FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRIA

“Caso clínico”

AUTOR(ES):

Lucano Severino, Jessica

Saavedra Guerra, Piero

ASESOR(A)(ES):

Vite Yenque,Vilma

LIMA – PERÚ

2021
 CASO CLINICO 04
Victor .B.V.C paciente adulto mayor de 70 años de edad , acude a consultorios
externos del hospital Larco Herrera en compañía de su hijo mayor , quien refiere
que su padre desde hace un mes esta con disminución de apetito , problemas
para concebir el sueño ya que se despierta a las 3 am y ya no puede volver a
dormir, está muy irritable , con desgano para cambiarse la ropa y realizar su
higiene, a la entrevista del paciente comenta que se siente triste solo y que es
una carga para la familia, antes estaba trabajando haciendo marcos para cuadros
pero ya hace 3 meses que lo deje no me ayuda la vista , actualmente tiene dos
hijos ya casados y vive con el mayor , se queja de malestar gástrico tiene
atenciones con endocrinología ya que es diabético desde hace 10 años y está
controlado .

Antecedentes de intención suicida hace 15 años consumió raticida con gaseosa

solo llevo tratamiento tres meses de manera irregular luego lo dejo hasta la
actualidad.

DIAGNOSTICO CLINICO: Eposidio Depresivo

TRATAMIENTO: carbamazepina 100 mg 1M

Fluoxetina 20mg 1/2 M 1/2 N

Alprazolan 0.5 1/2 M 1N

SITUACIÓN PROBLEMATICA
Paciente varón adulto mayor de 70 años: Acude a consultorio en compañía de su
hijo mayor, a la observación lo encontramos delgado por la disminución de apetito
, problemas de autocuidado presentando mala higiene , presentando alteraciones
del sueño (insomnio)ya que no puede dormir , con un estado de ánimo irritable,
desgano para cambiarse la ropa, a la entrevista paciente colabora y refiere : me
siento triste, solo, y soy una carga para la familia, presentando una autoestima
baja ya que indica que siente que es una carga, al examen mental identificamos,
paciente se encuentra desaliñado , con alteraciones del apetito (hiporexia), con
tristeza, consentimiento de valoración , con problemas para conciliar el sueño, se
queja con malestar gástrico, tiene problemas de diabetes que se encuentra
controlado.

PLAN FUNCIONAL FRENTE A LA DEPRESIÓN

Plan didáctico

Cómo realizar el examen mental

1. Valoración propiamente dicha
Paciente refiere con desgano para cambiarse la ropa y realizar su higiene, se
queja de malestar gástrico tiene atenciones con endocrinología ya que es
diabético desde hace 10 años y está controlado. solo llevo tratamiento tres meses
de manera irregular luego lo dejo hasta la actualidad

2. Orientación
 Orientado en persona, tiempo, espacio, acude a consultorios
externos del hospital Larco Herrera
3. Habla y lenguaje
 No refiere
4. Actividad Motora
 No refiere
5. Afecto
 Paciente comenta que se siente triste.
6. Estado de ánimo
 Desde hace un mes esta con disminución de apetito, problemas para
concebir el sueño ya que se despierta a las 3 am y ya no puede
volver a dormir, está muy irritable
7. Expresión del pensamiento
 Hace 15 años consumió raticida con gaseosa
8. Contenido del pensamiento
 Paciente comenta que se siente triste solo y que es una carga para
la familia
9. Alteraciones perceptivas
 Antes estaba trabajando, haciendo marcos para cuadros, pero ya
hace 3 meses que lo deje no me ayuda la vista
10. Ideación suicida y /u homicida
 Antecedentes de intención suicida
11. Atención concentración y memoria
 No refiere.
12. Pensamiento abstracto
 La forma más sencilla de evaluar este elemento es pidiéndole al paciente
que explique el significado de un refrán o proverbio. El pensamiento
concreto puede presentarse como una alteración o como síntoma de algún
trastorno mental como por ejemplo la esquizofrenia.
 No refiere
13. Es el nivel de comprensión de la situación mental actual, se tenga
trastorno o no.
 carbamazepina 100 mg 1M
 Fluoxetina 20mg 1/2 M 1/2 N
 Alprazolam 0.5 1/2 M 1N

14. Capacidad de juicio

 Solo llevo tratamiento tres meses de manera irregular luego lo dejo
hasta la actualidad
15. Neuro vegetativa, sexual y apetito
 Desde hace un mes esta con disminución de apetito, problemas para
concebir el sueño ya que se despierta a las 3 am y ya no puede
volver a dormir, está muy irritable, con desgano para cambiarse la
ropa y realizar su higiene
 PLAN FUNCIONAL FRENTE A LA DEPRESIÓN

Plan didáctico

Diagnóstico de Criterio de evaluación Actividades de enfermería Fundamentos de las Evaluación del logro
enfermería NANDA NOC NIC intervenciones de NOC
enfermería
Dominio 11: Dominio III: Salud psicosocial Dominio 3: conductual 1. Esta actividad Indicadores:
Seguridad protección Clase M: Bienestar Clase R: Ayuda para el permitirá que el 120801 Estado de ánimo
Clase 3: Violencia psicosocial afrontamiento paciente sea consiente deprimido
de los sentimientos 4
00150 Riesgo de 1208 Nivel de depresión: 5270 Apoyo emocional: que presenta. 120805 Expresión de culpa
Suicidio F/R Soledad, 4
desesperanza, Indicadores: Actividades: 2. Esta actividad 120814 Tristeza
paciente refiere que 120801 Estado de ánimo ayudara al paciente a 4
es una carga para los deprimido 1. Ayudar al paciente desahogarse con 120818 Soledad
demás y 2 a reconocer los mayor facilidad. 4
antecedentes de 120805 Expresión de culpa sentimientos de
intento de suicidio. 2 ansiedad, ira o tristeza. 3. No exigir
120814 Tristeza cognitivamente
2 2. Favorecer la ayudara a mantener
120818 Soledad conversación o el llanto calmado y sin
2 como medio de disminuir alteraciones al
la respuesta emocional. paciente.

3. No exigir 4. Referir a un
demasiado del especialista para que
funcionamiento cognitivo de un tratamiento
cuando el paciente esté específico al paciente.
fatigado.

4. Remitir a servicios
 de asesoramiento, si se
precisa.

PLAN FUNCIONAL (soapie)

Nombre y apellido: victor B.V.C Edad 70años H.C ………Fecha ingreso: 3:30pm
Diagnóstico médico : Episodio depresivo

S ubjetivo: Paciente refiere que se siente triste solo y que es una carga para la familia, ade,ás

de tener antecedentes de intento de suicidio.

O bjetivo: ----

Diagnóstico
00150 Riesgo de Suicidio F/R Soledad, desesperanza, paciente refiere que es una carga para los demás y antecedentes
de intento de suicidio.

Planeamiento (criterio de resultado)

Dominio III: Salud psicosocial

Clase M: Bienestar psicosocial

1208 Nivel de depresión:

Indicadores:
120801 Estado de ánimo deprimido 2
120805 Expresión de culpa 2
120814 Tristeza 2
120818 Soledad 2
Intervención de enfermería

Dominio 3: conductual
Clase R: Ayuda para el afrontamiento

5270 Apoyo emocional:

Actividades:
1. Ayudar al paciente a reconocer los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
2. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
3. No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté fatigado.
4. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Evaluación

Indicadores:

120801 Estado de ánimo deprimido 4

120805 Expresión de culpa 4

120814 Tristeza 4

120818 Soledad Firma del estudiante: Lucano Severino Jessica – Saavedra Guerra Piero
 Diagnóstico de Criterio de evaluación
enfermería NANDA NOC
Dominio III: Salud
Dominio 9: psicosocial
Afrontamiento/tolera
ncia al estrés Clase M: Bienestar
Clase 2: Respuestas psicosocial
de afrontamiento
(1208) Nivel de depresión
(00241) Deterioro de Indicadores:
la regulación del
estado de ánimo R/C - (120801) Estado de
Alteración en el ánimo deprimido (2)
patrón de dormir E/P - (120809) Insomnio (2)
Actitud triste e
- (120832) Disminución del
irritabilidad
apetito (2)
- (120814) Tristeza (2)
- (120823) Irritabilidad (2)
Actividades de Fundamentos de las Evaluación del logro
enfermería intervenciones de NOC
NIC enfermería
Dominio 3: Conductual 1. El examen
Clase R: Ayuda para el del estado mental
afrontamiento evalúa las diversas
variables del - (120801) Estado de ánimo
(5330) Control del estado funcionamiento deprimido (4)
de animo cognitivo. Lo primero
- (120809) Insomnio (4)
Actividades: que debe
1. Evaluar el estado de comprobar su estado - (120832) Disminución del
animo de ánimo y poderlo apetito (5)
2. Comprobar la ayuda con algunas - (120814) Tristeza (4)
capacidad de técnicas.
autocuidado 2. Evaluar acerca de su (120823) Irritabilidad (4)
3. Vigilar el estado físico estado físico, el estado
del paciente de la higiene y si
4. Ayudar al paciente a presenta desgano en
sus actividades diarias
mantener un ciclo
normal de sueño/ para poder saber qué
vigila tipo de depresión
5. Ayudar al paciente a presenta.
controlar 3. Vigilar el estado físico
conscientemente el del paciente nos
estado de animo ayuda a poder
evaluarlo y pesarlo
para ver si ha
disminuido o
aumentado de peso.
4. Ayudar al paciente a
conciliar el sueño es
fundamental para que
el paciente obtenga
energía y pueda tener
un mejor humor
durante su día.
5. Enseñar distintas
formas de controlar su
animo como actividad
física, técnicas de
relajación o salir a
caminar.
PLAN FUNCIONAL (soapie)
Nombre y apellido: victor B.V.C Edad 70años H.C ………Fecha ingreso: 3:30pm
Diagnóstico médico : Episodio depresivo

S ubjetivo : hijo refiere “problemas para concebir el sueño ya que se

despierta a las 3 am y ya no puede volver a dormir, está muy irritable, con

desgano para cambiarse la ropa y realizar su higiene”.

paciente refiere “se siente triste solo y que es una carga para la familia”

O bjetivo:

Diagnóstico

(00241) Deterioro de la regulación del estado de ánimo R/C Alteración en el

patrón de dormir E/P Actitud triste e irritabilidad

Planeamiento (criterio de resultado)

(1208) Nivel de depresión

Indicadores:

- (120801) Estado de ánimo deprimido (2)

- (120809) Insomnio (2)
- (120832) Disminución del apetito (2)
- (120814) Tristeza (2)
- (120823) Irritabilidad (2)
Intervención de enfermería

(5330) Control del estado de animo

Actividades:
1. Evaluar el estado de animo
2. Comprobar la capacidad de autocuidado
3. Vigilar el estado físico del paciente
4. Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/ vigila
5. Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de animo
Evaluación

- (120801) Estado de ánimo deprimido (4)

- (120809) Insomnio (4)
- (120832) Disminución del apetito (5)
- (120814) Tristeza (4)

(120823) Irritabilidad (4)

Firma del estudiante: Lucano Severino Jessica – Saavedra Guerra Piero

Diagnóstico Criterio de Actividades de Fundamentos de las Evaluación
de evaluación enfermería intervenciones de del logro
enfermería NOC NIC enfermería NOC
NANDA
DOMINIO: NIC: MANEJO DE LA 1. El mantenimiento del
Dominio:2 Salud NUTRICIÓN (1100) organismo ideal
Clase: 1 fisiológica (2)
Actividades: demanda del equilibrio
Ingestión CLASE: entre el gasto energético  (1001401)
(00002) digestión y 1. Definir el estado y la ingestión de
nutrición (k). nutrientes Ingesta de
Desequilibr
NOC:
nutricional del
2. Una buena
PLAN
io alimentos
nutricional: ESTADO paciente y su alimentación puede
NUTRICIONA aminorar o hasta (4)
ingesta amplitud para
L (1004) prevenir muchas de las  (100405)
inferior a
satisfacer las enfermedades comunes
las INDICADORE de la edad, como la baja Relación
necesidade necesidades
S de peso o el sobrepeso, peso y
s R/C Ingesta  (1001401) nutricionales. enfermedades
insuficiente cardiovasculares, la talla (4)
de alimentos Ingesta de 2. Enseñar al paciente osteoporosis y ente
E/P alimentos sobre las necesidades otras más.
Disminución 3. La antropometría
de apetito (2) nutricionales y
(peso, talla) por ser un
 (100405) pirámides de procedimiento de fácil
aplicación, no invasiva
Relación alimentación
que nos permite evaluar
peso y (aumento de calcio, el estado nutricional y
mejora del paciente.
talla (2) proteínas, líquidos y
4. Es importante que los
calorías) pacientes hablen con el
nutricionista para
3. Monitorizar la
aumentar la cantidad de
tendencia de pérdida calcio, fibra y proteínas.
Además, es importante
o aumento de peso.
tener un control y evitar
4. Proporcionar el futuras complicaciones.
apoyo con
especialista
(nutricionista)

FUNCIONAL (soapie)

Nombre y apellido Víctor. B.V.C Edad: 70 años

H.C Fecha ingreso 3:30pm

Diagnóstico médico: Episodio Depresivo

Subjetivo

Hijo refiere “Padre desde hace un mes esta con disminución de apetito”

Objetivo

Diagnóstico

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C Ingesta

insuficiente de alimentos E/P Disminución de apetito
Planeamiento (criterio de resultado)

NOC: ESTADO NUTRICIONAL (1004)

INDICADORES
 (1001401) Ingesta de alimentos (2)
 (100405) Relación peso y talla (2)
Intervención de enfermería

MANEJO DE LA NUTRICIÓN (1100)

Actividades:

1. Definir el estado nutricional del paciente y su amplitud para satisfacer las

necesidades nutricionales.
2. Enseñar al paciente sobre las necesidades nutricionales y pirámides de
alimentación (aumento de calcio, proteínas, líquidos y calorías)
3. Monitorizar la tendencia de pérdida o aumento de peso.
4. Proporcionar el apoyo con especialista (nutricionista)

Evaluación

 (1001401) Ingesta de alimentos (4)

 (100405) Relación peso y talla (4)
Firma del estudiante: Lucano Severino jessica y Saavedra Guerra Piero
 FICHAS FARMACOLÓGICAS ESTRUCTURA

CONTR REACCIO
NOMBRE MECANISM
PRESENTAC INDICACIO AI NES CUIDADOS DE
GENÉRICO / O DE
IÓN NES NDICAC ADVERSA ENFERMERÍA
GRUPO ACCIÓN
IONES S
Carbamaze La carbam carbamaz Hiperse Mareo, - Verificar la
Carbamazep pina NOR azepina est epina se nsibilida ataxia, indicación del
ina 100 mg MON 200 abiliza las utiliza sola d a somnolen fármaco en la
1M mg son membranas o en carbam cia,
historia
comprimido neuronales combinaci azepina fatiga,
s de color hiperexcita ón con y cefalea, clínica. 
blanco o das, inhibe otros fármaco diplopía, - Realizar los
ligeramente las medicame s trastornos 10 correctos
crema, descargas ntos para estructu de la - Antes de la
redondos, neuronales controlar ralment acomoda administració
biconvexos, repetitivas y ciertos e ción,
n, verificar el
ranurados, reduce la tipos de relacion reaccione
marcados propagació convulsion ados s estado
en una cara n sináptica es en (ej., cutáneas neurológico
y anónimos de los personas antidepr alérgicas, del paciente,
en la otra. impulsos con esivos urticaria, y registrar
Carbamaze nerviosos epilepsia. tricíclico leucopeni cualquier
pina NOR También s). a, cambio que
MON 400 se usa Bloque eosinofilia
se presentará
mg son para tratar o ,
comprimido la auriculo trombocit después de la
s de color neuralgia ventricu openia, administració
blanco o trigémina lar, aumento n.
ligeramente (una anteced de - Registro y
crema, enfermeda entes gamma-
vigilancia de
alargados, d que de GT y
biconvexos, causa depresi fosfatasa signos
ranurados, dolor en ón de alcalina, vitales.
marcados los nervios médula náusea, - Vigilar
en una cara faciales). ósea o vómito, cualquier
y anónimos de boca
en la otra porfirias seca, posible efecto
hepátic edema, adverso 
as (p.ej. aumento
porfiria de peso,
aguda hiponatre
intermit mia,
ente, reducción
variegat de
a, osmolalid
cutánea ad
tardía). plasmátic
Tto. con a
IMAO o
en las 2
sem
 posterio
res.

NOMBRE PRESEN MECANI INDICA CONT REACC CUIDADOS

GENÉRIC TACIÓN SMO DE CIONES RAI IONES DE
O / ACCIÓN NDIC ADVER ENFERMERÍ
GRUPO ACIO SAS A
NES
La Inhibe Episodio El  nervi Identificación,
presentaci selectivam depresivo clorhidr osism cuantificación,
ón es en ente la mayor. ato de o evaluación,
cápsulas, recaptació Trastorno FLUO  ansie registro y
Fluoxetina en n de obsesivo- XETIN dad prevención de
20mg 1/2 tabletas, serotonina compulsiv A es  dificul los efectos
M 1/2 N en por o. un tad adversos.
cápsulas neuronas antidep para Enfermería
Bulimia
de del SNC resivo concil advertirá de
nerviosa: 
liberación de iar el sus posibles
fluoxetin
retardada admini sueñ reacciones
a 
(libera el stració o o adversas
medicame está n oral mant
nto en el indicado que no eners
intestino) y como está e
en complem químic dormi
solución ento a la ament do
(líquido) psicotera e  náus
para tomar pia para relacio eas
por vía la nado  diarre
oral. reducción con a
de los antidep  boca
atracones resivos seca
y las tricíclic  acide
purgas. os z
(ATC),  boste
tetracíc zos
licos u
otros
agente
s
antidep
re-
sivos.

NOMBR PRESENTA MECANIS INDICACI CONTRAI REACCIONE CUIDADOS

E CIÓN MO DE ONES NDICACI S ADVERSAS DE
GENÉRI ACCIÓN ONES ENFERMERÍ
CO / A
GRUPO
Cada Ansiolític Alprazola Hipersen  som
envase o m está sibilidad nole - Mantener
contiene benzodia indicado al ncia. al paciente
Alprazol 30 zepínico en el alprazola  aturd en cama
am 0.5 comprimi de acción  tratamien m o a imien con
1/2 M dos. corta. to de alguno de to. barandales
Otras  Actúa estados los  dolor .
presentaci increment de excipient de - Vigilancia
ones: ando la ansiedad es cabe del estado
 alprazola actividad generaliz incluidos za. de
m  del ácido ada y en la  cans conciencia.
cinfa 0,25 gamma- ansiedad sección ancio - Monitorizar
mg aminobutí asociada Hipersen . los signos
comprimid rico a sibilidad a  mare vitales (la
os (GABA), síntomas las os. presión
EFG, un de benzodia  irrita arterial.)
envase neurotran depresió zepinas. bilida - Los
con 30 smisor n y en el Insuficien d. pacientes
comprimid inhibidor tratamien cia  habl ancianos y
os.  que se to de respiratori ar en debilitados
Alprazola encuentra trastorno a grave. exce son
m en el s por Síndrome so. especialm
 cinfa 1 cerebro, angustia de apnea  dificu ente
mg al facilitar con o sin del ltad susceptible
comprimid su unión agorafobi sueño. para s a sus
os con el a. Insuficien conc efectos
EFG, receptor cia entra adversos.
envase GABA - hepática rse. - evaluar si
con 30 érgico. grave. presenta
comprimid cuadro de
os abstinenci
a
- si presenta
efecto
adverso
informar al
medico
VIDEO TRASTORNO DE DEPRESIÓN
https://www.youtube.com/watch?v=FvUfKtBJdgI&feature=youtu.be
(Un mal día - cortrometraje sobre depresión)