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CARTA DE VALORACION DENTAL

Fecha_____________________________

Nombre del paciente__________________________________________________


Edad__________Gnero______________Fecha de nacimiento_______________
Direccin__________________________________________Tel______________
Ocupacin______________________Escolaridad__________________________
Estado civil______________Nombre del mdico solicitante___________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HEREDITARIOS


Madre_____________________________________________________________
Padre_____________________________________________________________
Hermanos__________________________________________________________
Otros______________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


Enfermedades cardiacas__________________________________________________
Enfermedades gastrointestinales_________________________________________
Enfermedades de trasmisin sexual _______________________________________
Enfermedades neoplsicas_____________________________________________
Hipo o hipertensin__________________________________________________
Diabetes___________________________________________________________
Hiper o hipotiroidismo________________________________________________
Otras_____________________________________________________________

Padecimiento actual y motivo de la valoracin dental


ODONTOGRAMA
INDICE DE PLACA
PERIODONTOGRAMA
EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS
Enca_____________________________Insercin epitelial_________________________________
Velo del paladar___________________Carrillos______________________Lengua______________
EXAMEN DE ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
Chasquidos articulares______________________________________________________________
HABITOS BUCALES
Brincomana_____________Hbitos de mordida_________Respiracin bucal__________________
Bruxismo_______________
OCLUSIN Sobremordida horizontal o vertical_____________
Mordida abierta_______________ Desgaste bruxismo_____________ Anoclusin_______________

DIAGNSTICO Y OBSERVACIONES

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TRATAMIENTO DENTAL RECOMENDADO


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REALIZADO POR LA C.D. Deyanira Cabello Roldn


#ced 6091264
tel. 0447771073388

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