DOCENTE

 Dra. Azabache Rocío

INTEGRANTES
 ROJAS AMAYA RICKY YOSTING

FECHA
 25/11/21

CASO CLÍNICO:
- ARTRITIS SÉPTICA -
 REUMATOLOGÍA – TEMA 4
Paciente varón de 36 años procedente de Ancash, refirió que hace 3 años sufrió una
caída con impacto sobre rodilla derecha, a partir de lo cual inició cuadro de dolor
moderado tipo punzada, eritema y aumento de volumen de duración de 7 días, con
recidivas de dos a tres veces por mes.
Hace seis meses sufrió un nuevo accidente, tras el cual no puede extender la rodilla
derecha, y acude al hospital de Huaraz, donde fue hospitalizado; allí se le practicó una
punción articular, cuyo resultado se desconoce y estudios radiográficos que reportan
gonartrosis de rodilla derecha y radiografía de tórax normal. Al cuadro se añadió una
fístula que drenaba líquido purulento. El paciente fue trasferido al hospital nacional 2 de
mayo de Lima.
Al realizar el examen físico preferencial, presenta aumento de volumen de la rodilla
derecha, dolor en la zona de la articulación, fístula con líquido purulento, hipotrofia de
cuádriceps derecho, impotencia funcional y dolor a la flexión y extensión pasiva y activa
con una posición en genuflexión, de aproximadamente 130 ⁰.
Se tomó radiografía de rodilla derecha que muestra lesiones osteolíticas en epífisis
distal de fémur y proximal de tibia, con aumento del espacio articular. El hemograma
evidenció un proceso inflamatorio agudo activo, con leucocitosis a predominio
polimorfonuclear. PCR y velocidad de sedimentación aumentados. Se hospitalizó al
paciente con diagnostico presuntivo de artritis séptica no especificada crónica. Inició
terapia antibiótica con meropenen y vancomicina.
La radiografía de tórax fue normal. Se toma una muestra de secreción de herida, cuyos
resultados de cultivo fueron negativos para gérmenes comunes.
Se realizó una ecografía de partes blandas de rodilla derecha donde se observó
colección liquida de aspecto abscedado por lo cual es sometido a intervención
quirúrgica. Se tomó una muestra ósea para su análisis patológico, que informo sobre
un proceso inflamatorio crónico granulomatoso, coloración de Ziehl Neelsen (Negativo).
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE
Fecha: 25/11/2021

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Edad 36 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Fecha hora: ---------- Anamnesis: Directa

Anamnesis
Filiación:
 Nombre y apellidos: -
 Edad: 36
 Sexo: masculino
 Raza: -
 Estado civil: -
 Religión: -
 Grado de instrucción: -
 Ocupación: -
 Fecha y lugar de nacimiento: -
 Procedencia: Ancash
 Domicilio: -
 Persona responsable: -
 Fecha de ingreso: -

Perfil del paciente:

RECOPILACIÓN E INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN CLÍNICA

Historia.
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
 Molestia principal: dolor a extensión de rodilla
Enfermedad actual:
T.E: 3 años Forma de comienzo: insidioso Curso: progresivo
Refiere que hace 3 años sufrió una caída con impacto sobre rodilla derecha, a partir
de lo cual inició cuadro de dolor moderado tipo punzada, eritema y aumento de
volumen de duración de 7 días, con recidivas de dos a tres veces por mes.
Hace seis meses sufrió un nuevo accidente, tras el cual no puede extender la rodilla
derecha, y acude al hospital de Huaraz, donde fue hospitalizado; allí se le practicó
una punción articular, cuyo resultado se desconoce y estudios radiográficos que
reportan gonartrosis de rodilla derecha y radiografía de tórax normal. Al cuadro se
añadió una fístula que drenaba líquido purulento. El paciente fue trasferido al
hospital nacional 2 de mayo de Lima.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: No descritas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 No descritos

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la

admisión.

NO SE REALIZÓ

Estudios de laboratorio o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el / la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).

NO SE REALIZÓ

EXAMEN FÍSICO
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN REGIONAL:
Aumento de volumen de la rodilla derecha, dolor en la zona de la articulación, fístula
con líquido purulento, hipotrofia de cuádriceps derecho, impotencia funcional y dolor
a la flexión y extensión pasiva y activa con una posición en genuflexión, de
aproximadamente 130⁰.
EXÁMENES AUXILIARES:
 Radiografía de rodilla derecha: lesiones osteolíticas en epífisis distal de fémur y
proximal de tibia, con aumento del espacio articular.
 Hemograma: evidenció un proceso inflamatorio agudo activo, con leucocitosis a
predominio polimorfonuclear.
 PCR y velocidad de sedimentación aumentados.

 Se hospitalizó al paciente con diagnostico presuntivo de artritis séptica no

especificada crónica. Inició terapia antibiótica con meropenen y vancomicina.
 Radiografía de tórax fue normal. Se toma una muestra de secreción de herida,
cuyos resultados de cultivo fueron negativos para gérmenes comunes.
 Se realizó una ecografía de partes blandas de rodilla derecha donde se observó
colección liquida de aspecto abscedado por lo cual es sometido a intervención
quirúrgica.
 Se tomó una muestra ósea para su análisis patológico, que informo sobre un
proceso inflamatorio crónico granulomatoso, coloración de Ziehl Neelsen
(Negativo).
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA

1. Varón de 36 años P1: Monoartritis inflamatoria crónica. H1: Artritis séptica

2. Antecedente de caída de hace 3 años con impacto en (1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,12,13,14) por M. tuberculosis
rodilla derecha P2: Gonartrosis (7,10, 13) (1)
3. Antecedente de accidente hace 6 meses con H2: Artritis séptica
repercusión en rodilla derecha por gonococo (1)
4. Presenta aumento de volumen de la rodilla derecha. H3: Osteomielitis (1)
5. Dolor en la zona de la articulación.
6. Fístula con líquido purulento.
7. Hipotrofia del cuádriceps derecho.
8. Impotencia funcional y dolor a la flexión y extensión
pasiva y activa con una posición en genuflexión, de
aproximadamente 130º
9. ECOGRAFIA: Colección líquida de aspecto abscedado
10. RADIOGRAFÍA DE RODILLA DERECHA: Muestra
lesiones osteolíticas en epífisis distal de fémur y
proximal de tibia, con aumento del espacio articular.
11. EL HEMOGRAMA: leucocitosis a predominio
polimorfonuclear.
12. PCR Y VSG: Aumentados.
13. Se tomó una muestra ósea para su análisis patológico,
que informó sobre un proceso inflamatorio crónico
granulomatoso, coloración de Ziehl Neelsen (Negativo)
14. Se toma una muestra de secreción de herida, cuyos
resultados de cultivo fueron negativos para gérmenes
comunes.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ARTRITIS SÉPTICA POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

La tuberculosis osteoarticular (TBOA) es la tercera locación más común de
tuberculosis extrapulmonar, luego de la pleural y ganglionar. En caso de la TBOA,
se suma al problema de la dificultad diagnóstica, el carácter netamente paucibacilar
de esta forma. La forma de presentación inicial suele ser una osteomielitis en
metáfisis, zonas de buena irrigación, que se extiende a espacios articulares. Se
describe generalmente como una monoartritis con cierta predilección por las
articulaciones que soportan peso.
El diagnóstico provisional de artritis séptica en este paciente se sustenta en que
presenta una monoartritis crónica (>6 semanas) que tras un evento traumático se
acompaña de una fistula con drenaje líquido purulento, en la analítica que muestra
un VSG y PCR elevado, un hemograma donde se aprecia leucocitosis a predominio
polimorfonuclear y los estudios tanto ecográficos, radiográficos y patológicos que
evidencian signos compatibles con infección articular. Debemos tener en cuenta que
ante una monoartritis uno de los primeros diagnósticos a establecer es la artritis
séptica.
Por el drenaje purulento se puede pensar en un agente piógeno, siendo el más
común S. Aureus; sin embargo, tras realizarse el cultivo de la secreción no se
detectan gérmenes comunes descartando está posibilidad. Además, se refiere que
el paciente se encontraba en tratamiento antibiótico de amplio espectro y aunque no
se refiere su evolución el que se siga buscando el agente causal puede sugerir una
pobre o escasa reacción al tratamiento.
Se sustenta una infección M. Tuberculosis en que este patógeno puede llegar a
causar infección de rodilla en un 7%-8%, siendo la afectación osteomuscular una de
las afectaciones extrapulmonares más frecuentes. La presentación en estos casos
es usualmente insidiosa, con dolor, inflamación y disminución del rango articular, tal
y como lo describe la clínica de nuestro paciente. Los casos crónicos presentan
abscesos o cavidades articulares supurativas, ambos presentes en este caso, en el
examen físico y ecografía. Los signos sistémicos estuvieron ausentes, como suele
ocurrir. La forma de presentación inicial suele verse como una osteomielitis en
metáfisis lo cual concordaría con las imágenes radiológicas, aunque se considera
que la radiografía es inespecífica para el diagnóstico de A. Séptica por M.
Tuberculosis.
En este caso, el estudio histológico respalda el diagnóstico por la presencia de los
granulomas caseificantes aunque la tinción de Ziehl Neelsen resultará negativo.
Posiblemente la infección se realizó por inoculación directa del germen en la piel
erosionada, considerando el antecedente traumático y la radiografías sin signos de
TB pulmonar activa o residual.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

ARTRITIS SÉPTICA POR GONOCOCO: La artritis causada por Neisseria gonorrhoeae es la

artritis séptica más frecuente entre adultos jóvenes de bajo nivel socioeconómico, en
Norteamérica comprende los dos tercios de todas las artritis y tenosinovitis sépticas. N.
gonorrhoeae es un organismo aeróbico o anaeróbico facultativo que tiene como único
huésped conocido a los humanos. Compromete generalmente el endocervix o la uretra,
pero puede infectar la faringe y el recto, y en estas ubicaciones puede o no producir
síntomas.

La presentación de pacientes con Infección Gonocócica Diseminada (IGD) se observa bajo

dos formas: la bacteriómica y la supurativa. La forma bacteriómica se caracteriza por la
presencia de tenosinovitis, dermatitis, fiebre y escalofríos. En la forma supurativa la artritis
es su mayor manifestación. El compromiso articular es principalmente una monoartritis,
pero puede observarse oligoartritis y poliartritis. Las articulaciones de los miembros
superiores son comprometidas más frecuentemente; así en varias series reportadas, las
muecas son las articulaciones más descritas, seguidas por rodillas, tobillos y codos. La artritis
gonocócica de cadera y esternoclavicular son relativamente raras y menos frecuentes que
en otras artritis infecciosas no gonocócicas.

OSTEOMIELITIS: Inflamación del hueso causada por una infección bacteriana o fúngica, y
con menor frecuencia por parásitos. Generalmente se clasifica en tres tipos teniendo en
cuenta su patogenia y evolución, en el caso de nuestra paciente, osteomielitis secundaria a
un foco contiguo de infección después de un traumatismo. Las osteomielitis pueden tener
una evolución aguda, subaguda o crónica en función de la virulencia del agente infectante y
de la respuesta inmunológica del huésped.
En la clínica de osteomielitis los síntomas más frecuentes son dolor agudo persistente que se
va incrementando en el miembro afecto, acompañado de inflamación y enrojecimiento del
tejido que está sobre el hueso, tal y como refiere la paciente.
El diagnóstico de osteomielitis se debe basar en la sospecha clínica precoz ante los signos y
síntomas de la enfermedad previamente descritos, buscando la confirmación con el apoyo
del laboratorio. Los resultados de laboratorio son inespecíficos y no siempre están alteradas,
en este caso; el recuento leucocitario, VSG, PCR están elevados. En las pruebas de imágenes;
la Radiografía de rodilla derecha muestra lesiones osteolíticas en epífisis distal de fémur y
proximal de tibia.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

Anamnesis incompleta:
 No se informan antecedentes fisiopatológicos ni ocupacionales.
 No se busca contactos ni antecedente de TBC.
 Se desconoce el resultado del primer análisis de líquido sinovial.
 No se indaga sobre una probable automedicación por las recidivas.
 No se refiere el tratamiento indicado en su primer ingreso hospitalario.
 No se comenta la respuesta del paciente a terapia antibiótica con meropenem
y vancomicina.
Examen físico:
 No se reportan las funciones vitales del paciente.
 No se comenta el aspecto general del paciente.
Análisis de laboratorio:
 No se solicitó examen de Líquido Sinovial.

Solicite los exámenes de laboratorio y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
Artrocentesis: El líquido articular se remitirá con la mayor rapidez posible al
laboratorio y se procesará para cultivo de bacterias y, si las circunstancias
clínicas lo aconsejan, para M. tuberculosis y hongos.
 Tinción Gram: 75% de las artritis producidas por gérmenes grampositivos y el
50% por gramnegativos.
 Hemocultivo: El microorganismo aislado a partir de los hemocultivos tiene
valor patognomónico. Su importancia cuando existe compromiso de las
articulaciones axiales, como las sacroilíacas, la sínfisis pubiana o las
esternoclaviculares
 Bk de esputo para TBC
 Cultivo de Lowënstein Jensen para TBC
 Antibiograma
EXÁMENES DE IMÁGENES:
 Ecografía de partes blandas de rodilla derecha: confirma la presencia de
líquido articular en las articulaciones profundas, como las coxofemorales.
 Radiografía de tórax y rodilla derecha: fase inicial es normal o signos muy
inespecíficos: osteopenia periarticular y tumefacción de partes blandas. A
partir de la 3ra semana hay disminución del espacio articular y aparecen
lesiones erosivas que traducen la existencia de una osteítis subcondral. Si
no se detiene la progresión de la infección, se produce la destrucción de
las epífisis.
 RM de rodilla derecha: da gran definición anatómica puede ser útil en la
planificación preoperatoria cuando se ha decidido practicar un
desbridamiento quirúrgico.
MANEJO CLÍNICO Y RAZONAMIENTO TERAPÉUTICO
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas
por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de
seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

OBJETIVO: una antibioticoterapia adecuada, el drenaje de la cavidad articular y una

correcta inmovilización de la articulación en posición funcional.
NO FARMACOLÓGICO:
 Hospitalización.
 Control de funciones vitales cada 4 horas.
 Limpieza quirúrgica de rodilla derecha.
 Drenaje de absceso de rodilla derecha (eliminación de material purulento del
espacio articular. Esto se puede lograr quirúrgicamente o mediante aspiración
con aguja cerrada).
 Fisioterapia articular, al principio de forma pasiva y posteriormente en forma
activa.

FARMACOLÓGICO:
Se iniciará una antibioticoterapia empírica por vía intravenosa, preferiblemente a
partir de los resultados de la tinción de Gram del líquido sinovial. El tiempo de
tratamiento antibiótico depende de la evolución clínica. La primera fase del
tratamiento será intravenoso hasta que mejoren los signos inflamatorios (fiebre,
dolor, PCR) y el paciente tenga buena tolerancia oral. En general pueden tratarse
por vía intravenosa entre 3-5 días, pasando posteriormente a antibióticos orales que
se mantendrán entre 2-3 semanas.
 . ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA:
 Meropenem (1g/8h)
 vancomicina (1g/12h)

En caso la etiología de la Artritis Piógena sea por Mycobacterium Tuberculoso

Debemos considerar el tratamiento médico de acuerdo a la norma técnica vigente
en nuestro país consiste:
 Primera fase Por 2 meses (Diario de lunes a sábado).
1. isoniacida 300mg
2. Rifampicina 600mg
3. Pirazinamida 1500mg
4. Etambutol 1200mg
 Segunda fase: Por 10 meses (Diario de lunes a sábado).
1. Isoniacida 700mg
2. Rifampicina 600mg
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Para asegurarnos que el tratamiento sea el más adecuado se tomó en

consideración las manifestaciones clínicas de la paciente y los resultados de sus
análisis de laboratorio.
Además, se ha tomado en cuenta que su condición constituye una urgencia médica
no sólo por la incapacidad funcional que conllevan, sino también porque si se dejan
evolucionar sin tratamiento adecuado, pueden llegar a comprometer la vida del
paciente.
Los objetivos del tratamiento son eliminar la infección, suprimir el dolor y restaurar la
funcionalidad de la articulación con la menor morbilidad posible.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Empíricamente el uso de Meropenem y vancomicina se debe tener en cuenta,

porque son medicamentos de amplio espectro.
Muchos casos se inician tratamiento empírico sin llegar a confirmación histológica o
microbiológica.
El tratamiento de Tuberculosis Osteoarticular requiere de 12 meses, de acuerdo a la
norma técnica vigente, consiste de una primera fase con isoniacida, Rifampicina,
Etambutol, Pirazinamida, por 2 meses y una segunda fase de isoniacida y
Rifampicina por 10 meses. (Diario de lunes a sábado)
Nos hemos basado en las siguientes literaturas y fuentes bibliográficas para
considerar el tratamiento farmacológico y el abordaje diagnóstico:
1. Carlos Antonio Guillen Astete, Marta Grandal Platero, Carmen Velazquez
Arce, Valentina Liudmila Maldonado Romero, Mónica Vázquez Díaz. Guía de
manejo diagnóstico y terapéutico de la artritis séptica en urgencias. 2013 Vol.
9 No. 2:3.
2. Dr. Victor Laguna Castillo. Tubercuosis Osteoarticular. II Cirugía Ortopédica y
traumatológica.
3. Ministra de Salud y Desarrollo Social-Argentina. Guía Práctica para el
diagnóstico y tratamiento de las personas con TB en el primer nivel de
atención.
CIENCIAS CLÍNICAS: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

ANTECEDENTES: VARÓN
 No describe antecedentes personales ni familiares 36 AÑOS

PROBLEMAS DE
SALUD Hace 3 años sufrió una caída con impacto
sobre rodilla derecha, a partir de lo cual inició
cuadro de dolor moderado tipo punzada,
eritema y aumento de volumen.
 Monoartritis infecciosa crónica Hace 6 meses sufrió un nuevo accidente,
 Proceso inflamatorio crónico tras el cual no puede extender la rodilla
granulomatoso derecha, se le practicó una punción articular
 Gonartrosis de rodilla derecha
líquido purulento.

DIAGNÓSTICO

ARTRITIS SÉPTICA POR

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

- Hospitalización. TRATAMIENTO
- Control de funciones vitales cada 4 horas.
- Limpieza quirúrgica de rodilla derecha.
- Drenaje de absceso de rodilla derecha NO
- Fisioterapia articular, al principio de forma pasiva y posteriormente en FARMACOLÓGICO
forma activa.

Antibioticoterapia empírica: Meropenem (1g/8h) , vancomicina (1g/12h)

El tratamiento de TBOA requiere de 12 meses.:

Primera fase Por 2 meses (Diario de lunes a sábado).

FARMACOLÓGICO
1. isoniacida 300mg
2. Rifampicina 600mg
3. Pirazinamida 1500mg
4. Etambutol 1200mg
Segunda fase: Por 10 meses (Diario de lunes a sábado).
1. Isoniacida 700mg
2. Rifampicina 600mg
 CIENCIAS BÁSICAS BIOMÉDICAS SUBYACENTES AL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (física, biología (celular y
molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y
toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas, de laboratorio y
de imagen de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

ARTRITIS DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio originado por la colonización
de la articulación por parte de un microorganismo
SÉPTICA
FISIOPATOLOGÍA  S. aureus
ETIOLOGÍA  Streptococcus pneumoniae
 Streptococcus epidermidis: en artrocentesis
 E. coli
Microorganismo  Pseudomonas
 Gonococo
 M. tuberculosis
 Cirugía  Brucilla melitensis
Vía Inoculación  Traumatismo  Candida albicans
hematógena directa  Inyección
DESTRUCCIÓN
DEL CARTÍLAGO
Y DEL HUESO

ARTICULACIÓN Infiltrado de
neutrófilos

Infiltración a través de
capilares sinoviales
 Migración de PMN
Carece de membrana
basal Proceso inflamatorio  Producción de
enzimas proteolíticas
 Secreción de citocinas
Adherencia al cartílago
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PERIODO PRE PATOGENICO PERIODO PATOGENICO

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

- Dejar hábitos Nocivos: - Diagnóstico y tratamiento

No fumar, no tomar, no tempranos para reducir
drogas, evitar las consecuencias
automedicación. funcionales de la - Evitar secuelas y
- Promover una afectación ósea por complicaciones de la
medio de buena enfermedad mediante:
alimentación saludable.
adherencia al tratamiento, Reagudizaciones e
- Adoptar buenos estilos
de inicio precoz para un Infecciones agregadas.
de vida.
grado mínimo de
- Evitar lesiones y
actividad durante el
traumatismos.
mayor tiempo posible

REFERENCIAS
1. Rozman C, Cardellach. Farreras-Rozman Medicina Interna. 18ª edición, editorial
Elsevier, España, 2016.
2. National Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Information
Clearinghouse (NAMSIC) (Instituto Nacional para la Artritis y las Enfermedades
Musculoesqueléticas y de la Piel)
National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud)
http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/osteoartritis/
3. Ariana Morales López. ARTRITIS REUMATOIDE. REVISTA MEDICA DE COSTA
RICA Y CENTROAMERICA LXX (607) 523 - 528, 2013.
4. E. Batlle Gualda, M. Mínguez Vega, P. Bernabeu Gonzálvez, G. Panadero
Tendero. Artritis Reumatoide. Enfermedades reumáticas: Actualización SVR.
Capítulo 1: Artritis Reumatoide.