DESARROLLO ANATÓMICO DE LA PLACENTA:

Deriva tanto del tejido embrionario (corion) como del materno (decidua basal).

El corion está formado por trofoblasto fetal (sincitiotrofoblasto ,capa más

externa y el citotrofoblasto ,capa interna ) y mesénquima extraembrionario.

Los vasos del corion (vasos del feto) se van uniendo para formar los vasos del
cordón umbilical.

En la placenta existen unas estructuras (vellosidades coriónicas) que están

inmersas en unas lagunas de sangre materna, posibilitando el intercambio de
sustancias entre la sangre fetal y materna.

Las lagunas están formadas por la decidua basalis (endometrio modificado), que
es la parte de la placenta de origen materno.

La pared de las vellosidades coriónicas evita el contacto directo pero posibilita el

intercambio entre sangre materna y fetal. En contacto con la sangre materna se
encuentra el sincitiotrofoblasto, más profundamente, el citotrofoblasto,
posteriormente una capa de mesénquima extraembrionario (tejido conectivo) y
finalmente el endotelio vascular de los vasos del corion.

La placenta madura está formada por 4 capas: (VER estructura de la placenta).

- Venas coriónicas centrales y arterias.

- Mesodermo extraembrionario.
- Citofoblasto.
- Sincitiotrofoblasto.
  
LAS FUNCIONES DE LA PLACENTA:
           
-Permitir el paso de sustancias al feto (oxigeno, nutrientes, hormonas,
etc..).
-Impedir el paso de toxinas.
         - Función metabólico-endocrina: Almacén de glucógeno, excrección de la
urea y bilirrubina, síntesis de hormonas (HCG, lactógeno placentario, proteina
placentaria 5A y Beta 1, estadiol, estrona y progesterona).
 
Durante la primera semana de vida, el paso de nutrientes y la filtración se lleva a
cabo por difusión pasiva.
El desarrollo de la placenta comienza durante la segunda semana (día 9), para
poder satisfacer las necesidades del embrión.
Las sustancias pasan hacia/desde la sangre materna hacia/desde las arterias y
venas embrionarias a través de las lagunas trofoblásticas.
 

 A) PLACENTA PREVIA: se denomina así a la posición anormal del tejido

placentario en relación al orificio cervical interno(OCI).

 CLASIFICACION: ( VER p. previa) 

Inserción baja: el borde de la placenta se situa dentro de los 2cm

adyacentes al orificio cervical interno.
   Marginal: se situa adyacente al OCI sin llegar a  

 cubrirlo. 
  Parcial: ocluye parcialmente el OCI.   
 Total: ocluye totalmente el OCI. 
Ocurre en el 0´7% de todos los embarazos.
 
FACTORES DE RIESGO:
                         -  Mujeres fumadoras.
                         -  Mayores de 35 años. 
Se asocia a accretismo placentario.

MANIFESTACIONES CLINICAS: sangrado vaginal indoloro en mujeres por

encima de la semana 24 de gestación.

 B) ACCRETISMO PLACENTARIO: consiste en la adherencia de la

placenta más allá de la capa de Nitabuch a consecuencia de una deficiencia
total o parcial de la decidua basal.

Según el grado de invasión se divide en tres tipos:

     -    Accreta: invasión sin sobrepasar la capa de Nitabuch. (VER

p.accreta)  
- Increta : invasión del miometrio.(VER p.increta).
           -  Percreta: invasión de la serosa uterina con invasión potencial de
órganos vecinos, como la vejiga.(VER p.percreta).

 FACTORES DE RIESGO:

  -   Cualquier proceso que conlleve una cicatriz uterina ( cesarías

anteriores, cirugías uterinas previas, legrados, etc..).

         -   Edad materna avanzada.  

-   Multiparidad. 
Se asocia con la placenta previa. 
 
Riesgo de presentar accretismo placentario cuando existe una placenta previa: 
 
-1-5% en un útero sin intervención previa.

           -11-25% con una cesárea.

          -35-47% con 2 cesáreas.

  -50-67% con 4 o más cesáreas.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

                    -Imposibilidad de separar la placenta del útero durante el parto, con

sangrado masivo como consecuencia.

                     -Sangrado vaginal pretermino.

                    -Hematuria (31% de los pacientes con placenta percreta).

                     -Dolor abdominal y hemoperitoneo (es raro).

Es de suma importancia un diagnostico adecuado ya que es la causa de 2/3 de

las histerectomías del puerperio.

Si no hay un diagnostico previo existe una morbimortalidad significativa( 5%-7%

de mortalidad en la histerectomía durante la cesaría, una media de 3-5l de perdida
de sanguínea en el quirófano y riesgo de lesión ureteral).

Conocer el diagnóstico de antemano permite un mejor manejo:  

 -Cesárea a las 36-38 semanas.

  -Firma adecuada del consentimiento informado

  -Disponibilidad de 2º y 3er cirujano

  -Anestesistas con experiencia (manejar un eventual shock

hipovolémico,etc)

  -Contar con unidades suficientes de sangre, plasma y crioprecipitados en

quirófano.

  -Opción de colocar un balón aórtico o realizar embolización selectiva de

arterias hipogástricas.  

C)PLACENTA SUCCENTURIATA: Es un lóbulo accesorio de la placenta

separado de esta.(Fig 1)
MANIFESTACIONES CLINICAS :

  -Retención de productos de la concepción si no se detecta.

  -Hemorragia masiva si los vasos que la conectan con el resto de la

placenta se rompen.

D)ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL:   son un
espectro de alteraciones caracterizadas por una proliferación anormal del
trofoblasto con potencial maligno progresivo

 Parcial: cariotipo triploide, tejidos fetales anormales (triploides) bien

desarrollados. La degeneración hidrópica de las vellosidades es focal y la
proliferación trofoblástica leve.

 Completa: cariotipo diploides, el ADN cromosómico es exclusivo del padre.

No existe desarrollo fetal. La placenta está reemplazada por vellosidades
coriónicas anormales, hidrópicas, con excesiva proliferación trofoblástica.

MANIFESTACIONES CLINICAS: sangrado vaginal en el primer trimestre,

rápido crecimiento uterino, tamaño uterino excesivo para la edad gestacional,
hiperémesis gravídica y preeclampsia antes de la semana 24.
Niveles séricos de hCG anormalmente elevados.

DIAGNOSTICO DE ESTAS ENTIDADES:

El método más adecuado para la evaluación inicial de estas entidades es la

ecografía ya que es una técnica segura tanto para la madre como para el feto,
relativamente barata y con gran disponibilidad.

A pesar de esto hay situaciones y condiciones que la limitan: ser operados

dependiente, el gas intestinal, la obesidad, determinados hábitos corporales
cuando se pretende evaluar estructuras profundas, la placenta posterior, la
placenta fúndica y la placenta percreta (no es posible  evaluar  la extensión
extrauterina de la misma).

Por todo lo anterior cuando la ecografía es inconcluyente, no diagnóstica y/o

cuando la información obtenida con la RM es importante para el
tratamiento de la madre y el feto y no puede esperar hasta después del
parto se debe realizar una RM. 
 
No hay evidencia científica en humanos que sugiera  riesgo para el feto por la
realización de una RM ,sin embargo, debido al desconocimiento de los efectos de
la radiación electromagnética sobre los estos, no se recomienda durante el primer
trimestre por ser el periodo de organogénesis.
El gadolinio, administrado por vía endovenosa, atraviesa la placenta, entra en la
circulación fetal, es excretado al liquido amniótico por la vejiga fetal, tragado por
el feto y reabsorbido por el tracto gastro-intestinal de este.
Se desconoce su vida media y sus efectos en fetos humanos. Por todo lo anterior
solo se administra si el beneficio es mayor que el riesgo.

Imagen  ecográfica de la placenta normal:

  -Relativamente hiperecogénica en relación al miometrio adyacente.

  -Se pueden ver calcificiones fisiológicas: carecen de significación clínica y

aumentan con la edad gestacional.

  -Se pueden encontrar lesiones anecoicas o hipoecoicas ,frecuentemente

corresponden a lagunas placentarias y carecen de significación clínica.

Imagen de la placenta normal en RM:

En secuencias potenciadas en T2 la placenta es moderadamente hiperintensa y
el miometrio hipointenso. (Fig.2)

Protocolo de realización de RM para valoración obstétrica:

 Firma previa del consentimiento informado. 

 Se administra de 3-4l de oxígeno, mediante cánula nasal ,para  disminuir los
movimientos fetales.

 Vejiga llena.

 Paciente en decúbito supino o en decúbito lateral izquierdo,    en  fases

avanzadas de gestación.
 El radiólogo debe estar presente durante la realización del estudio.
 
 Todas las secuencias se realizan en los tres planos :

  Turbo spin eco T2

  3D gradiente eco T1

  Fast spin eco DP/T2 con saturación grasa.

En nuestro centro utilizamos una resonancia General Electric de 1´5 T con 

bobina  de cuerpo y sin administración de gadolinio.  

Accretismo Placentario  

ECOGRAFIA: lagos vasculares anormales, perdida de la hipoecogenicidad de

la decidua basal, vascularización anormal en la superficie serosa del útero o la
vejiga (en la percreta).

RM : secuencias perpendiculares al limite entre el miometrio y la placenta.

En la placenta accreta e increta se objetiva un afinamiento, irregularidad o

interrupción focal de la línea hipointensa del miometrio, en secuencias
potenciadas en T2.
En la percreta se objetiva extensión transmural de la placenta a través del
miometrio con irregularidad e interrupción de la normal hipointensidad continua
de la pared de la vejiga( en secuencias potenciadas en T2), placenta heterogénea,
abombamiento del útero en su segmento inferior e invasión de la grasa
peritoneal. (Fig.3)
Placenta Previa

ECOGRAFIA:  posición anormal de la placenta con respecto al OCI.

RM: secuencias sagitales respecto al plano de OCI nos muestran la relación de la

placenta con el OCI. (Fig. 4)

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: 

ECOGRAFIA Y RM:

Parcial: confusión con el aborto incompleto. Placenta de tamaño excesivo con

numerosos espacios quísticos. Saco gestacional deformado. Feto con
crecimiento retardado y múltiples anomalías.

Completa: útero aumentado de tamaño con contenido expandiendo la

cavidad endometrial y numerosos espacios quísticos distribuidos difusa y
uniformemente variando su tamaño desde pocos milimetros  a 2-3cm.

Placenta Succenturiata:  

ECOGRAFIA : estructura isoecogénica respecto a la placenta, separada de

esta.
RM: estructura isointensa respecto a la placenta, separada de esta. (Fig.5)