ENTREVISTA ADOS-2 | _____/_____/______

FORMULARIO DE ENTREVISTA ADOS-2

I. IDENTIFICACIÓN DE USUARIO/A

Nombre Completo

Edad Fecha de nacimiento

Rut Teléfono (+569)

Domicilio

Escolaridad

Motivo de consulta a
ADOS-2

II.

Asiste a la sesión
con
Vive con
FAMILIAR NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD TRABAJO ACTUAL

¿Hay algún familiar por línea materna o

paterna que posea alguna enfermedad o
condición asociada? Por ejemplo: Autismo,
trastornos de lenguaje o aprendizaje,
depresión, diabetes, entre otras

III. ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS

● EMBARAZO Y NACIMIENTO

¿Desarrolló alguna enfermedad o Sí No ¿Cuál?:

complicación durante el embarazo?

¿Tomó algún medicamento durante el Sí No ¿Cuál?:

embarazo?
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¿Hubo consumo de drogas o alcohol Sí No ¿Cuáles?

durante la gestación?

¿Cómo fue el embarazo en general?

Semanas de
Tipo de parto Normal Cesárea
gestación

¿Hubo complicaciones en el parto?

Posterior al parto ¿ha estado

hospitalizado?

¿El niño/a ha presentado o presenta

alguna enfermedad?

Actualmente ¿consume algún

medicamento?

IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

a. PSICOMOTOR:

Busca mirada (3 meses) Sí No Gateo (10 meses) Sí No

Sonrisa social (3 meses) Sí No Camina sin ayuda (12 meses) Sí No

Control de cabeza (3 meses) Sí No Control esfínter diurno (2 años) Sí No

Sentarse por sí solo (6 meses) Sí No Control esfínter nocturno (3 años) Sí No

Actualmente, ¿cómo se
encuentra en el ámbito motor?
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b. LENGUAJE/COMUNICACIÓN:

Vocalizaciones (3 meses) Balbuceo (6

meses)

Primera palabra (9 meses) ¿Cuál/es? De al

menos un ejemplo

Frases (ejemplo)

¿Cómo se comunica actualmente?

¿Entiende usted lo que habla?

¿Entienden otros lo que habla?

Actualmente ¿cómo pide ayuda, comida u

objetos?

V. RUTINAS

¿Come solo? Sí No ¿Se viste solo? Sí No

¿Se asea Sí No ¿Lo considera Sí No
solo? autónomo/a?

¿Cómo es el ciclo de sueño

del niño/a?

¿Qué suele hacer en casa?

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¿Cómo es el juego? ¿Qué tipo

de juguete usa?

VI. HÁBITOS ORALES

¿Usa mamadera? ¿La dejó a qué

Sí No ¿Usa chupete? Sí No
edad?

¿Se lleva los dedos a la boca? Sí No ¿Se come las uñas? Sí No

VII. ANTECEDENTES ESCOLARES

¿Cómo es en el colegio? Relación con pares,

profesoras, entre otros antecedentes

¿Qué dicen las profesoras respecto a su

desarrollo escolar?

¿Qué dicen las profesoras respecto a su

desarrollo personal?

VIII. ALIMENTACIÓN

Tipos de alimentos que

Molido/papilla
consume
Medio entero

Entero

Rutina de alimentación
(hora, acompañantes,
uso de utensilios o mano)
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Selectividad alimentaria

IX. OTROS DATOS

¿Presenta conductas disruptivas? (golpear, gritar, pataletas, tirar objetos, entre otros) ¿cómo son
manejadas estas?

¿Ha recibido terapias previas? ¿De qué tipo?

¿Quiere entregarme alguna otra información que no haya preguntado?

X. PREGUNTAS BASADAS PARA SOSPECHA DE TEA

¿Puede usted tener una conversación con el/ella en donde participen ambos y se Sí No
vayan turnando?
¿Ha usado alguna frase extraña o dicho la misma cosa una y otra vez? Sí No
¿Ha realizado alguna pregunta o comentario inoportuno o socialmente Sí No
inconvenientes?
¿ha confundido los pronombres alguna vez? (hablar en tercera persona o errar en Sí No
ellos)
¿Ha utilizado alguna vez frases extrañas o raras como por ejemplo “lluvia caliente” en Sí No
vez de vapor o “leche marrón” en vez de leche de chocolate?
¿En ocasiones insiste en hacer las cosas de una manera o un orden muy particular Sí No
que usted debe respetar sí o sí?
¿Generalmente la expresión facial se considera adecuada a la situación del momento? Sí No
¿Ha utilizado alguna vez la mano suya o de alguien más como un instrumento o como Sí No
parte de su propio cuerpo para abrir algo o alcanzar algo?
¿Ha mostrado alguna vez interés en cosas que le preocuparan mucho pero que Sí No
pueden parecer “extrañas”? como piedras, líneas de metro, dinosaurios, planetas, etc.
¿Ha estado alguna vez más interesado en piezas de un juguete que en el juguete en Sí No
sí? Por ejemplo, las ruedas del auto que del auto en sí.
¿Ha presentado algún interés especial por algún tema con una intensidad fuera de lo Sí No
“normal”?
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¿Ha mostrado alguna vez un interés excepcional por la vista, tacto, sabor o el olor de Sí No
cosas o personas?
¿Ha realizado en ocasiones gestos o movimientos extraños con las manos o dedos? Sí No
Como agitarlos o mover sus dedos delante de sus ojos.
¿Ha realizado en ocasiones movimientos complicados con su cuerpo? Como saltar de Sí No
un lado a otro, girar, dar saltos de forma repetida.
¿Se ha hecho daño alguna vez a propósito? Sí No
¿Ha tenido alguna vez objetos que necesitaba llevar consigo a todas partes? Sí No
¿Tiene amigos cercanos o alguna amistad en particular? Sí No
¿Alguna vez imitó alguna acción de forma espontánea luego de haber visto a alguien Sí No
hacerla?
¿Alguna vez le ha mostrado objetos solo para que los vea y no porque los quiera Sí No
obtener?
¿Ha utilizado alguna vez gestos que no sean para pedir algo? Sí No
¿Asiente con la cabeza para decir sí? Sí No
¿Menea la cabeza para decir no? Sí No
¿Suele mirarle a la cara u ojos? Sí No
¿Si alguien le sonríe, devuelve la sonrisa? Sí No
¿Se ha ofrecido alguna vez a compartir cosas que le interesaban? aparte de comida Sí No
¿Quiso alguna vez participar en sus juegos? Sí No
¿Intentó alguna vez consolarlo si le ve triste o herido? Sí No
¿Tomó parte espontáneamente alguna vez en juegos de grupos o trató de imitar las Sí No
acciones de los juegos sociales?
¿Jugaba o juega a disfrazarse o a simular que es otra persona? Sí No
¿Muestra interés por niños de su edad a los que no conocía? Sí No
¿Responde positivamente al acercarse otro niño o niña? Sí No
¿Participa activamente en juegos que requerían colaborar con otros niños en grupo, Sí No
como jugar al escondite o a la pelota?

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Scarlett Sujei Muñoz Cañete Firma

Terapeuta Ocupacional infante juvenil Tutor de usuario