UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 20/12/2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 53 años Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Estado civil: Casada
Lugar de nacimiento: Trujillo Trujillo
Procedencia: Superior no universitario
Grado de instrucción: Secretaria
Ocupación:

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Motivo de consulta: Dolor en rodilla derecha y dificultad para caminar
Enfermedad actual:
TE: 2 años FI: insidioso Curso: progresivo
Desde hace 2 años dolor en rodilla derecha, al inicio leve, esporádico con cese
espontáneo.
Desde hace 1 año aumenta la frecuencia e intensidad, médico le indica ibuprofeno
400mg/8horas, con disminución de molestias
Desde hace 3 meses hay aumento de intensidad en el dolor, constante, dificulta la
caminata, las molestias calman parcialmente con ibuprofeno
Desde hace 7 días se agrega aumento de volumen en rodilla derecha.

Antecedente: Sube y baja escaleras 6 veces al día en edificio de tres pisos. Niega otro
tipo de enfermedades, no ingesta de alcohol ni sustancias tóxicas.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
NO REFIERE

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Signos vitales:
T°: 36,7°C PA: 110/70mmHg Pulso: 80pul/min FR: 18res/min

Somatometría:
Peso: 70 KgTalla: 1.5 mIMC: 31.1 Kg/m2 (Obesidad grado I)

Extremidad inferior derecha:

Inspección: Rodilla en semiflexión, con aumento de volumen, sin eritema
Palpación: Dolor intenso, signo de témpano +, fluctuación, sin aumento de calor
A los movimientos: Crepitación con dificultad para flexión y extensión

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Exámenes auxiliares:
Hemograma:
o Leucocitos: 7500/uL
o Abastonados: 0%
o Segmentados: 70%
o Eosinófilos 1%
o Basófilos: 0%
Monocitos: 0%
Linfocitos: 29%
Hb: 12g/dL
Rx de rodilla derecha anteroposterior y lateral comparativa: En el lado derecho se
observa disminución del espacio articular, osteofitos y anormalidades del contorno
óseo.
Artrocentesis: estudio de líquido sinovial: Aspecto viscoso, no turbio, 800 cel/mm
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD DIAGNÓSTICOS

1. Mujer 53 años P1: Gonalgia derecha H1: GONARTROSIS

2. Dolor en rodilla derecha con derrame articular DERECHA GRADO 3

3. Dificultad para caminar P2: Hallazgos Rx

compatibles con
4. Tiempo de enfermedad 2 años
artrosis de rodilla.
5. Uso de AINES
P3: Obesidad tipo 1
6. IMC 31.11
7. Rodilla derecha, aumento de volumen
8. Dolor intenso a la palpación RD
9. Signo témpano positivo
10. Fluctuación
11. Crepitación
12. Dificultad para flexión y extensión
13. Disminución de espacio articular
14. Osteofitos
15. anormalidades del contorno óseo

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

GONARTROSIS DERECHA GRADO 3: La Osteoartrosis es una enfermedad articular

crónica degenerativa que afecta al cartílago y a los tejidos que lo rodean y es la
afección articular más frecuente en la población adulta y una de las principales causas
de incapacidad, existen factores de riesgo no modificables y modificables, no
modificables como la edad >50 años siendo la causa primaria más importante, el sexo
ya que es más frecuente en mujeres como es caso de nuestra paciente, siendo las
articulaciones de mayor movimiento las más afectadas como: la mano y la rodilla
(como es en nuestro caso que afectó la rodilla derecha).
La obesidad es la causa más importante de Osteoartrosis secundaria ya que aumenta la
presión realizada sobre una articulación, y eso induce la rotura del cartílago por exceso
de carga; nuestra paciente ya que tiene un IMC de 31.11 por tanto se cumpliría este
factor de riesgo. Además, que cumple con la clínica de dolor tipo mecánico (que es el
dolor que se incrementa con la actividad, en el caso se menciona que la paciente sube
y baja escaleras día a día y eso empeora el dolor) además de presentar signos de
derrame articular (signo del témpano, fluctuación), incapacidad funcional por la
dificultad para la flexión y extensión Y crepitaciones.
En la Rx se evidencia disminución del espacio articular, porque el cartílago degenera, el
espacio que hay entre cartílago y hueso subcondral disminuye y ya no hay
amortiguación adecuada. También hay aparición de osteofitos que son excrecencias
óseas marginales que reemplazan esa pérdida de cartílago. Por eso mismo según la
clasificación radiológica de Osteoartrosis de Kellgren y Lawrence lo clasificamos como
moderado, por el estrechamiento del espacio articular comprobado, osteofitos, y las
anormalidades del contorno óseo. Los indicadores de inflamación sistémica VSG y PCR
están normales al hacerle Artrocentesis para evaluar el líquido sinovial vemos que
coincide con líquido sinovial de tipo no inflamatorio o mecánico. (aspecto no turbio,
con celularidad 800cel/ml, no hay cristales de calcio y no hay gérmenes).
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

ARTROSIS DE RODILLA DERECHA: Es una enfermedad bastante frecuente en pacientes

de sexo femenino, de mediana o avanzada edad (generalmente en personas mayores de
50 años) y con obesidad. Los síntomas más frecuentes son dolor articular, rigidez,
crepitación, alteraciones sensitivas, limitación de la movilidad y en ocasiones derrame
articular con un mayor o menor grado de inflamación. El dolor se localiza en la región
afectada; así, si el predominio es a nivel femoro-tibial, se delimitará de forma lateral,
posterior o difusamente. En caso de afectación femoro-patelar, la localización del dolor
será anterior y se exacerba con movimientos que impliquen a la rótula como subir y
bajar escaleras, o arrodillarse. Esta enfermedad se caracteriza por una progresiva
degeneración y pérdida del cartílago articular, una proliferación osteocartilaginosa
subcondral y de los márgenes articulares, condicionando un estrechamiento del
espacio articular y dando lugar a la formación de osteofitos.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

ARTRITIS REUMATOIDE: enfermedad inflamatoria crónica autoinmune y etiología

desconocida, de afectación poliarticular, afecta predominantemente a mujeres entre
los 40 - 60 años y genéticos. Los pacientes pueden tener síntomas generales (fatiga,
malestar general), febrículas, rigidez matutina. Tiene manifestaciones articulares
(poliartralgia crónica, simétrica, aditiva, erosiva y deformante) y extraarticulares
(nódulos subcutáneos, cardiopulmonares, oculares, etc).

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No indagar en los antecedentes de actividad física ni indagar en la carga

articular que está sometido.
● Se menciona que tiene tratamiento con Ibuprofeno, pero no se establece si es
hasta la actualidad.
● No se menciona en el examen físico la presencia de deformidades (varo o
valgo), se debe considerar ya que es un factor de riesgo importante.
● La búsqueda de un origen idiopático o secundario.
● Preguntar si hay rigidez matutina inferior a 30 minutos y de predominio
después de un período de inactividad (por ejemplo, al levantarse de la cama o
de una silla tras un periodo de descanso).
● No realizar examen clínico de ambos miembros inferiores (ambas rodillas en
este caso), al igual que no analizar otras articulaciones de manos y cadera.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

1. Exámenes de laboratorio
a. Hemograma
b. Valores de ácido úrico y creatinina
c. Glucosa en ayunas
d. Hemoglobina glicosilada
e. Perfil lipídico
2. Examen de imagen
a. Radiografía de rodilla derecha anteroposterior y lateral comparativa:
En el lado derecho se observa disminución del espacio articular,
osteofitos y anormalidades del contorno óseo
3. Artrocentesis
a. Estudio de líquido sinovial: Aspecto viscoso, no turbio, 800 cel/mm, no
cristales de calcio, no gérmenes.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda

NO FARMACOLÓGICO:

 Bajar de peso. Alimentación saludable personalizada con consejería nutricional,

rica en colágeno.
 Hacer ejercicio de bajo impacto (caminar en superficies planas, nadar, no saltos
ni carreras)
 Terapia física de rehabilitación a largo plazo para preservar funcionalidad.
 Reducir o evitar sobrecarga a la articulación, puede utilizarse bastón.

FARMACOLÓGICO:

 Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas

 Cuando los síntomas no mejoran con analgésicos, puede intentarse la
infiltración de corticoides. Sin embargo, solo provocan mejoría transitoria y
difieren de un paciente a otro.

QUIRÚRGICO (EN CASO NO MEJORE):

 Osteotomía correctora (recomendado en < 60 años, con gonartrosis en varo).

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas: (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología,
embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y
toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas
del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas
asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la
enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las
normas de Vancouver.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Orregón, Morán. Ortopedia y Traumatología Básica: Infecciones osteoarticulares.

Editorial Uandes.cl. 3ra edición. Chile. 2014
2. Hernandez Sampelayo T, (et all). Osteomielitis y Artritis Séptica [Internet].
Aeped.es. 2006. Available from:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/osteomielitis.pdf
3. Álvarez López C, Soto-Carrasco S, García Lorenzo Y. Osteomielitis: enfoque actual
[Internet]. 2018. Available from:
http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v22n1/amc130118.pdf
4. Rojas S, Badilla G. Osteomielitis Aguda: Características Clínicas, Radiológicas y de
Laboratorio. Med. leg. Costa Rica vol.35 n.2 Heredia Sep./Dec. 2018.
5. Tipos de prevención y sus objetivos | MSD Salud [Internet]. Msdsalud.es. 2019.
Available from: https://www.msdsalud.es/cuidar-en/prevencion/quieres-saber-
mas/tipos-prevencion-sus-objetivos.html