CASO CLINICO 1 14/06/2022

Paciente mujer de 76 años natural de Ancash, procedente de Lima presenta un tiempo de

enfermedad de 3 semanas caracterizado por cefalea, vómitos y trastorno del sensorio de inicio
insidioso y curso progresivo. El familiar refiere que tres semanas previas al ingreso presentó
cefalea hemicránea tipo pulsátil, la paciente se automedica con ergotamina sin calmar el dolor.
Dos semanas y media antes del ingreso se agregan vómitos no asociados a las comidas,
relacionados a la cefalea. Es atendida por facultativo quien le diagnostica “hipertensión
arterial”. Quince días antes del ingreso, es tratada en su casa por un médico con hidratación
endovenosa (dextrosa y electrolitos); por la persistencia de los síntomas es llevada al Hospital
Mogrovejo donde le toman una tomografía y resonancia magnética, le indican nimodipino.
Sus familiares la notan somnolienta y deciden traerla al Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Niega: Hematemesis, tos, fiebre, viajes en el último año.
Antecedentes:
Contacto TBC positivo: Sobrino
Familiares: Padre: Ca próstata, Madre: Ca endometrio
Cirugías previas: Colecistectomia hace 5 años
G3P3003
Crianza de animales: Palomas, cuyes
Al examen físico: Presión arterial:160/90 mmhg. Frecuencia Cardiaca: 90. Pulso: 90. Frecuencia
Respiratoria: 31.
Piel: Tibia, poco elástica. No petequias, no equimosis.
TCSC: No edemas.
Cuello: No masa, no adenopatías.
T y P: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
CV: RC rítmicos, buena intensidad, no soplos. Pulso periféricos adecuados.
S. Neurológico: Paciente somnolienta orientada en persona Glasgow 13 (A:3, M:6, V:4),
parcialmente orientada en espacio y tiempo. Función motora 4/5 en 4 miembros. ROT ¼ en
mmss y mmii. No Babinsky. No déficit sensitivo. PC: Nistagmo negativo a menos de 30º. No
parálisis facial, no compromiso del VI par. Marcha: No evaluable, paciente postrada durante el
tiempo de enfermedad. Fondo de Ojo: No papidelema. Pulso venoso ausente. Relación A/V:
1/3. No exudados, no hemorragias.
Exámenes auxiliares:
Hemograma: Leucocitos: 16700. Abastonados 640
Glucosa: 91
AGA: pH: 7.54, PC02: 26.3, P02: 67.2, Sat02: 91% Sodio: 144, Potasio: 3.45, Cloro: 106, HC03:
22.9
Urea 50, Creatinina: 0.98,
Lactato: 1.6
Tiempo protombina: 13" HIV: Negativo,
VDRL: Negativo
Examen de LCR: Presión de apertura: 3 cmH20 Leucocitos 2-4/campo Proteínas: 17 mg/dl
Glucosa 60 mg
BK de aspirado gástrico: Negativo por 3
Rx tórax: Normal
TC cerebral: Hidrocefalia. No desplazamiento de línea media
RM cerebral: Hidrocefalia. No desplazamiento de línea media. Silla turca vacía.
La paciente recibió tratamiento pero la evolución fue desfavorable con rápido deterioro del
estado de conciencia y fallece al 3er día de su internamiento.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DEFERENCIAL
DISCUSION
CASO CLINICO 2
Un varón de 18 años, sin antecedente importante, es agredido con un verduguillo,
en la región torácica y cervical, produciendo dolor cervical y disminución de fuerza
de hemicuerpo derecho. Al ingreso al Hospital Militar se evidenció una hemiparesia
derecha predominio crural 1/5 con alteración de la sensibilidad profunda y
vibratoria derecha y una sensación termoalgésica disminuida izquierda, con un nivel
sensitivo C7-D1, además de un globo vesical y una herida penetrante en región
paravertebral cervical derecha.
La tomografía espiral multicorte (TEM) mostró una fractura del borde superior de la
lámina C6 derecha con invasión del canal raquídeo (Ver Figura 1). La resonancia
magnética nuclear (RM) evidenció una hiperseñal en T2 a nivel medular C6
correspondiente a edema (Ver Figura 2).

El paciente fue sometido a una hemilaminectomía parcial C6 derecha con exéresis del fragmento laminar
que se encontraba en contacto con el saco y la médula (Ver Figura 3).
La TEM postoperatoria evidenció la hemilaminectomía C6 derecha y ausencia de fragmento óseo en
canal raquídeo.(Ver Figura 4).

Al tercer mes postoperatorio, se encuentra una mejoría en el miembro inferior derecho a un grado de
fuerza 3/5 y discretamente aumento de sensibilidad termoalgésica contralateral, continuando tratamiento
médico rehabilitador.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DEFERENCIAL
DISCUSION

CASO CLINICO 3
APL, masculino de 38 años, conductor de maquinaria pesada, sin antecedentes personales
patológicos de importancia; se encontraba haciendo obras de reparación en su trailer,cuando
un aumento repentino de la velocidad del viento provocó su caída desde una altura de
aproximadamente tres metros, sufriendo un politraumatismo con especial énfasis en un
trauma craneoencefálico con pérdida de conciencia. El paciente fue trasladado de inmediato al
centro hospitalario más cercano, donde ingresó con inmovilización cervical, en tabla rígida y
con un Glasgow de 8; apertura ocular al dolor (2 ptos), respuesta verbal de quejidos solamente
(2ptos) y respuesta motriz solamente al sentir dolor (4 ptos). Al examen físico se evidencia la
presencia de un trauma contuso en región parietal derecha con la presencia de una fractura
deprimida de un espesor mayor al del grosor del cráneo; además evidencia escoriaciones
múltiples sin importancia y una posible fractura de antebrazo derecho. El resto de la valoración
osteomuscular no evidencia traumatismos severos. Se le brindan las atenciones de primera
línea en el hospital, donde se decide intubar y mantener la oxigenación al 100%, se le toma
acceso intravenoso para iniciarle la introducción de líquidos. Dado que este centro médico no
cuenta con la posibilidad de realizar tomografías (TAC), se decide trasladar el paciente de
inmediato hacia la capital donde se le tomará el TAC de cráneo y tendrá la adecuada
valoración de los especialistas en la materia. En el traslado se reporta que el paciente
convulsionó en dos ocasiones. Al ingreso al hospital capitalino (4 horas después del accidente),
persiste con un Glasgow menor de 9, y el TAC reporta la presencia de una fractura en región
parietal derecha con la consecuente formación de un hematoma epidural grande, en la
valoración neurológica se apreció la presencia de pupila dilatada y fija del lado derecho que
corrobora la presencia del hematoma. Se lleva a sala de operaciones donde es intervenido
quirúrgicamente 10 horas después del trauma. El paciente es trasladado a la unidad de
cuidados intensivos en muy malas condiciones generales, convulsiona varias veces luego de la
cirugía, decaen sus signos vitales paulatinamente, rebelde al tratamiento de sostén y fallece 8
horas después de la cirugía.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DEFERENCIAL
DISCUSION
CASO CLINICO 4.
Sexo femenino, 72 años con antecedentes personales de hipertensión arterial de
larga data. AR diagnosticada en 2014, recibió prednisona 20 mg/día desde
entonces hasta marzo de 2019. Nunca había recibido tratamiento con fármacos
modificadores de la enfermedad.
Consulta por cuadro de 3 meses de evolución dado por equimosis y hematomas de
aparición espontánea en miembros superiores, inferiores y tronco. Presentaba al
momento de la consulta un extenso hematoma, de aparición espontánea a nivel de
miembro superior izquierdo, con dolor en codo e impotencia funcional. No
petequias. No sangrados mucosos ni viscerales. Negaba la ingesta de fármacos o
tóxicos. Destacamos la suspensión de corticoides al inicio del cuadro. No
presentaba elementos secuelares ni de actividad de su AR.
Examen físico evidenciaba un extenso hematoma a nivel de miembro superior
izquierdo (Figura 1), equimosis y hematomas en tronco y miembros inferiores en
diferentes estadios evolutivos. La ecografía de miembro superior derecho confirma
la extensión del hematoma comprometiendo el sector muscular externo del bíceps
braquial con líquido anecogénico en receso articular posterior.

Con planteo de una coagulopatía, se realizan estudios para su confirmación:

plaquetas 347.000/mm3, tiempo de protrombina 80.7%, tiempo parcial de
tromboplastina activado (aPTT) - incoagulable. Se realizó la prueba de mezcla con
plasma normal, determinando el aPTt sin corrección del mismo. Fibrinógeno 398
mg/DI.
Se procedió a dosificar el Factor VIII encontrándose disminuida su actividad (menor
0.25%), y se comprobó la presencia de un inhibidor del Factor VIII a altos títulos
(1064 Unidades Bethesda).
Con estos hallazgos se realizó diagnóstico de hemofilia adquirida.
Para la valoración etiológica se realizaron estudios para descartar causas
infecciosas, inmunes y tumorales. Serología virus hepatitis B, virus hepatitis C, VIH
y VDRL que fueron no reactivos. Factor reumatoideo 106 UI/mL, anticuerpos
antipéptido citrulinado cícclico (anti-CCP) 96 UI/mL, anticuerpos antinucleares
(ANA) 1/80, velocidad eritrosedimentación 40mm/1hora. Tomografía computada
(TC) de tórax, abdomen y pelvis destaca la presencia nódulo sólido de 8mm en
lóbulo superior pulmonar izquierdo.
Luego de descartadas las causas infecciosas y neoplásicas se planteó como etiología
más probable la autoinmune en el contexto de su AR. En cuanto al nódulo pulmonar
evidenciado en la TC, por su tamaño, sus características y tratarse de una paciente
no fumadora se está realizando seguimiento del mismo.
Se realizó tratamiento con pulsos de 500 mg de metilprednisolona intravenosa
durante 3 días. Continuando con prednisona 60 mg día (1mg/kg/día) en plan de
descenso gradual. De la evolución inmediata, se destaca que el título de descenso
del inhibidor del Factor VIII era menor al esperado, por lo se inició ciclofosfamida
vía oral 100 mg día. En la evolución agregó hematoma a nivel de cara posterior de
muslo izquierdo y hemartrosis de rodilla izquierda por lo que recibió concentrado de
complejo de protrombina activado (FEIBA) con buena evolución posterior.
Se mantuvo tratamiento ambulatorio con prednisona y ciclofosfamida continuando
su control evolutivo con Medicina Interna y Hematología.
Reingresa por un aumento del hematoma a nivel de cara posterior de muslo
izquierdo, recibe nuevamente tratamiento con FEIBA manteniéndose estable, sin
aumento del mismo.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DEFERENCIAL
DISCUSION