POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA

La Poliangeitis Microscópica es una enfermedad idiopática autoinmunitaria caracterizada por una

vasculitis sistémica primaria caracterizada por producir inflamación necrotizante de los vasos
sanguíneos de pequeño calibre y la presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo
circulantes (ANCA).

Fue descrita por Davson, Ball y Platt en 1948, quienes sugirieron que la glomerulonefritis
necrotizante segmentaria observada en la panarteritis nodosa, era debida a una forma
microscópica de la enfermedad, en quienes el compromiso renal estaba representado por una
glomerulonefritis segmentaria necrosante.

Actualmente está definida por los dos sistemas más utilizados en la vasculitis, que son el consenso
de Chapell Hill y del Colegio Americano de Reumatología, que, primero categorizan a las
vasculitis según el tamaño del vaso y a partir de allí configuran entidades clínico-patológicas con
características distintivas :

 El Consenso de Chapel-Hill la define como una vasculitis necrotizante sistémica asociada

a la presencia de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (Anti-Neutrophil
Cytoplasmic Antibodies, ANCA), con escasos depósitos inmunes o sin ellos, que afecta
pequeños vasos (capilares,vénulas y arteriolas), aunque también puede comprometer
vasos de mediano calibre y, son muy comunes en ella.
 El Colegio Americano de Reumatología no reconoce o al menos no clasifica de forma
individual a esta entidad clínico-patológica, e incluye a estos pacientes en la GW, púrpura
de Henoch-Schönlein o en la angeítis por hipersensibilidad.

Esta vasculitis causa disfunción renal predominantemente por una inflamación glomerular severa
(GNextracapliar y necrosante idiopática pauci-inmune) llegando a una falla renal (90% de los
pacientes) y capilaritis pulmonar (40%) el cual lo diferencia de la Granulomatosis de Wegener
que no suelen afectar las vías respiratorias altas, suelen existir granulomas en las biopsias tisulares
y tiene más tendencia a las recidivas.

EPIDEMIOLOGIA

Los estudios epidemiológicos de las Vasculitis Sistémicas Primarias se han realizado

principalmente en poblaciones de los Estados Unidos de América y Europa encontrándose que es
más frecuente en ciudades del Sur. La mayoría de datos obtenidos, con respecto a la poliangeítis
microscópica, son de cohortes europeas en las que la incidencia varía desde 1a 11 casos por millón
de habitantes, la forma renal limitada es de 7 casos por millón; con una prevalencia de 1 a 3 casos
por 100.000 habitantes, Se presenta con mayor frecuencia en varones (1,5- 1,8 varón/1 mujer)
entre los 65 y 74 años de edad.

En Latinoamérica se publicaron 177 artículos con 1605 casos informados. Se evidenció mayor
presencia de poliangeítis microscópica en Perú, con una incidencia de 4 casos por millón de
habitantes siendo más frecuente en mujeres (Mujer/Varón: 2.7/1.0), y Chile; con poca o escasa
información de estudios epidemiológicos en países como Argentina, Uruguay, Venezuela,
Ecuador y los países centroamericanos.

ETIOPATOGENIA:

Se desconoce cuáles son los factores que la inician. Se han implicado factores genéticos,
infecciosos y/o ambientales. Sin embargo, se acepta que el sistema inmune participa en su
patogenia, y que el daño tisular se produce como resultado de un proceso inflamatorio que se
manifiesta por la infiltración de polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos en las paredes de los
vasos sanguíneos y mediante la síntesis de autoanticuerpos (ANCA) dirigidos frente a antígenos
presentes en los polimorfonucleares y monocitos. Se desconoce el mecanismo por el cual
aparecen los ANCA y el papel que desempeñan en estas vasculitis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las manifestaciones clínicas tempranas se deben a la inflamación sistémica: fiebre, artralgias,

mialgias, artritis, úlceras orales, fatiga o pérdida de peso. Conforme progresa la enfermedad, el
90% de los pacientes muestra afectación renal con una glomerulonefritis necrotizante segmentaria
con semilunas o escaso depósito de inmunocomplejos que puede tener un curso rápidamente
progresivo si no es tratada adecuadamente y no es inusual la insuficiencia renal. La afectación
pulmonar es frecuente y se manifiesta con disnea, tos y varían desde la hemoptisis hasta la
hemorragia alveolar difusa o masiva por capilaritis pulmonar, con el tiempo y después de
repetidos episodios de hemorragia alveolar difusa ocurre enfermedad pulmonar intersticial difusa
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La forma más grave es una combinación de
enfermedad pulmonar y renal. El compromiso cutáneo se presenta como una vasculitis cutánea
(púrpura palpable y hemorragias subungueales en astilla). La afectación gastrointestinal (50%)
puede presentarse con dolor abdominal, náuseas o vómitos y puede suponer una amenaza vital en
caso de sangrado gastrointestinal, peritonitis, isquemia o perforación. También se han observado
síntomas neurológicos por afectación del sistema nervioso periférico (15%; mononeuritis
múltiple), afectación musculoesqueléticas (artralgias, mialgias) y signos oculares (epiescleritis,
vasculitis retinal, uveítis).

Evaluación de daño de órgano en pacientes con poliangeitis microscópica del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen enero 2005 -
diciembre 2010http://ateneo.unmsm.edu.pe/ateneo/bitstream/123456789/4105/3/Diaz_Deza_Karim_Eliana_2011.pdf

PRUEBAS DE LABORATORIO

Se detecta leucocitosis, anemia normocítica normocrómica, trombocitosis, aumento de la

velocidad de sedimentación globular (VSG) y de PCR. También puede observarse
hipergammaglobulinemia y positividad del factor reumatoide, con negatividad de los ANA.

Anticuerpos anticitoplásmicos (ANCA): El estudio de los ANCA se realiza inicialmente por

inmunofluorescencia indirecta (IFI), con la que se pueden observar dos tipos de patrones: el
citoplasmático (C-ANCA) o el perinuclear (P-ANCA), y siempre debe ser complementado con el
estudio de ELISA (Enzyme-linked inmunosorbent assay).
Pruebas sistemáticas, a realizar en todos los pacientes:

• Analítica general.
• Estudio de coagulación.
• Eosinófilos en esputo y orina.
• Niveles de Ig E en sangre.
• Factor reumatoide, ANA, anti-DNA y anti-ENA.
• Crioglobulinas.
• C3 y C4.
• ANCA (IF), anti-MPO y anti- PR 3 (ELISA directo, de captura o de anclaje).
• Enfermedades inflamatorias con afectación vascular sistémica
• Lupus eritematoso sistémico
• Granulomatosis linfomatoide
• Enfermedad de Churg-Strauss
• Síndrome de Goodpasture
• Enfermedads infecciosas (micobacterias, hongos, actinomicosis, lúes)
• Otras vasculitis, sobre todo las que cursan con alteraciones renales y pulmonares.
• Enfermedades granulomatosas
• Beriliosis
• Neoplasias del tracto respiratorio superior o inferior
• Esputos (X 3): Eosinófilos, cultivos, Aspergillus, Pneumocystis carinii.
• Parásitos en heces.
• Serología: hepatitis B y C, Aspergillus, Legionella, Mycoplasma pneumoniae y otras.
• Mantoux y Booster.
• Electrocardiograma.
• Ecocardiografía.
• Radiografía de tórax.
• Pruebas de función respiratoria con DLCO.
• Radiografía de senos paranasales.
• Ecografía abdominal y renal.
• TAC pulmonar de alta resolución.
• Evaluación por ORL y audiometría.
• RM de cabeza y cuello.
• Evaluación por un Oftalmólogo.
• Evaluación por un Neumólogo.
 • Biopsias tisulares apropiadas (según la sintomatología y la localización de la vasculitis).
Las más rentables desde el punto de vista diagnóstico son la biopsia pulmonar por
toracoscopia o abierta, la biopsia renal, la de vías espiratorias altas y la cutánea.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En el riñón la lesión más frecuente es la glomerular, caracterizada por necrosis fibrinoide

segmentaria, ruptura de la pared de los capilares y formación de semilunas granulomatosas
cuando existe ruptura de la membrana basal de la cápsula de Bowman, en estos casos, se observan
células CD-68 positivas en torno al glomérulo; el número de glomérulos afectados es muy
variable; las lesiones se acompañan de un mínimo grado de proliferación endocapilar, que en
ocasiones puede ser muy intenso y las lesiones glomerulares pueden estar en diferentes estados
evolutivos en una misma biopsia. Los túbulos muestran, al igual que en otras vasculitis de
pequeños vasos, frecuentes cilindros y signos de tubulitis.
La arteritis en la biopsia renal se observa con poca frecuencia, en torno al 10%. Las arterias
afectadas suelen ser las arterias radiales corticales, arteriolas y, con menor frecuencia, arterias
arcuatas e interlobares. Las lesiones necrotizantes o granulomatosas son circunferenciales y en el
mismo estadío evolutivo. La venulitis o capilaritis en el intersticio produce un intenso infiltrado
inflamatorio constituido por linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y, a veces, eosinófilos, así
como focos de hemorragia.
Además del riñón, los vasos más frecuentemente afectados son los capilares pulmonares, las
arterias y arteriolas del intestino, músculo esquelético, corazón y bazo, así como las vénulas y
arteriolas de la piel y sistema nervioso periférico. Algunos pacientes presentan una lesión
glomerular idéntica, sin vasculitis extraglomerular, que ha sido considerada una variante, limitada
al riñón, de poliangeítis microscópica.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico puede ser difícil y se hace esencialmente por exclusión de otras enfermedades, está
basado en las manifestaciones clínicas, el resultado de biopsias de lesiones relacionadas, la
positividad de ANCA y justificando si un paciente con vasculitis sistémica de pequeños vasos
pauci-inmunes no tiene evidencia de inflamación granulomatosa necrosante o asma.
 La detección de los ANCA es un marcador serológico útil. Generalmente, el 50% de los
pacientes tienen mieloperoxidasa (MPO)-ANCA, el 40% proteinasa 3 (PR3)-ANCA y el
10% son ANCA negativos.
 Los análisis de sangre pueden revelar una elevación de la proteína C reactiva, leucocitosis
y anemia.
  Los análisis de orina pueden mostrar proteinuria, hematuria y leucocituria.
 Las biopsias renales, pulmonares y de la piel pueden servir para confirmar el diagnóstico.

El grado de disfunción renal igualmente está relacionado con el tiempo que se tarda en hacer el
diagnóstico, y es así, que no es rara la presentación inicial cuando ya existe una insuficiencia renal
avanzada.

Diagnostico diferencial:

 En el síndrome renopulmonar
 poliangeítis con granulomatosis
 lupus eritematoso sistémico
 púrpura de Henoch-Schoenlein
 la vasculitis crioglobulinémica

TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento, el objetivo final es restablecer la tolerancia inmunológica anormal a

autoantígenos asociada a ANCA, este objetivo es realista en la actualidad. Se Necesita entender
mejor lo que lleva a los puestos de control defectuoso inmunológico en diferentes etapas de
desarrollo linfoide. Desde su descripción original y hasta principios de 1970, el pronóstico de era
muy pobre, con una tasa de supervivencia muy baja en pacientes críticamente enfermos. La
Ciclofosfamida combinada y el tratamiento con corticosteroides, junto con la hemodiálisis y la
asistencia respiratoria, fue la primera terapia prometedora para esta enfermedad mortal,
introducido por primera vez en los Institutos Nacionales de Salud a principios de 1970.

El tratamiento se hace en tres fases:

 La terapia de inducción de primera línea consiste en la administración oral o intravenosa

de altas dosis de corticosteroides ((pulso IV metilprednisolona seguido de prednisona 1
mg / kg / día))con tratamiento inmunosupresor (por ejemplo: ciclofosfamida, 2mg/kg/día
a hasta 150 mg vía oral o 0,7gr/m2 endovenosa, o rituximab). se emplean para
rápidamente reducir la inflamación y prevenir el daño a los órganos permanentes. El
metotrexato (inicialmente en dosis de 0,3 mg/kg/semana, hasta un máximo de 25
mg/semana, excepto en los casos de pacientes con un filtrado glomerular) también ha sido
utilizado en la fase de inducción temprana, pero es menos eficaz que la ciclofosfamida y
 está reservado para aquellos con enfermedad localizada / o de aquellos sin la participación
de los órganos principales.
 El tratamiento de mantenimiento consiste en continuar con la ciclofosfamida o el
rituximab, o sustituirlo por azatioprina (1-2 mg/kg/día vía oral) evitando su toxicidad para
la médula ósea, infertilidad y cáncer (especialmente cáncer de vejiga, leucemia mieloide
aguda y cáncer de piel no melanoma) plazo de 3-6 meses. Se sugiere el trimetoprima-
sulfametoxazol como tratamiento adyuvante en la terapia de mantenimiento en aquellos
pacientes con enfermedad del tracto respiratorio superior
 Las recaídas son tratadas incrementando o restituyendo inmunosupresores y se asocia con
un mayor riesgo de progresión a ERCT y con un daño extrarrenal grave o con peligro de
vida. o La evidencia sobre la respuesta de las recaídas a un nuevo ciclo de
inmunosupresión o a un aumento de la dosis es de baja calidad y no se ha definido el
régimen de elección para estos casos.

En caso de fallo renal, puede ser necesaria la diálisis o, incluso, el trasplante renal, y/o en
hemorragia pulmonar puede asociarse recambio plasmático.

Existen datos muy escasos sobre la utilización de terapias biológicas como Inmunoglobulinas I.V.
y Ac monoclonales en la poliangeítis microscópica que son objeto de ensayos clínicos
prospectivos, que los convertirán indudablemente en terapéuticas alternativas de futuro.

La gran mayoría de pacientes con vasculitis asociada a ANCA alcanzan el control de la

enfermedad con la terapia inmunosupresora que actualmente se encuentra disponible.

Algunos investigadores sugieren iniciar el tratamiento en pacientes con clínica sugestiva y

positividad para ANCA, aunque es preferible tener evidencia histológica previa ya que un
tratamiento inmunosupresor de larga duración puede ser potencialmente muy tóxico. Sin
embargo, en casos de riesgo vital, como en la insuficiencia respiratoria grave en pacientes con
afectación exclusivamente pulmonar, sin posibilidad de acceder a tejidos extrapulmonares para
realizar la biopsia, ésta puede obviarse e iniciar el tratamiento sin confirmación histológica. Tras
la estabilización del paciente, se recomienda conseguir la biopsia pulmonar que pueda confirmar
el diagnóstico.

PRONOSTICOS

Con un tratamiento adecuado de corticoides y ciclofosfamida el 90% alcanzan remisiones

completas o parciales, que en la mitad de los casos pueden durar más de 5 años. Las causas de
muerte obedecen a la actividad vasculítica de la enfermedad (renal, pulmonar, cerebral, intestinal
o cardíaca), a infecciones (a menudo graves y por gérmenes oportunistas) o a neoplasias
(vesicales, linfomas y leucemias), fundamentalmente. La morbilidad y las secuelas permanentes,
derivadas, ya de la enfermedad, ya del tratamiento inmunosupresor, son muy frecuentes afectando
a más del 80% de los pacientes. Puede aparecer insuficiencia renal crónica, con necesidad de
diálisis y trasplante, insuficiencia respiratoria, hipoacusia e incluso sordera completa bilateral,
deformidad nasal, estenosis traqueal, pérdida de visión o alteraciones neurológicas.
El tratamiento corticoideo e inmunosupresor, sobre todo con ciclofosfamida, también puede
originar una importante morbilidad. Es frecuente la osteoporosis con fracturas óseas, las cataratas,
diabetes, osteonecrosis aséptica y las infecciones graves por el uso de corticoides. La
ciclofosfamida puede ocasionar fallo gonadal, infecciones por oportunistas, cistitis hemorrágica,
neoplasia vesical y síndromes mielodisplásicos.

Con un diagnóstico y tratamiento precoces mejora el pronóstico. La remisión se logra en el 80%

de los pacientes. Un tratamiento óptimo reduce las recaídas, que pueden oscilar entre el 20-30%
de los pacientes durante los 2 años tras la remisión. La supervivencia de los pacientes a los cinco
años es del 75-85%

BIBLIOGRAFÍA:

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Poliangeítis Microscópica Vasculitis sistémicas asociadas a ANCA: Granulomatosis de
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TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de Especialista en Reumatología
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5. Evaluación de daño de órgano en pacientes con poliangeitis microscópica del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen enero 2005 - diciembre 2010, UNIVERSIDAD
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ESCUELA DE POST-GRADO TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título
de Especialista en Reumatología AUTOR Karim Eliana Díaz Deza LIMA – PERÚ 2011
6. ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE: “INSUFICIENCIA RENAL ASOCIADA
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA” UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA Requisito
previo para optar por el Título de Médico. Autor: Velasco Chávez, Lenin Israel Tutor:
Dr. Esp. Guacho Guacho, Juan Sebastián Ambato – Ecuador Octubre 2016