Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Apellidos y Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Número de hermanos / edades:
Domicilio: Teléfono:
□ visual, ¿cuál ?
□ auditivo, ¿cuál ?
□ respiratorio, ¿ cuál ?
□ cerebral , ¿ cuál ?
□ de lenguaje, ¿ cuál ?
□ otros, ¿ cuál/es ?
¿Toma alguna medicación actualmente? □ No □ Sí, ¿cuál?
1
37
1
38
Sueño
¿Lleva pañales? □ Sí □ No
¿Come solo? □ Sí □ No
¿qué usa: cuchara, tenedor, otros?
4.- Comunicación:
¿Responde a su nombre? □ Sí □ No
¿Atiende a la voz? □ Sí □ No
¿Mira a la cara? □ Sí □ No
5.- Desarrollo social
Alegría:
Malestar:
Enfado:
Otros:
6.- Juego
¿ Utiliza miniaturas: Ej. Hace andar coches con las manos, pone la mesa con vasitos, etc.
(hacer la lista de actividades que normalmente realiza) ?
¿ Utiliza un objeto como si fuese otro ? Ej, un trozo de madera como si fuese un cepillo
de dientes, o como si fuese un coche.
7. Conducta
8. Reacciones sensoriales
¿Le interesan las luces brillantes, objetos luminosos, cosas que giran, sombras…? □ No
□ Sí Especificar:
9. Reforzadores
MES:
DÍAS
Observa cuando la SI
profesora le habla o
explica NO
Imita a la profesora SI
NO
Observa a otros SI
niño/as
NO
NO
Tolera que otros SI
niño/as estén a su
lado NO
Tolera queotros SI
niño/as Intervengan
en su juego NO
NO
Pide ir al baño SI
NO
Solicita ayuda SI
NO
Qué cosas le
molestan (sonidos/
presencia de adultos
o niños / cambios)
Comportamientos
repetitivos (rituales /
estereopias)
Comportamientos
disruptivos