovascular fitness.
Patient education is vital for successful outcomes and
compliance. The patient needs a thorough understanding of
the purpose of the exercises, the use of the pain-monitoring
model, and the expected prognosis. Load management,
especially in athletes, needs to be discussed with all
stakeholders (player, coaches, trainers, managers, and
medical staff) because many considerations come into play
in decision making.
Throughout the course of treatment, the specific exercises
used for Achilles tendon loading are various types of heel
rises (Figure 6). In the early phase, it is beneficial to start on
a level surface and ensure that the patient can control both
the concentric and eccentric movements of the heel rise. If
the patient has difficulty performing a heel rise, loading
may be performed using isometric contractions or resis-
tance bands. For those with insertional tendinopathy,
limiting the degree of dorsiflexion is helpful to prevent
compression between the tendon and the calcaneus. The
degree of dorsiflexion can be limited by placing a lift under
the heel (such as a 0.5- to 1-in [1.27- to 2.54-cm] plank)
when performing the heel rises. The patient’s degree of
symptoms and irritability guides the progression through
the phases of rehabilitation. A training diary in which the
patient documents the exercises performed, other activities,
and pain rating (in the morning and with activity) is
beneficial for both the patient and clinician to assess
progress.
Table 2. A Comprehensive Achilles Tendon-Loading Protocol7
Symptom-management and load-reduction phase: wk 1 to 2 (or longer if needed)
Patient status
Pain and difficulty with all activities, difficulty performing 10 one-legged heel rises
Loading intensity
Progress loading up to 100% body weight with slow, controlled motion. If needed, begin with aquatic therapy, body-weight support, or
isometric plantar flexion.
Goals
Start to exercise and understand nature of the injury and how to use the pain-monitoring model
Treatment program: Perform exercise once a day
Pain-monitoring model information and advice on exercise activity
Circulation exercise (moving foot up or down)
Two-legged heel rises standing on the floor (3 3 10 to 15 repetitions)
One-legged heel rises standing on the floor (3 3 10 repetitions)
Eccentric heel rises standing on the floor (3 3 10 repetitions)
Sitting heel rises (3 3 10 repetitions)
Recovery phase: wk 2 to 5 (or longer if needed)
If pain at the distal insertion of the tendon, continue standing on the floor
Patient status
Pain with exercise, morning stiffness, pain when performing heel rises
Loading intensity
The load on the Achilles tendon is increased by increasing the speed of movement and by adding external resistance. External resistance
is introduced once the patient can complete the body-weight treatment program without difficulty.
Goals
Start strengthening
Treatment program: Perform exercises once a day
Two-legged heel rises standing on edge of a step (3 3 15 repetitions)
One-legged heel rises standing on edge of a step (3 3 15 repetitions)
Eccentric heel rises standing on edge of a step (3 3 15 repetitions)
Sitting heel rises (3 3 15 repetitions)
Quick-rebounding heel rises (3 3 20 repetitions)
Rebuilding phase: wk 3 to 12 (or longer if needed)
If pain at the distal insertion of the tendon, continue standing on the floor
Patient status
Tolerates the recovery phase exercise program well, no pain at the distal tendon insertion, possibly decreased or increased morning
stiffness
Loading intensity
Continue to progress external resistance and initiate plyometric exercises according to patient tolerance.
Goals
Heavier strength training, increase or start running or jumping activity
Treatment program: Perform exercises every day and with heavier load 2 to 3x/wk
One-legged heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Eccentric heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Sitting heel rises (3 3 15 repetitions)
Quick-rebounding heel rises (3 3 20 repetitions)
Plyometrics training (sport specific)
Return-to-sport phase: 3 to 6 mo (or longer if needed)
If pain at the distal insertion of the tendon, continue standing on the floor
Patient status
Minimal symptoms, some but not daily morning stiffness, can participate in sports without difficulty
Loading intensity
Progress from previous phase to include sport-specific loading speed and movement patterns on high-intensity days.
Goals
Maintenance exercise, no symptoms
Treatment program: Perform exercises 2 to 3x/wk
One-legged heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Eccentric heel rises standing on edge of step with added weight (3 3 15 repetitions)
Quick-rebounding heel rises (3 3 20 repetitions)

Recovery Phase repetitions, range of motion, and speed of movement. Heel-

The aim of the recovery phase is to regain the strength of
the calf muscles and improve the Achilles tendon’s
tolerance to load (Table 3). Exercises are performed daily.
As symptoms subside and calf-muscle function improves,
the exercises are progressed by increasing the number of
rise exercises are progressed to standing on an incline or
with the heel off a step for those with midportion
symptoms. The addition of quick-rebounding heel rises is
meant to increase the Achilles tendon’s tolerance to fast
loads in preparation for plyometric exercises. A body-
weight–supported treadmill or deep-water running during

Journal of Athletic Training 443

Table 3. Classification of Achilles Tendon-Loading Activities and Suggested Recovery Days40
Classification of Activities
Characteristic Light Medium High
Numeric pain-rating score (range ¼ 0–10)
During activity 1–2 2–3 4–5
After activity (immediately or next day) 1–2 3–4 5–6
Rating of perceived tendon exertion (range ¼ 0–10)48 0–1 2–4 5–10
Recovery needed between activities, d 0 (can be performed daily) 2 3
Activity examples for a runner Walking for 70 min Jogging on flat Running at 85% of
surface for 30 min preinjury speed
for 20 min

rehabilitation is an excellent way to resume running while sport phase. A good rule of thumb is that before an athlete
controlling the load on the tendon. In addition, it is is allowed to return to running and jumping, pain during
important to address any other lower extremity impairments daily walking should be minimal (1–2 of 10 on the numeric
detected during the evaluation and potential risk factors pain-rating scale). Pain level during single-legged hopping
(such as deficits in ankle or foot strength and range of can also be used as a return-to-sport criterion.6 A patient
motion as well as hip neuromuscular control) at this time. who has a pain level above 2 (of 10) when performing 20
Improving the strength of the ankle and foot muscles, hops will struggle to start running while remaining within
especially the intrinsic foot muscles, will help the push-off the pain-monitoring guidelines.
phase during running and jumping, whereas ensuring good
knee and hip strength and function will help ensure good
Return-to-Sport Phase
lower extremity biomechanics.
The goal of this phase is to return the athlete to full sport
Rebuilding Phase participation and performance while Achilles tendon and
lower extremity functions continue to improve. Based on
The purpose of this phase is to transition to heavier our research and clinical experience, we developed a
strength training of the calf muscles, increase or start
running and jumping activities, and further promote tendon
recovery (Table 3). At this stage, external loads are added
during the heel-rise exercises. This can be done by
performing the exercises with a weighted vest or backpack
or while in a leg press or Smith machine. Exercises
performed at home are normally started with 10 lb (4.5 kg);
when 3 sets of 15 repetitions are performed easily, the
weight is increased. An alternative is to perform heavier
heel rises at a gym 3 times per week and then lighter heel
rises at home daily. It is often important to remind the
athlete during this stage that despite having recovered calf-
muscle strength and endurance, the heel-rise exercises
should be continued to promote tendon healing and
recovery. Plyometric training starts with bilateral jumps
and progresses to unilateral jumps. Preparation for the
return to participation starts with initiating specific sport
activities. This phase generally overlaps with the return-to-

Figure 5. The pain-monitoring model. Reprinted with permission

from Silbernagel KG, Crossley KM. A proposed return-to-sport
program for patients with midportion Achilles tendinopathy: Figure 6. Commonly used Achilles tendon-loading exercises. A,
rationale and implementation. J Orthop Sports Phys Ther. Bilateral heel rise. B, Unilateral heel rise. C, Seated heel rise. D,
2015;45(11):876–886. Eccentric heel rise. E, Rebounding heel rise.

444 Volume 55  Number 5  May 2020

Table 4. Interventions for Achilles Tendinopathy and Strength of Recommendation7,8
Strength of
Intervention Evidence Recommendation8
Exercise16 Strongest evidence to support effectiveness in reducing symptoms and A
improving function
Any mechanical loading (eccentric or slow concentric and eccentric) is
effective
Exercise should be completed at least 2x/wk
Orthotics2,16 No recommendation can be made B
No differences between custom and generic orthotics
May reduce strain on Achilles
No effect in reducing pain
Low-level laser therapy47 Conflicting evidence B
May be beneficial as adjunct to exercise
Taping16 May alter foot posture and reduce strain on the Achilles tendon; however, C
limited evidence has shown effect in reducing pain
Iontophoresis16 Effective in reducing pain and symptoms of acute midportion tendinopathy B
Instrument-assisted soft tissue mobilization16,50 Effective if ankle-joint range of motion is decreased C
Extracorporeal shockwave therapy2,16 Effective for pain relief and promoting tendon healing in short term B
When combined with eccentric loading, more beneficial than eccentric
loading alone
Patient outcomes vary widely
Injection therapies16,50 No evidence to support use of injections alone or in combination with A
exercise therapy

return-to-sport program for athletes with Achilles tendin-
opathy.43 The goal of the program is to facilitate the
decision-making process in returning an athlete with
Achilles tendinopathy to full sport participation while
minimizing the risk of recurrence. Because the athlete
might not have symptoms from the Achilles tendon injury
during sport participation at the latter stages of rehabilita-
tion, he or she might be tempted to return prematurely. The
evaluation of symptoms, stiffness, pain, and swelling after
training, especially the following day, is crucial before
determining the appropriate increase in training intensity.
During this stage, the pain-monitoring model (Figure 5) is a
useful guide for determining the appropriate activity level.
Various factors must be considered when planning an
athlete’s return to sport after Achilles tendinopathy. The
most obvious aspect, which is also addressed most often in
the literature, is the level of pain with physical activity.
However, recovery of tendon tissue, strength, range of
motion, and function, as well as the demands of the specific
sport, should be part of the decision-making process. Even
in the absence of symptoms, impairments and functional
deficits may persist. Therefore, it is crucial to ensure that an
athlete has full recovery of function, as measured with the
heel-rise and jumping tests, along with symptomatic
recovery. Also beneficial are sport-specific functional tests
to ensure symmetry between limbs and for comparison with
preinjury data if available.
Our return-to-sport program is based on the premise that
the tendon tissue requires a longer recovery from heavy
loading activities (36–72 hours), whereas lighter activities
can be performed more often.47 The intensity, duration, and
frequency of Achilles tendon loading are considered when
progressively increasing the demand during the return-to-
sport phase. Sport activities are then classified at a light,
medium, or high level based on the athlete’s ratings of pain
(during and after activity) and perceived Achilles tendon
exertion using the Borg scale (Table 4).48 The classification
of sport activity is determined by the clinician, athlete, and
coach. Light-level activities can be performed daily,
medium-level activities need to be followed by 2 recovery
days, and high-level activities need to be followed by 3
days of recovery. A training schedule that combines low- to
high-level activities and ensures proper recovery time is
then planned for approximately 3 weeks. In our experience,
allowing high-level activities ensures both the proper
training dose to improve the athlete’s capacity and the
appropriate recovery time. Activities are generally reclas-
sified every 3 to 4 weeks, and new high-level activities are
added to progress toward a full return to sport and
performance. The athlete is required to document pain
and symptoms daily and grade the perceived exertion on the
Achilles tendon after each activity in a training diary that is
reviewed with the clinician and coach. We propose that
diligently following this return-to-sport program will help
prevent a premature return to sport and reinjury and result
in a successful return to sport.25,26
ADDITIONAL INTERVENTIONS
Numerous interventions have been suggested to promote
recovery from Achilles tendinopathy, either in conjunction
with exercise therapy or in isolation. However, progressive
tendon loading remains the cornerstone of Achilles
tendinopathy treatment. A summary of proposed interven-
tions and SOR grades is provided in Table 2.
PREVENTION
To effectively prevent Achilles tendinopathy and the
debilitating symptoms that affect sport participation, we
must address perpetual overloading at an early stage. The
current difficulty with early detection and prevention is that
the cardinal sign for Achilles tendinopathy is pain in the
Achilles tendon that limits sport participation. However,
pain with activity is generally preceded by weeks or months
of morning stiffness and minor pain, often ignored by both
the athlete and the clinician as long as the athlete can
participate in sport.13,18 Some athletes have described a

Journal of Athletic Training 445

period of decreased performance (such as increased running
times) before developing symptoms, and this needs to be
taken seriously.3 Therefore, monitoring training load, sport
participation, and recovery sessions is beneficial for
detecting sudden changes in training loads that increase
the risk for Achilles tendinopathy. Also, the athlete’s
performance should be tested periodically to identify any
decline that could indicate a change in Achilles tendon
health. Changes in tendon structure, such as tendinosis, can
occur before the athlete has any symptoms and are a risk
factor for developing Achilles tendinopathy.24 A structural
change seen on ultrasound imaging does not mean the
athlete will develop symptoms, but the clinician can use the
information in combination with measures of training load
and performance to determine whether an athlete needs to
be removed from practice and pursue alternative training.
We therefore propose that the best prevention is to
recognize the early ‘‘minor’’ symptoms and treat these with
load control (adjusting training loads) instead of ignoring
them or only addressing the symptoms. The earlier the
injury is detected, the shorter the expected time for full
recovery.
SUMMARY
Achilles tendinopathy is a debilitating injury that affects
multiple domains of tendon health and physical function.
Therefore, it is critical to perform a comprehensive
evaluation that includes reliable and valid outcome
measures of each affected domain. Treatment should be
centered on activity modification and progressive tendon-
loading exercises to promote tendon remodeling and
restoration of calf-muscle function. Furthermore, these
interventions should be paired with patient education to
establish a realistic timeline for return to sport and the role
of pain in guiding activity and rest. To ensure full recovery
of tendon health and minimize the risk of reinjury,
additional impairments and risk factors might need to be
addressed. In rare cases, more invasive interventions may
need to be considered when an athlete has failed
rehabilitation based on the principles described herein.
However, these interventions should be viewed as a last
resort.
ACKNOWLEDGMENTS
This study was supported by the National Institute of Arthritis
and Musculoskeletal and Skin Diseases of the National Institutes
of Health under Award No. R01AR072034 (K.G. Silbernagel and
S. Hanlon). The work was supported in part by a Florence P.
Kendall and a Promotion of Doctoral Studies I scholarship from
the Foundation for Physical Therapy (A. Sprague).
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