PLACETA PREVIA

1. INTRODUCCION.-
La placenta es un órgano notable, es la interfase entre la madre y el feto y
desempeña diversas funciones como intercambio de gases y metabolitos. Posee dos
caras, la coriónica, de la cual sale el cordón umbilical, y la basal la cual se adhiere al
endometrio materno. Entre ambas caras se presenta una cavidad llena de sangre
materna que proviene de las arterias espiraladas del endometrio.
Los arboles vellosos constituyen el componente fetal de la placenta, estos se
ramifican hasta las vellosidades terminales, que son la unidad funcional de la
placenta humana.
El desarrollo de la placenta se inicia con la implantación, cuando el blastocisto entra
en contacto con el endometrio. La parte externa del blastocisto corresponde a una
capa unicelular de células epiteliales conocidas como trofoblasto. Cuando el
trofoblasto entra en contacto con el endometrio se transforma en un sincitio el cual
penetra entre las células endometriales. Una vez que la implantación está completa,
el producto se encuentra rodeado en su totalidad de sincitiotrofoblasto en el cual
empiezan a aparecer vacuolas las cuales se unen hasta formar lagunas. El
sincitiotrofoblasto en ese momento se empieza a adelgazar hasta formar trabéculas,
las cuales son las precursoras de los árboles vellosos. Hacia el final de la tercera
semana se cuenta ya con una placenta rudimentaria. Al final de un embarazo de
término una placenta humana mide de 15 a 20 cm de diámetro y tiene un grosor de
3 cm, con un peso aproximado de 500 grs.
2. DEFINICION.-
La placenta previa es una condición caracterizada anatómicamente por que la
placenta se encuentra implantada en el segmento uterino bajo, muy cerca del
orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el mismo ya sea de manera total o parcial,
presentándose así por delante del polo líder fetal, y clínicamente por hemorragias
indoloras de variable intensidad, después de la semana 22 de gestación.
3. EPIDEMIOLOGIA.-
Es una condición relativamente poco frecuente con una incidencia de 0,28 a 2% de
todos los nacimientos, sin embargo cuyas cifras van en aumento. La incidencia anual
de placenta previa en los Estados Unidos es de 2.8 a 4.8 por cada 1000 partos en
embarazos únicos y de 3.9 por cada 1000 en embarazos múltiples, comparado con
una prevalencia global de 5.2 por cada 1000 nacimientos. La mayor prevalencia se
da en mujeres asiáticas en las cuales la prevalencia es de hasta 12.2 por cada 1000
nacimientos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que en las nuliparas, y en
las mujeres de más de 35 años mayor que en las de menos de 25 años.
4. CLASIFICACION.-
Tradicionalmente se ha categorizado en 4 tipos:
a. completa (la placenta cubre enteramente el OCI),
 b. parcial (la placenta cubre una parte del OCI),
c. marginal (borde placentario llega al OCI pero no lo cubre)
d. implantación baja (borde placentario a menos de 2cm del OCI).
Esto se mantuvo sin cambios hasta que la aplicación del ultrasonido en el
diagnóstico de placenta previa fue ampliamente utilizada. En años recientes, las
publicaciones han descrito el diagnóstico y resultados de placenta previa basados
en la localización, por medio del ultrasonido (US) transvaginal con el cual la distancia
exacta entre el borde placentario y el OCI puede ser medida con precisión. El valor
pronóstico aumentado del diagnóstico por medio del US transvaginal ha puesto en
evidencia lo impreciso de la terminología utilizada en la clasificación tradicional
considerándola obsoleta.
Actualmente la clasificación utilizada consiste de solamente 2 variaciones:
a. placenta previa (incluye los términos anteriores de parcial y completa en el
cual el OCI es cubierto por tejido placentario en cualquier medida)
b. placenta previa marginal (el borde placentario se encuentra a menos de 2cm
del OCI pero no lo cubre).
A pesar que muchas bibliografías continúan utilizando el término placenta de
implantación baja se ha sugerido que este término debe ser reservado para una
placenta que se encuentre en el segmento uterino bajo pero a una distancia de más
de 2cm del OCI, y no debe incluirse en la clasificación de placenta previa, para así
evitar el hábito de realizar cesáreas basados en el diagnóstico de placenta previa
pues estos casos de placenta de implantación baja pueden ser manejados por medio
de parto vaginal.
Sin embargo, de cara al parto esta clasificacon se debe simplificar en
a. Oclusiva: No permite el parto Vaginal. Incluye la placenta previa parcial y
completa. Del orificio cervical interno
b. No Oclusiva: Puede permitir el intento de parto vaginal incluye la placenta
de inserción baja y placenta previa marginal.
5. FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo asociados con placenta previa son edad materna avanzada,
multiparidad, cesárea previa o cicatrices uterinas previas, aborto previo, tabaquismo
materno, tratamientos de infertilidad y placenta previa anterior.
La multiparidad y el número de cesáreas previas crean un efecto sinergista que
incrementa el riesgo de presentar placenta previa. Con la incidencia en aumento de las
cesáreas combinado con el aumento de la edad materna, el número de casos de
placenta previa y sus complicaciones continuarán incrementándose. Desde
Una perspectiva de salud pública, la asociación entre placenta previa y cesárea anterior
es preocupante. Dicho esto la lección es clara, al bajar las tasas de cesáreas también
bajará la prevalencia de placenta previa, siendo esta otra razón para evitarlas cesáreas
sin indicación obstétrica.
6. ETIOPATOGENIA.-
La inserción viciosa de la placenta podría deberse a:
1) Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofablasto. Si ésta es muy
precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo
tubario; si es normal, se fijará en las zonas superior o media del útero; pero si es
tardía, la anidación sólo se realizará en las zonas bajas de la matriz. Si fuera más
tardía aún, teóricamente el huevo fecundado no alcanzaría a anidar y saldría al
exterior como, un aborto o embarazo frustrado.
2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de
endomctritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se
extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la
implantación.
3) Alteraciones endometriales. Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el
fondo del útero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta;
el resto de las vellosidades, en cambio, sufrirla un proceso de atrofia hasta
constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algún proceso patológico,
las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta
en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentará
sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación inferior de la placenta.
la cesárea anterior (Nielsen, 1989), la edad materna avanzada (Frederiksen,
1999), la multiparidad (Babinsky, 1999) y el hábito de fumar (Handler, 1994) han
sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa.
Como se mencionó anteriormente la ocurrencia de placenta previa se encuentra
asociada con cicatrices uterinas previas y alteraciones endometriales que ocurren
con la instrumentación uterina por ejemplo durante el curetaje, placenta previa
anterior y cesárea previa. Sin embargo, por razones aún no conocidas la presencia
de cicatrices o alteraciones endometriales en el segmento uterino bajo predisponen
a la implantación placentaria en esa área.
Los embarazos complicados por placenta previa son propensos a presentar
sangrado durante el 2do trimestre. La etiología del sangrado se debe a la dinámica
del desarrollo del segmento uterino bajo, pero también puede ser disparado por la
actividad uterina.
La placenta previa diagnosticada durante el 2do trimestre no suele persistir hasta el
término. Aunque se diagnostica en 1-6% de los embarazos durante el 2do trimestre,
su incidencia al término es mucho menor de aproximadamente 0,14-0,3%. Se cree
que las razones de esta aparente migración placentaria son crecimiento o
elongación del segmento uterino bajo y trofotropismo en el cual las células
trofoblásticas buscan áreas mayormente vascularizadas hacia el fondo uterino. Esto
 resulta en la aparente migración de la placenta lejos del cicatrizado y menos
perfundido segmento uterino bajo (en más del 90% de los casos).
La migración placentaria debida al crecimiento del segmento uterino bajo ocurre
durante el 2do y 3er trimestre pero es menos probable que ocurra en placentas
posteriores o en presencia de una cesárea anterior. El tejido placentario que
permanece en el segmento uterino bajo puede atrofiarse completamente, persistir
como lóbulos o puede atrofiarse dejando los vasos intactos (vasa previa). La
asociación de vasa previa y prolapso del cordón con una placenta previa marginal
en el 2do trimestre es bien aceptada, con un mayor riesgo relativo de presentarse
en aquellas Pacientes que experimentan un sangrado prenatal y mayor riesgo
también en pacientes multíparas.
Las pacientes con placenta ubicada de 0 a 1 cm de distancia del OCI en el 2do
trimestre son significativamente más propensas a tener placenta previa al término
que aquellas cuya placenta se encuentra de 1,1 a 2cm del OCI.13 Aun así, la
persistencia de placenta previa es extremadamente improbable si el grado de
cobertura del OCI no es más de 1cm. La probabilidad de persistencia de placenta
previa es virtualmente cero cuando el borde placentario llega pero no cubre el OCI
y aumenta significativamente por encima de los 1,5cm de cobertura, tanto así que
una distancia de 2,5cm o más de cobertura del OCI se asocia con presencia de
placenta previa al término entre un 40 y 100%.

7. ANATOMIA PATOLOGICA.
El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta un considerable desarrollo de
los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden en ocasiones el músculo, lo cual torna
posible la evolución hacia la placenta accreta. El aspecto morfológico de la placenta
la muestra con rasgos un tanto distintos de los de la placenta normal: por lo general
de mayor tamaño, más delgada y más irregular (con variaciones .de su forma
habitual),
y con algunos cotiledones atróficos entre el resto de carácter normal. las
membranas son gruesas, frágiles y rugosas. las mismas, después del parto, se hallan
desgarradas sobre el reborde placentario en las placentas marginales, o presentan
entre el desgarro de la abertura natural o artificial y la 'inserción en el reborde
placentario un colgajo menor de 10 cm; en las placentas normalmente insertadas,
la extensión de este colgajo es siempre mayor. El cordón se inserta con frecuencia
excéntricamente.

8. PRESENTACION CLINICA y DIAGNOSTICO

El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia activa ; la misma
adquiere en Este proceso tal importancia que hace que, entre las causas gravídicas
de pérdida de sangre del final del 2do trimestre o durante el 3er trimestre del
embarazo, esta entidad sea responsable de más del 90% de los casos. Tan alta
frecuencia es lo que ha hecho decir que toda hemorragia del final del embarazo
significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.
Anamnesis La hemorragia de este proceso presenta características muy
particulares: la sangre expelida es liquida, roja, rutilante; es francamente indolora
y se inicia con frecuencia durante el sueño, y es intermitente, reproduciéndose con
espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta límites
inusitados.
El mecanismo de producción de la hemorragia reside, durante el embaraza, en la
formación del segmento inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus capas
no puede ser seguida por la placenta, dada la distinta extensibilidad de los tejidos,
por lo que se produce un desprendimiento con numerosas roturas vasculares
interutero placentarias, origen de la hemorragia, y durante el parto, por un
mecanismo análogo de desprendimiento al iniciarse la dilatación y cierto
tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa. La metrorragia proviene de
los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida.
Exploración obstétrica externa Como consecuencia de la ubicación anómala de la
placenta, ésta, al actuar como un impedimento para el descenso, dificulta el
encajamiento y produce presentaciones viciosas (tronco, pelviana) mediante las
maniobras de leopold, se encuentra un utero relajado e indoloro. ; además expone,
al romperse las membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las procidencias
del cordón.
Cardiotocografia: para comprobar el bien estar fetal y la dinámica uterina.
Especuloscopia permite comprobar el origen uterino de la hemorragia o descatar
otas causas locales de hemorragam no es una prueba recomendad por todos asi
como el El tacto vaginal, en principio, esta proscrito, dado que puede movilizar
cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo.
Clásicamente la ausencia de dolor y de contracciones uterinas eran considerados los
hallazgos típicos que podían diferenciar esta condición de un desprendimiento de
placenta normoinserta. Sin embargo, algunas mujeres con placenta previa tienen
contracciones uterinas además del sangrado, por lo que el diagnóstico de placenta
previa requiere confirmación ultrasonográfica.
El screening para descartar placenta previa por medio de ultrasonido de rutina para
definir la localización placentaria debe ser parte del examen del 2do trimestre. Dicho
examen suele ser realizado entre las semanas 18 y 23, sin embargo algunos estudios
proponen que la realización de dicho estudio al menos en la semana 20 reduce el
número de falsos positivos y mejora la precisión del diagnóstico.
Inicialmente el abordaje transabdominal fue usado con este propósito, sin embargo
mostraba tasas de falsos positivos y falsos negativos de hasta un 10-25%. El
advenimiento del US transvaginal llevó a una mejora diagnóstica significativa
permitiendo la medición exacta del borde placentario al OCI. Hasta un 26-60% de
las mujeres que se sometieron a un US transabdominal se vieron reclasificadas por
su posición placentaria al realizarse un US transvaginal.
Con el US transabdominal hay una pobre visualización de la placenta posterior, la
cabeza fetal puede interferir con la visualización del segmento uterino bajo, la
obesidad y el llenado o vaciamiento excesivo de la vejiga también interfieren con la
precisión del estudio. Por otra parte, el US transvaginal ha probado ser un
procedimiento seguro en el estudio de mujeres con placenta previa y hemorragia
anteparto y es superior al US transabdominal en predecir con exactitud la
localización placentaria en el momento del parto.
Posee una sensibilidad del 87,5%, una especificidad del 98,8%, valor predictivo
positivo del 93,3% y valor predictivo negativo del 97,6% estableciéndolo como el
Gold Standard para el diagnóstico de placenta previa.
El US transperineal puede ser usado como una alternativa si existe alguna
contraindicación absoluta para el US transvaginal como un cérvix incompetente con
una bolsa en reloj de arena o alguna contraindicación relativa como sospecha de
una ruptura prematura de membranas.
En las pacientes que no acuden como US de rutina sino que se presentan al servicio
de emergencias con sangrado transvaginal el ultrasonido se mantiene como el
estudio de primera línea, siendo el abordaje transabdominal el recomendado como
técnica inicial, donde se examinan el cérvix y el segmento uterino inferior con la
vejiga moderadamente llena. Si el estudio transabdominal no es concluyente,
muestra la presencia de placenta previa o si la anatomía placentaria o cervical no
son visibles por alguna razón como una vejiga vacía o muy llena, interferencia de la
cabeza fetal, hematoma, obesidad, contracción del segmento uterino bajo, entre
otros, el US transvaginal se considera el estudio más fidedigno para el estudio de
dicho hallazgo.
Se recomienda la siguiente terminología: cuando el borde placentario no llega al
OCI, la distancia exacta entre el borde placentario y el OCI deberá ser reportada;
cuando el borde placentario cubre el OCI en cualquier grado, la distancia cubierta
debe ser reportada. Si el borde placentario llega exactamente al OCI se describe una
distancia de 0. Los ultrasonografistas deben reportar la distancia actual del borde
placentario al OCI por medio de US transvaginal, usando la terminología standard
de distancia del OCI o distancia de cobertura, según corresponda.
Se excluye el diagnóstico de placenta previa si el borde placentario se encuentra a
más de 2cm del OCI. Existe consenso en que las mujeres cuya placenta se encuentra
a una distancia del OCI mayor a 2cm durante el US del 2do trimestre no requieren
seguimiento de rutina. Así mismo cuando la placenta cubre el OCI en cualquier
medida, hay apoyo universal para la realización de un US control durante el 3er
trimestre. Además, se recomienda repetir el US en el 3er trimestre si la distancia
entre el borde placentario y el OCI es menor a 2cm. Si la distancia se mantiene en
 menos de 2cm o la visualización es limitada en el 3er trimestre, se recomienda la
realización de un US transvaginal con Doppler para revisar por vasa previa.
En caso de mujeres asintomáticas sin cesárea previa cuya placenta se clasifica como
previa marginal, pueden ser manejadas de manera expectante y el US control puede
realizarse a las 36 semanas de gestación. En mujeres asintomáticas cuya placenta
cubre el OCI en alguna medida o en mujeres con cesárea previa y placenta previa
marginal ubicada de manera anterior los estudios de imágenes deben repetirse
alrededor de la semana 32 para reafirmar el diagnóstico, permitir un plan de
manejo, controles de imágenes en caso necesario y definición de la vía de parto. Si
durante este US control se mantiene el diagnóstico de placenta previa un 73-90%
persistirán hasta el final del embarazo. Este grupo de mujeres se encuentra en
mayor riesgo de parto pretérmino, acretismo placentario y morbilidad severa por lo
que aclarar el diagnóstico antes de las 36 semanas puede ser beneficioso.
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-
Debe excluirse en primer termino toda hemorragia de origen ginecológico; se
considerarán especialmente la exocervicitis hemorrágica, el cáncer de cuello de
útero y la rotura de las varices vaginales, estas últimas con frecuencia de origen
gravidico. La observación directa por especuloscopia, que debe realizarse en todo
caso de duda, permitirá excluir estos procesos.
Entre las enfermedades hemorragiparas de orden gravidico, la que más
corrientemente entra en consideración es el desprendimiento de la placenta
normalmente insertada, aunque en este proceso los caracteres de la hemorragia en
y los restantes signos que la acompañan difieren sensiblemente de los de la placenta
previa. En efecto, aparte de ocurrir tambien en los últimos meses del embarazo, el
proceso es de iniciación aguda, con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento; el
útero, a veces aumentado de volumen, adquiere una consistencia leñosa; la
hemorragia es, por lo general, única, de color negruzco, y se acompaña de algunos
coágulos; el feto comúnmente está muerto. La embarazada presenta un cuadro de
preeclampsia en un alto porcentaje de los casos; por último, puede agregarse un
estado de shock, en el que, paradójicamente, la presión arterial se halla algo elevada
En la rotura del seno circular, accidente del parto, la hemorragia se produce en el
instante mismo de romperse la bolsa de las aguas; la sangre fluye mezclada con
líquido amniótico; el feto rápidamente muere, y no se "tactan" elementos
placentarios.
10. MANEJO.
Realizado el diagnóstico de placenta previa, En Ia actualidad se tiende a realizar un
manejo conservador expectante de Ia placenta previa sintomática antes de término
y con buen estado hemodinámico si la hemorragia no es muy importante y la edad
gestacional es inferior a 36 semanas , se deberá diagnosticar la madurez pulmonar
del feto En caso negativo, ésta ha de inducirse farmacológicamente dexametazona
. Mientras tanto, se intentará un tratamiento médico consistente en reposo
absoluto, control de la hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera
necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará hasta la madurez pulmonar fetal para
realizar una operación cesárea, indicación que podrá ser anticipada si la hemorragia
es grave.
A pesar de que la cesarea es hoy dia el procedimiento de elección para el
tratamiento de la placenta previa, en casos con 4 cm de dilatación o más y placentas
no oclusivas podrá intentarse la rotura de membranas (método de Puzos).
La amniotomia tiene un doble efecto hemostático: a) La salida del líquido permite el
apoyo ele la presentación sobre la parte inferior de la placenta. b] Cesan los
tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que
facilitan el desprendimiento de ésta. Si el método de Puzos fracasara, se recurrirá a
la operación cesárea.
La distancia entre el borde placentario y el OCI medida por US transvaginal después
de las 35 semanas de gestación es valioso en el planeamiento de la ruta adecuada
de parto.
Históricamente se ha elegido el parto por cesárea para la placenta previa y podría
incluso ser necesario para las placentas previas marginales pues el borde inferior de
la placenta puede quedar descubierto conforme el cérvix dilata llevando a un
sangrado vaginal profuso. Tradicionalmente, una distancia de 2cm o menos del OCI
ha sido aceptada como el umbral para realizar una cesárea para prevenir la
hemorragia obstétrica resultante de la proximidad de la placenta al cérvix. Sin
embargo, existe muy poca evidencia para respaldar este umbral y actualmente
existen algunas consideraciones para parto vaginal en casos de placenta previa
marginal sin sangrado vaginal excesivo.
Si el borde placentario se encuentra a 1cm o menos del OCI la cesárea electiva se
encuentra indicada pues el riesgo de hemorragia es alto.6 Así mismo, una cobertura
del OCI de 2cm o más en cualquier momento del 3er trimestre es altamente
predictivo de la necesidad de cesárea y en general, cualquier grado de cobertura del
OCI después de las 35 semanas es indicación de cesárea.
Cuando el borde placentario se encuentra a más de 2cm del OCI, se puede ofrecer
una prueba de labor de parto con alta probabilidad de un parto vaginal seguro, sin
requerir ningún cambio en el manejo obstétrico regular.
Si la distancia del borde placentario y el OCI se encuentra entre 0 y 2cm, la
probabilidad de cesárea por placenta previa es alta oscilando entre el 40-90%
aunque el parto vaginal puede ser una posibilidad. De acuerdo con algunos estudios
en mujeres con bordes placentarios entre los 1,1 y los 2cm de distancia del OCI y las
cuales fueron llevadas a labor de parto, más del 90% tuvieron un parto vaginal sin
sangrado intraparto importante, confirmando que no todas las mujeres con un
borde placentario a menos de 2cm del OCI requieren cesárea. Si la distancia del
borde placentario al OCI es de 1,1 a 2 cm el manejo expectante y prueba de parto
están indicados siempre y cuando se cuente con una unidad de alto riesgo obstétrico
y reservándose la cesárea sola-mente para los casos que desarrollen una indicación
intraparto.
El parto o la cesárea electiva en mujeres asintomáticas con placenta previa no se
recomienda antes de las 38 semanas de gestación, aunque dicha condición se asocia
con parto pretérmino y hasta un 40% de las mujeres da a luz antes de las 38
semanas. En aquellas mujeres de alto riesgo en las que se sospecha acretismo
placentario asociado, el parto a las 36-37 semanas parece una opción razonable.
El manejo extrahospitalario de las pacientes con placenta previa puede ser
apropiado en aquellas mujeres estables con apoyo en el hogar, cercanía al hospital,
comunicación telefónica y transporte expedito. Por otra parte, se recomienda el
manejo intrahospitalario y conservador en aquellas mujeres con sangrado. No hay
suficiente evidencia para recomendar la práctica del cerclaje cervical para reducir el
sangrado en placenta previa y prolongar el embarazo.
La tocolisis para el tratamiento del sangrado por placenta previa puede ser útil en
casos seleccionados. Sin embargo, el agente y régimen óptimo aún no han sido
determinados. La etiología del sangrado en placenta previa se debe a la dinámica
del desarrollo del segmento uterino bajo, pero también puede ser disparado por la
actividad uterina, lo que ha provocado que algunos profesionales opten por un
manejo conservador agresivo para la placenta previa usando tocolíticos en esta
situación. Los estudios que señalan Ia utilidad de los tocoilticos en casos de placenta
previa condinámica uterina están realizados con ritodrine (18) y terbutalina 19)• En
Ia actualidad,por su menor tasa de efectos secundarios y su mejor perfil de
seguridad, de emplearsetocolíticos, parece más apropiado el empleo del Atosi ban
que el de beta miméticos.
En ausencia de dinámica uterina asociada, el empleo del tratamiento tocolítico en
casos de placenta previa sintomática es objeto de debate. Así, mientras hay grupos
que opinan que se debe evitar Ia tocolisis en presencia de sangrado importante
hastaque se diagnostique Ia causa, el origen y Ia repercusión clínica de Ia
hemorragia; otrosgrupos plantean el uso de tocolíticos para intentar el cese del
sangrado. La ausencia deevidencias en este punto, no permite establecer
recomendaciones sobre del uso de lostocolíticos en esta situación clínica concreta.
Profilaxis dei tromboembolismo venoso
En ocasiones Ia necesidad de ingresos prolongados puede incrementar ei riesgo de
tromboembolismo venoso. Por ello se recomienda estimular Ia movilización, el
empleode medias compresivas de los miembros inferiores y una adecuada
hidratación.
El empleo de anticoagulación en pacientes con un alto riesgo de sangrado puede ser
peligroso y Ia decisión debe tomarse de forma individual básicamente en función
deiriesgo tromboembólico que tenga ia paciente (factores de riesgo). Por ello parece
razonable limitar esta profilaxis, a pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
MANEJO DEL PARTO
Consideraciones generales
. Antes del parto, Ia paciente debe ser informada de Ias diferentes alternativas
(parto vaginal o cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente
(oclusiva o no oclusiva). Igualmente debe de conocer Ia posibilidad de precisar una
transfusión.
. Los casos de placenta previa sin cesárea anterior conllevan un riesgo importante
de hemorragia obstétrica masiva e histerectomia, por lo que en estos partos
deberían ser manejados en un centro que disponga de recursos adecuados para Ia
atención de Ias posibles complicaciones que puedan surgir (banco de sangre y
unidad decuidados ¡ntensivos.
. Se debe disponer de sangre cruzada en cantidad suficiente.
. En casos de placenta previa no complicada, el parto puede retrasarse hasta Ia 38-
39 semana completa de gestación.
. En casos de pacientes con placenta previa sintomática y controladas mediante
tratamiento conservador expectante, se finalizará Ia gestación de forma electiva en
Ia semana. Durante el manejo expectante de los casos de placenta previa
sintomática, estará indicada Ia realización de una cesárea urgente en casos de
sangrado con signos de pérdida del bienestar fetal, hemorragia que comprometa Ia
salud materna o en casos de trabajo de parto activo.
Si Ia paciente con placenta previa tiene antecedentes de cesárea debe considerarse
Ia posibilidad de un acretismo placentario y se debe informar a Ia paciente tanto
sobre el riesgo de hemorragia, como sobre Ia posibilidad de tener que recurrir a
realizar una histerectomía obstétrica.
Ante Ia sospecha de un acretismo placentario es aconsejable un adecuado estudio
ecográfico. Aunque Ia placenta previa y Ia placenta ácreta se asocian
frecuentemente con un parto pretérmino (40% tendrán el parto antes de Ia 38
semana de gestación), los casos que llegarán a término son impredecibles. Además
hay que tener en cuenta que Ia prolongación de Ia gestación incrementa el riesgo
de mortalidad neonatal.
Por todo ello, se deben considerar el caso clínico concreto a Ia hora de planificar el
momento del parto. En casos de sospecha de placenta ácreta, se recomienda
planificar el parto alrededor de Ia 36-37 semana de gestación.
En gestantes asintomáticas con placenta previa no se recomienda Ia realización
de una cesárea electiva antes de Ia 38a semana de gestación o antes de Ia 36-37
semana en caso de sospecha de placenta ácreta.
Todas Ias mujeres con placenta previa que cubra Ia cicatriz de una cesárea
anterior, deben ser controladas con técnicas de imagen en el tercer trimestre de
Ia gestación para diagnosticar Ia posible existencia de una placenta ácreta.
Tipo de parto
La vía de parto en caso de placenta previa oclusiva es Ia cesárea. En casos de
placenta previa no oclusiva (placenta marginal o placenta de inserción baja), puede
plantearse Ia opción del parto vaginal, esperando al inicio espontáneo del parto y
decidiendo Iavía del parto en función de Ia evolución del caso.
En los casos de placenta baja (que llega a 2-3 cm del orificio cervical interno) o de
placenta marginal, el riesgo de sangrado durante el parto es significativo (7) Sin
embargo, en estas pacientes se puede realizar un intento de parto vaginal si se
dispone de personal y medios para realizar una cesárea de emergencia si fuera
preciso. En muchos casos, Ia cabeza fetal al descender, comprime Ia zona de
placenta sangrante y muchos casos, Ia cabeza fetal al descender, comprime Ia zona
de placenta sangrante y se consigue el cese de Ia hemorragia. En el caso de que Ia
placenta esté a menos de 2 cm del orificio cervical interno, el RCOG recomienda
finalizar el embarazo mediante cesárea, aunque reconoce que Ia evidencia de esta
recomendación es muy débil y que requiere más estudios. La SOGC señala que
cuando Ia distancia entre Ia placenta y el orificio cervical interno es <2 cm, Ia tasa
de cesáreas en más alta, aunque indica que el parto vaginal es posible en
dependencia de Ias circunstancias clínicas del caso concreto.
Cesárea
El tipo de incisión uterina en Ia cesárea depende de Ia localización placentaria y
puede estar condicionado por el estado (formado o no) del segmento uterino
inferior.
Se realizará una cesárea segmentaria transversa si Ia inserción de Ia placenta no se
extiende hacia Ia pared anterior uterina por encima de Ia reflexión vesical. Siempre
que sea posible se debe evitar atravesar Ia placenta para llegar a Ia cavidad uterina,
para no causar una hemorragia excesiva. EI lugar de Ia incisión será aquél que mejor
evite Ia inserción placentaria y permita Ia extracción rápida y atraumática del feto.
Por ello, es importante tener correctamente localizada Ia placenta antes de
comenzar Ia cesárea.
La inserción de Ia placenta en Ia cara anterior del útero puede producir una intensa
neovascularización que en ocasiones condiciona una gran hemorragia en el lugar de
Ia apertura uterina. En estos casos de placenta previa anterior, si se realiza una
cesárea segmentaria transversa, con frecuencia es preciso realizar Ia extracción fetal
a través de Ia placenta. En estas circunstancias, Ia pérdida de sangre fetal se puede
minimizar atravesando rápidamente Ia placenta o, si es posible, apartándola hacia
un lado para extraer al feto.
En ocasiones puede ser necesario realizar una incisión vertical, bien en el segmento
uterino inferior o en el cuerpo uterino (cesárea clásica).
 Parto vaginal
En casos seleccionados de placenta previa “no oclusiva”, se puede intentar un parto
vaginal si no existe hemorragia o ésta es mínima. Debe informarse a Ia paciente de
Ias ventajas y riesgos asociados y disponer de todos los medios adecuados para
realizar una cesárea urgente en caso de necesidad.
Si el cérvix es favorable, debe realizarse Ia amniorrexis para facilitar el descenso de
Ia cabeza fetal e intentar que comprima el borde placentario. De esta forma
ayudaremos a cohibir Ia hemorragia. Se permitirá Ia evolución del parto si éste
transcurre sin hemorragia o con sangrado mínimo y el estado materno-fetal no se
altera. Debe hacerse monitorización materno fetal continua y disponer de sangre
cruzada y quirófano preparado. Para Ia prevención de Ia hemorragia del
alumbramiento, se recomienda Ia realización de un maneio activo del
alumbramiento.
Medidas para controlar Ia hemorragia del alumbramiento
La hemorragia masiva es una de Ias complicaciones más temidas en Ia placenta
previa y puede ocurrir anteparto, intraparto o tras el alumbramiento. En este último
caso se debe a Ia incapacidad para contraerse del segmento uterino inferior tras Ia
extracciónplacentaria.
Las medidas médico-quirúrgicas a emplear ante una hemorragia del alumbramiento
tras Ia extracción placentaria en una cesárea por placenta previa incluyen:
. Masaje uterino
. Uterotónicos: oxitocina, carbetocina, ergotmnicos, prostaglandinas.
. Legrado del lecho placentario.
. Taponamiento uterino.
. Embolización arterial radiológica.
. Aplicación de suturas hemostáticas tipo B-Lynch. o Hayman.
. Ligaduras vasculares: arterias uterinas, hipogástricas, etc.
. Suturas circulares en el lecho placentario.
. Empleo de gel hemostático.
. Histerectomía: tanto Ia placenta previa como sobre todo el acretismo placentario
son Ias causas más frecuentes de histerectomía obstétrica como consecuencia de
una hemorragia masiva.
Pronóstico. El avance logrado en el diagnóstico y el mejor criterio terapeutico, muy
especialmente después de generalizada la operación cesárea, han reducido los riesgos.
materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene elevada.