UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
5/11/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Casahuaman Pando Sandra

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 36 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente procedente de Ancash, refirió que hace 3 años sufrió una caída con
impacto sobre rodilla derecha, a partir de lo cual inició cuadro de dolor moderado
tipo punzada, eritema y aumento de volumen de duración de 7 días, con recidivas de
dos a tres veces por mes.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Anamnesis

Filiación:

● Nombres y Apellidos: no refiere

● Edad: 36 años
● Sexo: Masculino
● Raza: No refiere.
● Estado Civil: No refiere
 ● Religión: No refiere.
● Grado de Instrucción: No refiere.
● Ocupación: no refiere
● Fecha – lugar de nacimiento: No refiere
● Procedencia: Ancash
● Domicilio: No refiere.
● Persona Responsable – relación: No refiere.
● Fecha de Ingreso: No refiere.

Perfil del paciente:

- Datos biográficos:
● Experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia: No refiere.
● Vida sexual: No refiere.
● Viajes y residencias: No refiere.
● Ocupación de los padres/sustitutos y su relación con ellos: No refiere.
● Historia emocional y ocupacional: No refiere.
- Modo de vida actual:
● Hogar y familia: No refiere.
● Condiciones de vivienda: No refiere.
● Situación económica: No refiere.
● Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: no refiere
● Recreación y actividades sociales: No refiere.
● Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros): No
refiere.

Descripción de un día rutinario de su vida: No refiere.

Molestia principal: no puede extender rodilla derecha

Enfermedad actual:

T.E: 3 años Forma de comienzo: Insidioso Curso: progresivo

refirió que hace 3 años sufrió una caída con impacto sobre rodilla derecha, a partir de lo
cual inicio cuadro de dolor moderado tipo punzada, eritema y aumento de volumen de
duración de 7 días, con recidivas de dos a tres veces por mes.

Hace seis meses sufrió un nuevo accidente, tras el cual no puede extender la rodilla
derecha, y acude al hospital de Huaraz, donde fue hospitalizado; allí se le practicó una
punción articular, cuyo resultado se desconoce y estudios radiográficos que reportan
gonartrosis de rodilla derecha y radiografía de tórax normal. Al cuadro se añadió una
fistula que drenaba liquido purulento. El paciente fue trasferido al hospital nacional 2 de
Mayo de Lima.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
 Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN GENERAL: No refiere

EXAMEN REGIONAL:
Al realizar el examen físico preferencial, presenta:
- aumento de volumen de la rodilla derecha,
- dolor en la zona de la articulación,
- fistula con liquido purulento,
- hipotrofia de cuádriceps derecho,
- impotencia funcional y dolor a la flexión y extensión pasiva y activa con una
posición en genuflexión, de aproximadamente 130⁰.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Se tomó radiografía de rodilla derecha que muestra lesiones osteolíticas en epífisis

distal de fémur y proximal de tibia, con aumento del espacio articular.

El hemograma evidenció un proceso inflamatorio agudo activo, con leucocitosis a

predominio polimorfonuclear

PCR y velocidad de sedimentación aumentados.

Nota de Evolución:

Se hospitalizó al paciente con diagnostico presuntivo de artritis séptica no especificada crónica. Inició
terapia antibiótica con meropenen y vancomicina.

La radiografía de tórax fue normal. Se toma una muestra de secreción de herida, cuyos resultados de
cultivo fueron negativos para gérmenes comunes.
Se realizó una ecografía de partes blandas de rodilla derecha donde se observó colección liquida de
aspecto abscedado por lo cual es sometido a intervención quirúrgica. Se tomó una muestra ósea para
su análisis patológico, que informó sobre un proceso inflamatorio crónico granulomatoso, coloración
de Ziehl Neelsen (Negativo)
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD
P1. MONOARTRITIS INFECCIOSA
1. Varón CRÓNICA (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
2. 36 años 12, 13, 14, 15)
Hace 3 años:
3. caída con impacto sobre rodilla derecha HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
4. cuadro de dolor moderado tipo punzada
5. eritema y aumento de volumen de duración H1: TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
de 7 días, con recidivas de dos a tres veces
por mes. H2: ARTRITIS SÉPTICA NO GONOCÓCICA
Hace 6 meses: H3: ARTROPATÍA MICROCRISTALINA
6. (nuevo accidente) no puede extender la
rodilla derecha
7. se le practicó una punción articular, cuyo
resultado se desconoce
8. estudios radiográficos que reportan
gonartrosis de rodilla derecha
9. Al cuadro se añadió una fistula que drenaba
liquido purulento.
Examen físico:
10. aumento de volumen de la rodilla derecha
11. dolor en la zona de la articulación
12. hipotrofia del cuádriceps derecho
13. impotencia funcional y dolor a la flexión y
extensión pasiva y activa con una posición
en genuflexión, de aproximadamente 130⁰.
Exámenes Auxiliares
14. Radiografía de rodilla derecha que muestra
lesiones osteolíticas en epífisis distal de
fémur y proximal de tibia, con aumento del
espacio articular.
15. El hemograma: proceso inflamatorio agudo
activo, con leucocitosis a predominio
polimorfonuclear
16. PCR y VSG aumentado
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
El principal problema de salud en nuestro paciente es la monoartritis infecciosa
crónica que está localizada en la rodilla derecha la cual está definida por presencia
de signos inflamatorios dolor, edema, disminución del rango articular y la
monoartritis con cierta predilección por las articulaciones que soportan peso y
crónico ya que es mayor de 6 semanas. La tuberculosis osteoarticular puede
presentarse en todas las edades y en ambos sexos por igual, siendo las localizaciones
más frecuentes en las epífisis y la metáfisis de los huesos largos.

Nos presenta una elevación del PCR y VSG lo cual nos indica que existe un proceso
inflamatorio activo, así como infeccioso por la alteración del hemograma
demostrado en la leucocitosis a predominio en PMN. En el estudio patológico de la
muestra de tejido ósea, se informó la presencia de un proceso inflamatorio crónico
granulomatoso compatible con Mycobacterium Tuberculosis a pesar que la
coloración de Ziehl Neelsen salió negativo. Se explica la localización bacteriana en
hueso, porque los vasos son más finos y en mayor número en las epífisis y metáfisis
de los huesos largos,

Entre las características del paciente compatibles con tuberculosis osteoarticular,

destaca monoartritis crónica de curso insidioso, localizada en articulaciones que
soportan peso (rodilla), ausencia o mínimas manifestaciones sistémicas, la
radiografía de tórax es negativa en el 50% de los casos, en relación a la tuberculosis
osteoarticular se presenta en el 10% de los casos.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Artritis séptica no gonocócica: Puede estar implicada cualquier articulación, aunque

existe predilección por las grandes articulaciones de las extremidades inferiores
(rodilla, cadera) y superiores (hombro, muñeca). La artritis séptica no gonocócica es
la forma más frecuente de artritis séptica. Entre los pacientes que presentan una
inflamación grave y dolor en la articulación, la prevalencia de artritis bacteriana varía
desde menos del 10% hasta más del 27%. La mayoría de los casos (> 80%) de artritis
séptica son monoarticulares; afectan a la rodilla en más del 50% de las ocasiones.
Más del 90% de los casos de artritis séptica se debe a estafilococos o estreptococos.

Artropatía microcristalina: la artropatía por cristales de pirofosfato cálcico

dihidratado son enfermedades producidas por depósito de cristales.
 Una artritis aguda en una articulación cuya radiografía muestra condrocalcinosis es
la presentación considerada típica de artritis por PFCD, más todavía si se trata de
una rodilla en una persona de edad avanzada, suele aparecer a partir de los
cincuenta años y se hace más frecuente con la edad. Se forman en el espesor del
cartílago articular al que dañan, y son una causa reconocida de artrosis; la artropatía
por PFCD y la infección articular pueden concurrir, por lo que debe tenerse en
cuenta. La detección de cristales de PFCD en una articulación inflamada permite el
diagnóstico inequívoco de esta artropatía, son romboidales o paralelepípedos, son
débilmente birrefringentes, y que su elongación es positiva, lo que ayuda a
distinguirlos de los de urato monosódico; sin embargo, la mayoría de los cristales no
muestran birrefringencia y se detectan mejor con luz ordinaria. Los cristales también
se hallan regularmente en el líquido sinovial de articulaciones asintomáticas, o no
inflamadas pero con cambios artrósicos, permitiendo un diagnóstico preciso en
cualquier momento.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- No se menciona acerca de su ocupación o estilo de vida.

- No nos brindan datos o especifican sobre los antecedentes familiares o
personales como HTA, DM, antecedentes de TBC, algun tipo de infección,
para identificar factores de riesgo.
- No mencionar acerca de hábitos alimenticios o adicciones ya que forman
parte de los factores de riesgo.
- No colocar las medidas antropométricas
- No se especifica el tipo de lesión luego de las caídas
- No se cuantifican funciones vitales.
- No se realizó serología para VIH.
- No realizar exámenes para otras enfermedades infecciosas.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Estudio de líquido sinovial: El estudio macroscópico del líquido, turbio o

claramente purulento, orienta el diagnóstico. El recuento celular es
usualmente superior a 50 x 10 9/L, pero la variación es amplia. Incluye
estudio de la presencia de microcristales, además cultivo de Lowestein
Jensen para determinar la presencia de bacilo ácido-alcohol resistente.
- La tinción Gram es positiva en 75% artritis por grampositivos y 50%
 por gram negativos.
- La tinción Ziehl-Neelsen es positiva en el 20% de los casos de artritis
tuberculosa.
- PCR: cuando el cultivo ni las tinciones puedan establecer un
diagnóstico etiológico.
● Biopsia ósea: la presencia de los granulomas caseosos.
● Radiografía: al tratarse de una presentación crónica, se pueden observar
aparecen osteoporosis y pinzamiento de la interlínea articular, en fases más
tardías el pinzamiento aumenta y pueden existir erosiones subcondrales que
causan destrucción epifisaria.
● RM: La gran definición anatómica puede ser útil en la planificación
preoperatoria del paciente.
● Baciloscopia: La microscopía, utilizando la técnica de coloración de Ziehl –
Neelsen, no es 100% confiable, pues el bacilo no siempre es detectado, es
rápida, económica y sencilla. La sensibilidad varía dependiendo del tipo de
muestra y la micobacteria involucrada, ya que como regla deben existir entre
cinco mil a diez mil bacilos por ml. de expectoración para que tengan un 50%
de posibilidades de ser detectados al microscopio; sólo cuando el número de
bacilos alcanza a más de 100.000 por ml. de expectoración, podemos esperar
que las baciloscopias sean consistentemente positivas El rango de
sensibilidad de la baciloscopia, oscila entre 50 – 80% y la especificidad es
virtualmente del 100%.
● Cultivo: Al lado de la baciloscopia, el diagnóstico bacteriológico de la
tuberculosis, debe complementarse con el cultivo. El cultivo Lowestein
Jensen es una técnica que tiene mayor sensibilidad (70-90%), ya que basta
que existan más de 10 bacilos/ ml., en muestras digeridas y concentradas,
para que sea positivo.
● PPD: La prueba se basa en el hecho de que la micobacteria produce una
reacción inmunológica de tipo retardada mediada por células. Tras la
infección deben transcurrir entre 2 y 12 semanas para que los linfocitos T
sensibilizados pasen al torrente circulatorio y puedan reconocer la
tuberculina en la epidermis. La lectura se realiza entre las 48 y las 72 horas,
aunque puede ser válida en los primeros siete días. Esta prueba tiene una
sensibilidad de 99 % y una especificidad de 95 %.
● VSG: está elevada en el 80-90% de los casos. El pico máximo se alcanza entre
3-5 días del ingreso, y vuelve a la normalidad a las 3-4 semanas de
tratamiento efectivo.
● PCR: está elevada en el 98% de los casos, aunque podría tener menor
sensibilidad que la VSG. Alcanza su pico a las 48 horas del ingreso y desciende
a niveles normales a los 7-10 días de tratamiento.
● VIH:
ELISA: Se caracterizan por una alta sensibilidad, cercana al 100%, y una buena
especificidad (99,5%) que aún es superior a la de las pruebas rápidas e
inferior a la de las confirmatorias. Cuando una prueba rápida resulta reactiva,
una de las alternativas es efectuar un ELISA; si esta última fuera también
reactiva, se solicitará otra muestra sanguínea al paciente con la que se
 realizará una segunda prueba de ELISA, pero esta vez por duplicado. Si una o
ambas persistieran reactivas, entonces se considerará que el individuo tiene
un diagnóstico presuntivo de infección por el VIH.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Antibioticoterapia adecuada + drenaje de cavidad articular + correcta inmovilización de la

articulación en posición funcional.

En casos de tuberculosis osteoarticular, el tratamiento es igualmente con antituberculosos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En casos de TBC extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular:

 ● Analgesia: AINEs para controlar dolor e inflamación

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

● Inmovilización: Mantener la articulación en reposo en posición funcional: que reduzca al

mínimo la tensión capsular, habitualmente entre la flexión y la extensión. Si la evolución
es buena, a las 48-72 horas de iniciado los tratamientos pueden iniciarse los movimientos
pasivos y, si la mejoría persiste, suspender la inmovilización e iniciar movimientos pasivos
y contrarresistencia. La carga debe retrasarse hasta la desaparición de la sintomatología.

● Drenaje de la articulación: La artroscopia es la técnica de elección, puesto que en

ocasiones las artrocentesis repetidas no son efectivas.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

● Educar al paciente ● Detección temprana ● Implementar

● Modificación de de la enfermedad medidas de
factores de riesgo y mediante la clínica o rehabilitación
hábitos nocivos que estudios enfocadas a limitar
conlleven a un complementarios el avance de la
empeoramiento de la ● Iniciar tratamiento enfermedad y
enfermedad empírico de forma recuperar
● Evitar traumatismo precoz hasta funciones perdidas
articular confirmar el ● Manejo de
● Promover patógeno complicaciones
alimentación desencadenante ● Brindar apoyo y
saludable ● Adherencia orientación
● Promover un mejor farmacológica psicológica
estilo de vida ● Evitar la
● Mantener una discapacidad de la
adecuada postura enfermedad
corporal

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

MONOARTRITIS INFECCIOSA CRÓNICA (

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)
1. Rozman C, Cardellach. Farreras-Rozman Medicina Interna.
19ª edición, editorial Elsevier. España, 2020.
2. Duró J. C. Reumatología Clínica. España: Elsevier; 2010.
3. Goldman Lee, Schafer A. Goldman – Cecil, Tratado de
Medicina Interna. 25° Edición, editorial Elsevier. España,
2017.
4. Pertuiset E. Tuberculosis ósea y articular de los miembros.
EMC - Aparato locomotor 2015;48(4):1-13 [Artículo E –
14-216].
5. Jameson J, Kasper D, Longo D, Fauci A, Hauser SL, Loscalzo
J. Harrison, Principios de Medicina Interna. 20th ed.
México: McGraw-Hill Interamericana; 2019.
6. Cetina-Manzanilla JA. Métodos de diagnóstico en las
enfermedades reumáticas. Rev Latinoam Patol Clin Med
Lab 2017; 64 (3): 135-145.