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VALENCIA-Edo. CARABOBO
Leer detalladamente, responda con toda la sinceridad y veracidad cada referencia solicitada:
Apellidos: _ Nombres: _
Estado: Nacionalidad:
Dificultad para leer: ____ Dificultad Para escribir: ___ Dificultad en el lenguaje: ___ Tartamudez: __
Frenillo: __ Irregularidad en el paladar: __ Convulsiones: ____ Irregularidad al correr: ___ Sida: ______
Caminar: ___Diabetes:___ Hipertensión: ____ Cardiovasculares: ____ Estupefacientes:___ Epilepsia:__
Psicológicas Emocionales:____.
Al momento de la gestación:
Depresiones: S i _ _ N o _ _ _
NACIMIENTO DEL SOLICITANTE DEL CUPO (NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE)
¿Lloro al nacer? Sí No
Datos desarrollo Evolutivo: Describa como era él bebe (hasta los 18 meses).
Hasta los 18 meses él bebe era: Tranquilo (a) Comía Bien _ Dormía Bien
¿Hubo algún aspecto del desarrollo temprano (durante los primeros 18 meses) de su hijo (a) que le
llamara la atención por algún motivo?
¿Ha estado el niño (a) Hospitalizado (a) alguna vez? Sí___ No___ ¿Por qué?_____
Apetente: Inapetente: _
HIGIENE:
SUEÑO:
JUEGO:
Desarrollo Emocional:
Desarrollo Cognitivo:
Desarrollo Motor:
¿Es ágil, caminando, saltando, corriendo? __ ¿Mantiene bien el equilibrio cuando salta, sobre un
pie, etc.? _ ¿Tiene destreza en las manos cuando maneja objetos? _
¿El lenguaje es claro? _ ¿Confunde fonemas con otros ejemplo: D por L, C, P entre otros? Se
le dificulta articular palabras con sonidos triples ejem: bla, ena, gra _ ¿Mantiene secuencia y
coherencia al narrar sucesos?
¿Hace preguntas?
Manifiesta con cierta frecuencia algunas de las conductas que se citan a continuación:
Psicopedagogos
Neurólogos _
Otros
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El presente deja expresa constancia de la veracidad de los datos asentados en esta planilla.