FACULTAD DE ENFERMERIA

FORMATO DE VALORACION DEL ADULTO

A. DATOS DE IDENTIFICACION
FECHA: 23-02 -2021 HOSPITAL: CLINICA VISTA SERVICIO: MEDICINA INTERNA
Nº DE CAMA: 204 _ Nº DE Historia Clínica 194116118 EDAD:45 AÑOS SEXO:M NOMBRES Y APELLIDOS
RIJ ESTADO CIVIL: CASADO
OCUPACION: INDEPENDIENTE AFILIACION: SIEMPRE VIVA NATURAL:
PROCEDENCIA: BOGOTA C.D TELEFONO:NHD ESTRATO 1
PERSONA RESPONSABLE:ESPOSA PARENTESCO: ESPOSA DIRECCION: CALLER 34 N12 – 3 SU______
NOMBRE ESTUDIANTE: Nicolas Javier León Torres FECHA DE LA ENTREVISTA: 23-02 -2021

B. DATOS CLINICOS DE INGRESO

MOTIVO DE CONSULTA ANTECEDENTES FAMILIARES:
El paciente lleva seis días sin hacer deposiciones,
manifiesta que le duele el estómago, la última vez CANCER
que deposito la materia fecal estaba dura y con E. CARDIOVASCULAR
manchas de sangre.
E. METABOLICA
E. RESPIRATORIA
ANTECEDENTES PERSONALES: E. RENAL
CANCER TRANSTORNO PSIQUIATRICO:
E. CARDIOVASCULAR ALERGIAS
E. METABOLICA
OTRO, CUAL: Cáncer de colon, Cáncer de
E. RESPIRATORIA
E. RENAL estómago
TRANSTORNO PSIQUIATRICO:
ESPECIFICAR QUIEN: Padre, Madre
ALERGIAS

OTRO, CUAL: sobre peso

APARATOS DE USO PERMANENTE:
Prótesis: _ Lentes de contacto: _ Anteojos para: Audífonos: Marcapaso: Bastón: Muletas:
Silla de ruedas: Otro ? Cual?:
C.
VALORACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Paciente Tranquilo: Si x No
¿Como se siente con su actual situación de salud? Grado de ansiedad : 1. nunca: 2.rara vez:
3. a veces: 4. frecuentemente: Describa
postura corporal: Contacto
¿A quien acude cuando esta enfermo? ocular:
¿Su forma de ser es ansiosa, deprimida o feliz? Facies: llanto fácil: tristeza: Otro
Cual Participa en su autocuidado? Si No x
Cuales son sus responsabilidades en el Hace preguntas acerca de su estado de salud? Si No
hogar? Se muestra preocupado por su limitación? Si No
Como se siente la familia frente a su situación de Acepta ayuda de: Familiar Personal de salud
salud? Muestra interés por discutir su problema y dar solución? Si No
¿Ha hablado de su enfermedad con la familia?
Observaciones:

PATRON ADAPTACION- TOLERANCIA AL ESTRÉS

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Trabaja actualmente? Si No ADAPTACION: forma en que los individuos generalmente responden a los acontecimientos
Posee vivienda? Si No vividos como amenazantes.
Si su respuesta a las anteriores es No: cómo se siente? TOLERANCIA: Se refiere al nivel de estrés que el individuo trata efectivamente.

Respuestas Psicofisiologicas: se observa nervioso: Manos sudorosas -

Llanto fácil Opresión en el pecho Ansiedad de comer Aumento de actividad
Se siente angustiado o preocupado? Si No Palpitaciones Depresión Tristeza Esfuerzos por razonar y mantener la calma
En el Trabajo Hogar: Hormigueo / Adormecimiento de manos y cara cefalea_-
Enfermedad: Otra? cual. Morderse las uñas Agresividad Irritabilidad Dificultad para conciliar el sueño
Desde hace cuanto tiempo?
Como maneja la situación de estrés? _ Grado o escala de estrés: 1.Nada: 2. Un poco:
Cree que de esa forma puede solucionarlas? 3.Moderadamente: 4.Bastante: 5.Mucho /extremadamente
Que hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que le
preocupan? Toma droga Alcohol Se queda callado
Habla con alguna persona Se pone de mal genio
Alguien de la familia toma medicamentos o alcohol para disminuir el
estrés? Si No Quien?
Observaciones:

_
 PATRON ROL- RELACIONES
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Con quien vive actualmente? ¿Que comportamiento se observa en el cuidador?
Que rol desempeña actualmente?
Como se siente en el desempeño de este rol?

Actualmente trabaja?
Como vive la familia su enfermedad?
Como son las relaciones en: la Familia: El trabajo :
Lo social : Elaboración del ECOMAPA Y FAMILIOGRAMA
Quien lo cuida? Hace cuanto tiempo:
A que grupo pertenece? Acción comunal Cada uno de estos instrumentos debe tener la interpretación.
Equipo de: Iglesia: Ninguno

Observaciones:
_
PATRON PERCEPCION- MANEJO DE LA SALUD
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Conoce su enfermedad? Si No Valorar el conocimiento frente a la enfermedad :
Como la maneja? 1. No tiene ningún conocimiento
Sabe cuales son las complicaciones? Si No Cuales: 2. Tiene conocimientos limitados
3. Tiene amplio conocimiento
Esta tomando algún medicamento actualmente? Si No
Se automedica? Si No Con que? Tiene adherencia al tratamiento? Si No
Cantidad Frecuencia Por que?:
Tiene hábitos tóxicos? ( tabaco, alcohol, otra sustancia o Esta tomando algún medicamento actualmente?
droga)? Si No Cual Medicamentos
Tiempo Frecuencia
Ha estado hospitalizado antes? Si No Fecha
Ha sido sometido a intervención quirúrgica? Si No
Cual . A radioterapia Quimioterapia _
En la familia utilizan remedios caseros y/o alternativos?
Si No Cual?

Observaciones:

PATRON SEXUALIDAD – REPRODUCCION

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
MUJER MUJER
Menarquia Ciclo Vida sexual activa? Si No _ A la Valoración de senos se encuentra:
Utiliza algún método de planificación? No Si cual Pezón: normal anormal por que?
Fecha ultima citología Resultado Presenta salida de secreción? Si No características
Fecha ultima menstruación
Tiene secreción o hemorragia vaginal? Si _ No
Presenta masas o nódulos ¿ Si No ubicación
Características
Presenta dolor ¿ Si No ubicación
Se practica examen de seno? Si No frecuencia
E. A. D
HOMBRE
Piel normal anormal características
Presenta alguna lesión en genitales? Si No
Presentas secreción? Si No características
Se realizo el examen de próstata? Si No fecha HOMBRE:
Se omite el examen a no ser que se haya identificado un problema. Se pretende que los
datos subjetivos sean suficientes.

Observaciones:

PATRON SUEÑO- DESCANSO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Cuantas horas duerme? utiliza alguna ayuda para dormir? Se observan cambios en el patrón de sueño? Si No
Si No Cual? 1. no comprometido
Sufre de insomnio? Si No Con que lo asocia? 2. moderadamente comprometido
Que hace en su tiempo libre? 3. extremadamente comprometido
La familia realiza alguna actividad recreativa? Si No Se observa cansado al individuo? Si No
Cual? Participa en la actividad lúdica? Si No Por que?

Observaciones:
 PATRON VALORES-CREENCIAS

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Que religión practica?_ Utiliza algún elemento simbólico? Si No
Tiene alguna creencia frente al mantenimiento o cuidado de su salud? Si Cual?
No Cual?
La religión le ayudo(a) a usted frente a las situaciones de salud? Si
No Como

Observaciones:

PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Presenta fatiga? Si No con que actividad? Coloración de la piel (pálida, cianosis, ictericia, rubicundez, terroso, rosado)
Presenta tos? Si No características
Presenta dolor en el tórax? Si No que factores le precipitan el
Frecuencia Respiratoria:
dolor?(ejercicio, reposo)
Ritmo(normal, taquipnea, bradipnea, Cheyne stokes, suspirante, obstructiva)
Como describiría usted el dolor?(agudo, punzante, opresivo)
Ruidos Respiratorios, normales? Si No_ cual?(sibilancia, estertores, roncus, frote
Donde se localiza o hacia donde se irradia el dolor?(espalda, mandíbula,
pleural)
hombro, brazos)
Presenta disnea? Si No Cual? ( paroxística, de reposo, de
Cuando comenzó el dolor?
esfuerzo)
Ha presentado algún cambio?
Recibe alguna forma de oxigenoterapia? Si No
Que terapia está recibiendo
Frecuencia Cardiaca:
Extremidades Ritmo(regular, irregular)
Ha notado algún cambio en sus piernas? Si No Cual? (frialdad, Características ( normal, débil, saltón, bigeminado)
entumecimiento, enrojecimiento, calor, ardor) como lo Pulsos: Carotídeo Femoral Poplíteo Tibial
alivia? Ruidos cardíacos: Normal Soplos
Tiene dificultad para realizar alguna actividad? Si No Presión Arterial : P.A.M:
Cual? Clasificación: (normal, hipotensión, hipertensión)
Algún miembro de la familia tiene hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) Presenta distensión venosa yugular? Si No PVC:
Si No Cual? Ubicación P.M.I.:
Cual miembro de su familia Perfusión tisular Presenta edemas? Si No
Usted o algún familiar ha cocinado o cocina con leña? Si No Grado(I Tobillos, II poplíteo, III inguinal, IV anasarca)
Usted o su familia realiza alguna actividad física? Si No Causa (ICC, Renal, Hipoalbuminemia, estasis venoso, ortostatico,
Cual? Cada cuanto? sobrehidratacion)
Nivel de Actividad física:
En Cama En Silla Deambulación frecuente _
Deambulación ocasional
Nivel de Movilidad:
Completamente inmóvil muy limitado ligeramente limitado sin ayuda

Reposo relativo Reposo absoluto

Normal Amputado Espástico Flácido Paresia Paraplejia
M.S.D
M.S.I
M.I.D
M.I.I.

Marcha:
Estable Alterada Especifique
Fuerza:
0: ausencia de movimiento 1: movimiento sin desplazamiento
2: desplazamiento sin vencer gravedad 3: desplazamiento contra la
gravedad _ 4: desplazamiento contra la resistencia ligera 5:
desplazamiento contra resistencia máxima
Tiene energía para realizar las Actividades de la vida diaria AVD)
Laboratorios:

Pruebas diagnosticas:

Medicamentos:
Observaciones

_

DATOS SUBJETIVOS
Que alimentos consume habitualmente?
Rechaza algún alimento? Si x No
las verduras Líquidos que
acostumbra tomar: tipo y cantidad
Ha cambiado su apetito? Si No como
Ha presentado cambios en el peso? Si x No cuanto
Presenta algún trastorno alimentario Si
Cual
Usted o algún familiar consume suplemento nutricional actualmente? Si
No cual? quien?
Usted y/o su familia ha presentado problemas en la piel?
Si _ No quien:
Observaciones:
DATOS SUBJETIVOS
Tiene alguna dificultad para orinar? Si No
Con que frecuencia orina?
Cantidad aproximada(escasa-abundante)
Se levanta durante la noche a orinar? Si
Presenta urgencia de ir a orinar? Si
Tiene salida involuntaria de orina? Si
Presenta retención de orina? Si
De que color es su orina?
Presenta dolor al orinar? Si
Con que frecuencia hace deposición?
Tiene alguna dificultad para defecar? Si
Usted o un familiar utiliza alguna ayuda para defecar?
Si No Cual?
Ha notado usted que suda frecuentemente?
causa
Ha presentado vomito? Si No características
A que lo asocia?
Que hace cuando lo presenta?
PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO
DATOS OBJETIVOS
Peso:80 kg Talla:1,54 cm I.M.C.: 33.7 el pasiente se encuentra en una
obesidad tipo II T°37.5 presenta una temperatura normal.
Características de la piel: tiene una piel reseca pero no presenta
ninguna lesión.
Describa las heridas y/o lesiones presentes en piel(quirúrgicas, por presión, drenajes)
Cual? Las frutas y
Características de las mucosas:(húmedas, secas, lesiones) mucosa oral
Hidratada
Características de las uñas :( frágil, dicrotismo)
No Cabello:( implantación, textura, color, brillo)
_ Higiene oral e integridad de la dentadura (completa, anodoncia parcial o
total)
Características de las encías (normal. hiperplasia, sangrado, coloración,
lesiones)
Presenta: ( anorexia, disfagia, pirosis, flatulencia, distensión, epigastralgia, ascitis, nauseas,
dolor) dolor a la hora de hacer sus deposiciones fecales , no las hace con regularidad, y
presenta dolor abdominal.
Características del abdomen (plano, globoso, excavado, distendido,
blando) presenta abdomen distendido
Ruidos Intestinales: ( aumentados, disminuidos, ausentes) presenta ruido
peristáltico.
Hallazgos a la palpación(masas, megalias) masa rectal.
Hallazgos a la percusión (timpanismo, matidez, resonancia)
Clase de dieta(corriente, hiposódica, hipoglucida, hiperglucida, hipoproteica, hiperproteica,
astringente, rica en fibra, hipograsa, hipocalórica, hipercalorica, blanda,
liquida) cuenta con dieta rica en fibra.
Vía de administración de la dieta ( vía oral, gástrica, enteral,
parenteral) via oral
Intolerancia a alimentos? Si No A cual?
Presenta signos de deficiencia de líquidos? Si--- No Cual?
polidipsia(sed)----,piel (agrietada)-----,mucosas(secas)
Presenta signos de exceso de líquidos? Si---- No---- Fovea ---- Edemas-----Tipos de
edema: Grado I ( hasta el tobillo)---- Grado II ( hasta R. Poplítea)----
Grado III ( R. Inguinal) Grado IV (generalizado o anasarca)-----
Laboratorios:
Pruebas diagnosticas:
Medicamentos: Esomeprazol IV 50mg c/12h. Acetaminofén VO 1gr c/8 h.
Bisacodilo 10mg c/24h.
PATRON ELIMINACION
DATOS OBJETIVOS
Apariencia del abdomen: (plano, globoso, excavado, distendido,
blando) Presenta abdomen distendido
Cual?
Hallazgos a la palpación (masas, megalias) se palpa masa rectal
Hallazgos a la percusión(timpanismo, matidez, resonancia) se perciben ruidos
peristálticos.
No
Eliminación Intestinal :
No
Características de las heces(normal, melénica, acolica, con moco, hematoquezia, fétida,
No
diarrea, estreñimiento, impactación) heces duras, con manchas de sangre.
No
Cuantas deposiciones diarreicas al día?
Esfínter anal: (control normal, incontinente, hemorroides, prolapso, dolor al
No
evacuar) Presenta dolor al evacuar.
Ostomia? Si No funcionamiento cambio de bolsa cada cuanto
No cual
Eliminación Urinaria:
Características de la orina color (ámbar, hematuria), Densidad (concentrada, con
sedimento) Olor ( característico, cetónico)
Si No
Calibre del chorro(normal, disminuido)
Presenta cambios en la orina? Si--- No--- polaquiuria, poliuria, disuria, nicturia, oliguria.
Cual?------Esfínter vesical(continente, incontinente, retención)
Cateterismo vesical? (intermitente, permanente, irrigación )
Calibre de la sonda Fecha de inserción de la sonda
Ejercicios Vesicales? Si No Frecuencia
Cistotomía? Si No Fecha realización
Vomito: características (bilioso, alimenticio, hematico)
Cuantificación: Ha vomitado no especifica.
Sudoración : (normal, diaforesis)------------Presenta signos de deficiencia de líquidos?:
polidipsia( sed, oliguria),------ piel (reseca), piel reseca, pero no presenta leciones
mucosas(secas)Mucosas humectadas
Control de líquidos administrados Eliminados
Balance de líquidos: 0 (neutro) Rata/gasto urinário:
Laboratorios:
Pruebas diagnosticas
: Medicamentos: Esomeprazol IV 50mg c/12h. Acetaminofén VO 1gr c/8 h. Bisacodilo 10mg
c/24h.
Observaciones:
 PATRON COGNITIVO - PERCEPTUAL
DATOS SUBJETIVOS
Ha presentado perdida de la conciencia? Si No Características
Presenta problema en (ojos, oídos, gusto, tacto, olfato)? Si No Cual?
Ha presentado alguna vez temblores o movimientos involuntarios? Si No Circunstancias
Tiene alguna incomodidad? Si No Cual
Tiene dolor? Tipo Localización Que factores lo precipitan o aumentan
Duración intensidad ( califique según escala de 0: Ausencia 10: Máximo
Se irradia hacia alguna parte? SI No Donde Como lo maneja?
Existen problemas auditivos o visuales en la f amilia ? Si No Cuales

DATOS OBJETIVOS

ESFERA MENTAL: ESCALA DE GLASGOW

Nivel de conciencia (alerta, estuporoso, confuso, Apertura Ocular
somnoliento, coma) 4. Apertura espontánea
Pupilas( tamaño, simetría, reacción) 3. A la voz
Orientación(persona, tiempo, espacio) 2. Al dolor
Lenguaje(oral, escrito) 1. Ninguno
Comprensión Si No
Expresión Si_ No alteración ( afasia motora, afasia Respuesta verbal
sensitiva, mixta )
Memoria(anterograda, retrograda, inmediata)
Calculo Juicio 5. orientado
4. confusa
3. inapropiada
SISTEMA MOTOR: ( Pares craneales ) 2. incomprensible
I. olfatorio, discrimina olores. Si No 1. ninguna
II. Óptico : ( campimetria, agudeza visual, visión en
colores)
III, IV, VI Motor Ocular: Movimiento de los ojos(arriba, abajo,
adentro, afuera.) Respuesta motora
6. Obedece ordenes
Apertura del parpado. Si No 5. localiza el dolor
V trigémino: ( sensibilidad de la cara, reflejo corneano, 4. responde al dolor
movimiento de Mandíbula) 3. flexión anormal
VII facial: (expresión facial, cierre del parpado) 2. Extensión anormal
1. flácido
VIII auditivo: (audición, equilibrio)
IX Glosofaríngeo: (R. Nauseoso, elevación del paladar) GLASGOW TOTAL 15/15

X Neumogástrico-vago: (elevación úvula central, R

nauseoso) TEST DE ALDRETTE- ( Recuperación Anestésica-)
15min
NOTA: Recuerde que esta valoración se hace únicamente al paciente que se30min
encuentra 60min
en Salas
X I Espinal: (elevación del hombro, voltear cabeza, flexión
extensión) de Recuperación Post quirúrgica..
2. Despierto
XII hipogloso ( movimiento de lengua) 1. Responde al llamado
Coordinación marcha: O No responde al llamado
Prueba dedo-nariz prueba talón-rodilla 2. Movimiento Voluntario 4. Extremidades
1. Movimiento Voluntario 2. Extremidades
O Inmóvil
SENSIBILIDAD: 2. Capaz de toser
Superficial(dolor, tacto, temperatura) 1. Disnea
Profunda( sentido de posición) O apnea
Discriminativa: estereognosia Barognosia 2. Rosado PSO2 = 92%
Topognosia 1. Pálido PSO2 85 – 92%
Escala Análoga del dolor: 0 A 10 0 es ausencia de dolor y 10 O Cianótico PSO2 = 85%
significa lo mas alto en dolor. 2. 0 – 20% Menos de T.A.
1. 20 – 50% Menos de T.A.
O – 50% Menos T.A.
ALDRETTE TOTAL 10/10

Laboratorios:

Pruebas diagnosticas:

Medicamentos:

OBSERVACIONES

APROBADO POR COMITÉ DE CURRICULO

Marzo 17 de 2009