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FLIX

HISTORIA CLÍNICA Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
PART
NEUROLÓGICA
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E1
 NEUROLÓ
HISTORIA CLÍNICA

GICA
Concepto HC: documento médico-legal en el que se plasma por escrito el
proceso salud-enfermedad.
 Signos y síntomas --> diagnóstico.
 Registra actos médicos realizados, facilita la asistencia médica.
 Información confidencial, redacción minuciosa.

Anamnesis + exploración neurológica =

base del diagnóstico neurológico.

(Ponce de León N, 2015 ; Zarrans J, 2013)

 DOMINIO BÁSICO DE LA NEUROLOGÍA CLÍNICA
1. Cualquier sensación corporal que dé lugar a un síntoma es de origen neurológico, pero no todo es lesión del SN.
 Sensaciones corporales banales.
 Estados de ansiedad o afectivos alterados.
 Trastornos en otros órganos.

2. Toda enfermedad del SN es una urgencia médica o quirúrgica.

 No considerar que cualquier síntoma indica una enfermedad neurológica.
 Actuar con inmediatez cuando realmente existe una dolencia del sistema nervioso.

(Zarrans J, 2013)
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Sexo: Edad:
Cruz Martínez Omar Elihú Masculino 20 años

Estado civil: Escolaridad: Ocupación:

Soltero Bachillerato y universidad en curso Estudiante de administración de
empresas

Religión: Lugar y fecha de nacimiento: Domicilio:

Católica Atizapán de Zaragoza; 31 de marzo de Calle 6 de diciembre 1, colonia Himno
2002 Nacional, CP 54435, Nicolás Romero,
Edo. De México

Teléfono: Tipo de interrogatorio: Fecha de elaboración:

5611200161 Directo 25/08/2022

(Ponce de León N, 2015)

 (Zarrans J, 2013)

Alt. visual
Desequilibrio
Síntomas relevantes que deben ser interrogados siempre:

Cambios en la conducta
Antecedentes heredo-familiares y personales

vértigo
Parálisis
Inconsciencia/
convulsiones
Deterioro de memoria
Parestesias
cefaleas
 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
1. Abuelos. 2. Padres. 3. Hermanos. 4. Hijos

 Estado de salud, causa de muerte, enfermedad actual, enfermedades transmisibles, crónico

degenerativas y neurológicas.

«¿Hay otros casos como el suyo en su familia?»

(Ponce de León N, 2015 ; Zarrans J, 2013)

Ejemplo:
Abuelo paterno finado a los 65 años por evento vascular cerebral, diagnosticado
hipertenso a los 45 años sin tratamiento, niega otras patologías.

Abuela materna viva de 92 años, diagnosticada con HTA a los 55 años, actualmente con
tratamiento. Diagnóstico de meningioma a los 85 años sin tratamiento.

Padre de 54 años vivo y madre de 50 años viva, aparentemente sanos.

Hermano mayor de 26 años, aparentemente sano.

 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
Habitación:
 Departamento o casa (rentada, prestada o propia), material y servicios.
 Hacinamiento.

Actividades deportivas Hábitos alimenticios Vacunación completa

Higiene: baño, cepillado
dental, cambio de ropa.

(Ponce de León N, 2015 )

Ejemplo:
Habitación: vivienda rentada, con todos los servicios básicos, materiales perdurables.
Comparte vivienda de un cuarto con dos hijos (hacinamiento positivo) y dos perros que
habitan dentro de la casa (vacunados contra la rabia). Cocina con estufa de gas.

Higiene: baño diario con cambio de ropa interior y exterior. Cepillado dental 2 veces al día.

Alimentación: frutas 1/7, verduras 2/7, pollo 2/7, refrescos 6/7, harinas 7/7. Inadecuada en
calidad, suficiente en cantidad.

Cuadro de vacunación incompleto, falta vacuna de influenza.

 ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES
Prenatales: G, P, C, A, edad de embarazo, alimentación y traumatismos, FUM, meds. Consultas 1 vez por mes. FPP.
Perinatales: trabajo de parto (duración), SG, dónde fue atendida, obtención del producto, complicaciones de extracción
(uso de fórceps), líquido amniótico y placenta, peso y talla.
• Respiró y lloró el producto al nacer.
• Cuál fue la calificación de Apgar y Silverman.
• Reanimación especial: bolsa de oxígeno, ventilación asistida, intubación, medicamentos.
Posnatales: incubadora, cuanto tiempo y porqué.

(Historia clínica pediátrica, IMSS)

Ejemplo:
Prenatales: G: 1, P: 1, C:0, A:0, edad embarazo: 28 años, alimentación balanceada, traumatismos
negados, FUM: 10/02/2022. Acude a consulta 1 vez al mes en clínica privada, ingesta de ácido
fólico y hiero, FPP: 02/11/2022.
Perinatales: duración trabajo de parto: 15 h, SG: 35, FP: 15/10/2022, atendida en HG de
Atizapán, complicaciones durante extracción, parto distócico por fórceps sin conocer la causa,
no requirió maniobras avanzadas de reanimación. APGAR: 9, Silverman: 0. Desconoce peso y
talla.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
Datos sobre enfermedades distintas de la actual:
 Enfermedades propias de la infancia o sufridas en la adultez.
 Traumatismos, quirúrgicos y transfusiones sanguíneas.
 Hospitalizaciones previas.
 Alergias.
 Toxicomanías.

(Ponce de León N, 2015 )

 Ejemplo:
• Rubeola a los 6 años, tratada con ganciclovir intravenoso, no recuerda cantidad, sin complicaciones.

• Hospitalizado durante 1 mes, en medio particular por neumonía atípica atribuida a COVID-19 en enero de 2021,
tratamiento durante toda su estancia y ventilación mecánica durante 1 semana.

• Fractura femoral izquierda a los 35 años, reducción abierta y fijación interna, recibió transfusión (desconoce cantidad).

• Niega alergias.

• Toxicomanías: alcoholismo positivo desde los 12 años, consume hasta la embriaguez 3 veces por semana; tabaquismo
positivo desde los 10 años, fuma 2 cigarros por día. Niega otras toxicomanías.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

 Menarca, ritmo, FUM.

 IVSA, número de parejas sexuales.
 G: gestas. P: paras. A: Abortos (espontáneo o inducido). C: cesáreas.
 FUP: fecha de último parto; FUA: último aborto; FUC: última cesárea.
 Método de planificación familiar, uso de anticonceptivos.
 DOC: Diagnóstico oportuno de cáncer (fecha y resultado).
(Ponce de León N, 2015 )
Ejemplo:
 Menarca: 12 años; Ritmo: 28x5 eumenorreica; FUM: 10 de agosto de 2022.
 IVSA: a los 18 años, 2 parejas sexuales.
 G: 0; P: 0; A: 0; C: 0.
 FUP: x; FUA: x; FUC: x.
 Método de planif. Familiar: uso de anticonceptivos orales (etinilestradiol + ciprosterona).
 DOC: Papanicolau hace 3 meses, negativo para cáncer.
 PADECIMIENTO ACTUAL
• Motivo de visita.
 Fecha de inicio.
 Evolución (cambios trascendentales).
 Interrogatorio dirigido.
 Tratamientos: anotar medicamentos, dosis y el tiempo de consumo.

Hacer semiología de cada signo y síntoma que presente el paciente, ALICIA

(Ponce de León N, 2015 )

Ejemplo:
Cefalea intensa desde hace 6 meses, refiere tratamiento con paracetamol sin notar mejoría
en su sintomatología.
La cefalea ha sido progresiva y se acompaña de náuseas y vómito, mejora con reposo,
empeora con la luz y ruido. Presenta un episodio de cefalea cada 10 días aproximadamente.
 Herramienta diagnóstica más importante en neurociencias clínicas.

Establecer si existe lesión

o alteración funcional

Exploración

Propósitos
Topografía de la lesión o

Neurológica
alteración funcional

Apoyar para conocer la

naturaleza o etiología de la lesión

(Carrillo, 2016)
 funciones cerebrales
superiores
Para su funcionamiento, el encéfalo trabaja en tres bloques:

1. De activación (tallo cerebral y centroencéfalo).

2. De recepción, almacenamiento y comprensión de
información (lóbulos occipital, temporal y parietal).
3. De planeación, ejecución y evaluación de la acción
(lóbulo frontal).

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

(Contreras, 2013)
(Zarrans J, 2013)
 1. RITMO
VIGILIA-SUEÑO
Estado de despierto (vigilia) y estado de dormido (sueño) = SARA + centroencéfalo + corteza cerebral.

• ¿Cuál es el horario en que se duerme y se despierta?

• ¿Ha habido variación desde que está enfermo?
• ¿Presenta dificultades para dormirse?
• ¿Duerme tranquilo o ha tenido pesadillas?
 
Adultos: despierto entre 14 y 18 horas y dormido entre 6 y 10 horas.

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

 estado de alerta  
1. Alerta o despierto
2. Confusión (obnubilación).
3. Somnolencia o letargo.
4. Estupor.
5. Coma (superficial, profundo, sobrepasado).

(Carrillo, 2016; Elsevier, 2017; Contreras, 2013)

 2. ATENCIÓN
Base morfo-fisiológica: centroencéfalo + lóbulo frontal. Mediadores químicos: noradrenalina, dopamina,
serotonina y acetilcolina. Técnica exploratoria: mostrar elementos gráficos:
 Durante 1 minuto, después ocultar y preguntar: ¿Cuántos elementos gráficos vio? ¿Cuántos lados tiene la
figura del centro? ¿Cuántos lados tiene la última figura? ¿Cómo se llama la última figura?
 Durante 30 segundos, ocultar y dibujar en el mismo orden.
 “Cierre los ojos”, “abra la boca”, “levante los brazos”.

Hipoprosexia (aprosexia) o hiperprosexia

(Contreras, 2013)
 3. AGRESIVIDAD-
PASIVIDAD
Agresividad: oposición y dominio de obstáculos = NA + hipotálamo + TO + cíngulo + 5ª circunvolución temporal.
Base bioquímica: testosterona, adrenalina y dopamina.
Pasividad: no hay compromiso de manera integral = hipotálamo + TO + lóbulo frontal.

 Se valora la conducta agresiva o pasiva durante el estudio clínico.

 Investigar entre familiares, amigos y compañeros cambios de conducta.

Crisis de agresividad Pasividad

(Contreras, 2013)
 4. VIDA AFECTIVA o
sentimental
Capacidad de compromiso en favor o en contra de determinados objetos, personas o situaciones de la existencia.
Consta de: sentimientos agradables, desagradables y emoción. TO + lóbulo frontal (derecho).
• TO + hipotálamo + circunv. límbica = endorfinas que producen estados afectivos agradables y suprimen el dolor.
Técnica exploratoria:
 Observar estado de ánimo del paciente durante la sesión clínica.
 Investigar con familiares y amigos sobre su estado de ánimo habitual y si se ha modificado.

Tristeza, angustia, manía, atímia o hipotímia.

(Contreras, 2013)
 5. GNOSIAS
Percepciones de las características de los objetos que al ser coordinados o armonizados, brindan el
conocimiento íntegro de dichos objetos. Se dividen en:  

 Olfatorias, acústicas, vestibulares: tálamo-

cortical + lóbulo temporal.
 Visuales: tálamo-cortical + lóbulo occipital.
 Gustativas: opérculo frontal + ínsula anterior. 
 Somestésicas: tálamo-cortical + lóbulo parietal.

(Contreras, 2013)
Técnica exploratoria:
• Ofrecer objetos comunes: con los ojos cerrados, se le pide que reconozca olor, sabor, sonido, forma, tamaño,
textura y peso de ese objeto. Después, con los ojos abiertos identificar forma, colores, tamaño y textura de ese
objeto. FIinalmente, decir el nombre del objeto.
• Gnosias vestibulares: banco giratorio (ojos cerrados). 

Agnosia, anosmia, ageusia, amaurosis/ceguera, anacusia/sordera, anestesia, baroagnosia, estereoagnosia, vértigo

(Contreras, 2013)
 6. Memoria
Capacidad de citar en ese momento lo acontecido tiempo atrás. Consta de: grabación, almacenamiento y
reproducción de la información. Memoria a corto y largo plazo. 
 Sustrato morfofuncional: hipotálamo + TO + 5ª circunvolución temporal + hipocampo.
Técnica exploratoria:
• Corto plazo: memorizar una lista de tres objetos que no estén relacionados ni fonológica ni semánticamente .
• Largo plazo: acontecimientos trascendentes.

 Amnesia, dismnesia
(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)
 7. LENGUAJE
Medio de comunicación en el cual se utilizan signos sonoros y visuales.
 Mímico: signos realizados con las manos y músculos de la expresión facial, hemisferio derecho.
 Oral: palabras pronunciadas, hemisferio izquierdo.
 Escrito: palabras escritas, hemisferio izquierdo.
 Musical: notas musicales, transmite estados afectivos, hemisferio derecho.

Dislexia, alexia, agrafia, afasia

(Contreras, 2013)
 8. ESQUEMA
CORPORAL
Representación o mapa cortical de las diversas porciones del organismo. La persona capta las diversas partes
de su cuerpo como propias. Centroencéfalo + lóbulo parietal
Técnica exploratoria:
 Percepción de las diferentes partes del cuerpo: aplicar estímulos táctiles y dolorosos, ¿qué le hago? ¿En
dónde lo siente?.
 Reconocimiento de la propiedad de las diversas partes del cuerpo.

Hemiasomatognosia, autotopoagnosia, alucinaciones del esquema corporal

(Contreras, 2013)
 9. ORIENTACIÓN
ESPACIAL
Capacidad que tenemos de percibir la relación que guarda nuestro cuerpo con los objetos del entorno.
Centroencéfalo + lóbulos occipital, temporal y parietal.
Técnica exploratoria:
 Indicar al paciente que señale adelante y atrás; arriba y abajo; a la derecha y a la izquierda.
Desorientación espacial

(Contreras, 2013)
 10. PRAXIAS
Constituyen la capacidad de realizar movimientos voluntarios aprendidos y planeados con una finalidad.
Comprensión: tálamo + encrucijada témporo-parieto-occipital; Ejecución: tálamo + 1a. y 2a. circunvoluciones
frontales izquierdas (vías piramidal y sinergista).
Técnica exploratoria:
Comprensión: mostrar figuras e indicar que las copie.
Ejecución: dibujar, sin mostrarle, las mismas figuras.
Apraxia

(Contreras, 2013)
 11. Pensamiento
correcto
Capacidad de enlazar representaciones mentales, conceptos, juicios y razonamientos sobre un
objeto de estudio. TO + lóbulo frontal izquierdo.

 Capacidad para aplicar el principio de identidad: ¿este reloj que tengo en la mano es el mismo
que tiene en su mano aquella persona?
 Capacidad para aplicar el principio de no contradicción: ¿usted puede estar enfermo y no
estar enfermo al mismo tiempo?
Pérdida de la autocrítica, soliloquios, aceleración del pensamiento, bradipsiquia

(Contreras, 2013)
 12. Cálculo
numérico
Conexiones tálamo-corticales (encrucijada
parieto-occipital) del hemisferio dominante.
témporo-

 Sumas y restas mostrando con los dedos.

 Restas cuyo resultado es un número negativo. En
escolaridad apropiada.
 Realizar por escrito sumas y restas con cuatro cifras.
Acalculia

(Contreras, 2013)
 13. Conducta
Capacidad que tiene la persona de elegir lo que considera valioso en su vida y de realizar las acciones

voluntaria
necesarias para lograrlo: acciones, praxias o hábitos. Hipotálamo + TO + diversos lóbulos (frontal).
Técnica exploratoria:
• Valorar la colaboración voluntaria.
• Investigar entre familiares, amigos y compañeros sobre lo que le gusta hacer.
Apatía, hipobulia o abulia, tics

(Contreras, 2013)
 14. aprendizaje
Proceso mediante el cual el sujeto identifica y resuelve los problemas que se le
presentan en la vida cotidiana, de tal manera que lo lleva a pensar, a decir y a actuar de
manera diferente y acorde a la nueva situación.
Técnica exploratoria:
 Se solicita al paciente que se aprenda, en 10 intentos, una lista de 10 palabras.
 Resolver problemas aritméticos.
Dificultades en el aprendizaje

(Contreras, 2013)
 15. CREATIVIDAD
Capacidad espiritual asociada al funcionamiento del lóbulo frontal, transforma los pensamientos y
sentimientos en acciones, la persona resuelve problemas que se le presentan en la vida. Atención ejecutiva,
inhibición, memoria de trabajo, planeación, flexibilidad cognitiva y monitoreo.
Técnica exploratoria:
 La creatividad se explora al evaluar la capacidad del sujeto para resolver problemas.
 Tarea de la Torre de Hanoi.

Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambiental externo, impulsividad
(Contreras, 2013)
 16. CONCIENCIA
Conocimiento integrado de un objeto, una persona o una situación. Contexto sociocultural que preserva el
bien común y los derechos de los demás.
Circuitos cortico–tálamo–corticales + memoria + encrucijada témporo–parieto-occipital + lóbulos frontales.
Técnica exploratoria:
• Escala axiológica en determinada situación, evaluando el aspecto hedónico, vital, económico, estético,
ético, científico y religioso. 
La falta de conciencia manifiesta en los vicios, la deshonestidad y los delitos

(Contreras, 2013)
 EXPLORACIÓN
DE LOS NERVIOS
CRANEALES
I al VI
 Nervio olfatorio (I)
No se explora de manera rutinaria. En caso de referir alteración, considerar antecedentes.

Real: cél. bipolares de mucosa olfatoria.

Aparente: cara inferior del bulbo olfatorio.
Función: olfacción.

Anosmia, hipo/hiper osmia, parosmia,

cacosmia.

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

Nervio óptico (II) 
REAL: células ganglionares de retina. APARENTE: quiasma óptico.

1. Agudeza visual: lejana (tabla de Snellen), cercana (tabla Jaeger o

Rosenbaum). HIPER/AMETROPÍA.
2. Visión cromática: colores primarios o Ishihara. DALTONISMO.
3. Campos visuales: campimetría por confrontación, permite detectar
defectos importantes del campo visual (HEMIANOPSIAS).
4. Oftalmoscopia directa o examen de fondo de ojo.

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

6m 35 cm 30 cm
 Nervios oculomotores (III,
IV y VI)

III PAR:
• REAL: núcleo del III PC (casquete del mesencéfalo), TCS.
• APARENTE: surco del motor ocular común y E. W.
• N. motoras somáticas: m. extrínsecos del ojo.
• N. motoras vegetativas PS: Edinger-Westphal y anteromediano.
• PARESIA: PTOSIS PALPEBRAL. LESIÓN: ANISOCORIA.

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

 Nervios oculomotores (III,
IV y VI)
IV PAR: Inerva al m. oblicuo superior.
• REAL: núcleo del IV PC (casquete del mesencéfalo), TCI.
• APARENTE: cara post. de pedúnculos cerebrales.
• Neuronas motoras somáticas, emergen como los PC de -
calibre.

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

 Nervios oculomotores (III,
IV y VI)
VI PAR: Inerva al m. recto lateral o abductor.
• REAL: núcleo del IV PC (protuberancia), piso de 4to
ventrículo.
• APARENTE: surco bulboprotuberancial.
• Núcleo Van Gehuchten

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

 Nervios oculomotores (III, IV y VI)
Motilidad extrínseca del ojo: inspecciona amplitud y simetría de la hendidura palpebral (m. elevador del
párpado, III NC); inspeccionar que la mirada conjugada sea normal y simétrica:
 Lateral (m. recto lateral: VI nervio) y medial (m. recto medio: III nervio).
 Arriba y lateral (m. recto superior: III nervio).
 Abajo y lateral (músculo recto inferior [inervación: III nervio]).
 Arriba y medial (músculo oblicuo inferior [inervación: III nervio]).
 Abajo y medial (músculo oblicuo superior [inervación: IV nervio]).

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

Motilidad intrínseca del ojo
a) Morfología y diámetro de las pupilas: forma, contorno, situación, tamaño y simetría.
b) Reflejos pupilares: mixtos: participa tanto el II nervio (aferente), como el III nervio (eferente):
 Reflejo fotomotor directo: miosis.
 Reflejo consensual o fotomotor indirecto: contracción de la pupila contralateral.
La realización de ambos reflejos permitirá, en el caso de una midriasis pupilar unilateral, diferenciar si
se trata de una alteración del nervio óptico (II) vs. nervio oculomotor (III).

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

 Nervio trigémino (V)
Nervio mixto que transmite la sensibilidad de la cara y da inervación motora a m. de la masticación

AFERENTE (SENSITIVO)
EFERENTE (MOTOR)

(Carrillo, 2016; Contreras, 2013)

 Nervio trigémino (V)
Motora
• Se valora el trofismo de los músculos masetero y temporal.  Movimientos contra resistencia.
Sensitiva
• Se explora la sensibilidad facial táctil de las tres ramas del nervio. Evaluación de la sensibilidad al tacto
grueso superficial, con un objeto delgado y romo; al dolor con un objeto puntiagudo, y a la temperatura.

Alteraciones: neuralgia del trigémino, hipoestesia y pérdida del reflejo maseterino (paresia o debilidad e hipotrofia,
trísmus) (Carrillo, 2016; Contreras, 2013)
Exploración neurológica Tratamiento
Estudios complementarios Pronóstico

Diagnóstico

1. Nosológico: determinación específica de la enfermedad. Ej: Parkinson.

2. Etiológico: determina las causas de la enfermedad. Ej: meningitis.

3. Sindromático: signos + síntomas con desarrollo común. Ej: Sx mesencefálico dorsal/Parinaud (oftálmico).

4. Topográfico: establece el nivel de la lesión, se valora la clínica. Ej: lesión del núcleo del nervio facial.

(Ponce de León N, 2015)

Referencias:
• Ponce de León N, Ponce de León C (2015). Apuntes de introducción a la clínica, guía de historia clínica
y exploración física. Segunda edición.
• Zarrans J (2013). Neurología. Elsevier, 5ª edición. Libro digital, ISBN: 978-84-8086-750-4 .
• Contreras N, Trejo J (2013). Manual para la exploración neurológica y las funciones cerebrales
superiores. Manual moderno, 4ª edición.
• Historia clínica pediátrica. Unidad medica de alta especialidad hospital de pediatría centro medico
nacional siglo XXI. Obtenido de:
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/
residentes/guia_hist_clin.pdf a 25 de agosto de 2022.
• Carrillo P, Barajas K (2016). Exploración neurológica básica para el médico general. Revista de la
Facultad de Medicina de la UNAM, Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre.
• Generación Elsevier (2017). Escala de Coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuación.
Elsevier. Obtenido de: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow
a 25 de agosto de 2022.