ENCUESTA A PADRES DE FAMILIA

Señor padre, madre de familia y/o tutor: Con la finalidad de contar con información más precisa en
torno a nuestros estudiantes, le solicitamos amablemente que responda la siguiente encuesta.
Marque con una X o responda de acuerdo con lo que corresponda.
I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
Nombre y apellidos: Gerson soto hernandez
Fecha de nacimiento: 29 de mayo de 2007
CURP:SOHG070529HVZTRRA2
Lugar de nacimiento:xalapa
● H: x M: Edad:15
Cuenta con alguna Beca:
Sí ( x ) No ( )
Cuál:Benito juares
Dirección:
Calle:estrella polar del norte
No. interior:
No. exterior:10
Colonia:arrollo blanco
Código Postal:91050
Referencia cerca al domicilio:
Cuenta con teléfono en casa:
Sí ( ) No ( x )
Número:

II. DATOS FAMILIARES:

MADRE:
Nombre y apellidos:Maria Elena Hernández hoyos
Fecha de nacimiento:22/02/86
CURP:HEHE860222MVZRYL05
Lugar de nacimiento:xalapa
Edad:36
Estado civil:unión libre
Escolaridad:secundaria
Ocupación:ama de casa
No. de Celular:2282119423
Contacto adicional:
Teléfono del trabajo:
Sí ( ) No ( x )
Número:2282119423
Horario laboral:24 horas
Dirección:
Calle:estrella polar de norte
No. interior:
No. exterior:10
Colonia:arrollo blanco
Código Postal:91050
Referencia cerca al domicilio:
Cuenta con teléfono en casa:
Sí ( ) No ( x )
Número:2282119423
PADRE:
Nombre y apellidos:israel soto ceseña
Fecha de nacimiento:21 de septiembre de 1979
CURP:SOCI790921HVZTSS09
Lugar de nacimiento:xalapa
Edad:42
Estado civil:unión libre
Escolaridad:secundaria
Ocupación:trabajo
No. de Celular:
Contacto adicional:
Teléfono del trabajo:
Sí ( ) No ( x )
Número:
Horario laboral:8am a 4pm
Dirección:
Calle:estrella polar del norte
No. interior:
No. exterior:10
Colonia:arrollo blanco
Código Postal:91050
Referencia cerca al domicilio:
Cuenta con teléfono en casa:
Sí ( ) No ( x )
Número:
TUTOR:
Nombre y apellidos:Maria Elena Hernández Hoyos
Fecha de nacimiento:
CURP:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación:
No. de Celular:
Contacto adicional:
Teléfono del trabajo:
Sí ( ) No ( )
Número:
Parentesco con el estudiante:
Dirección:
Calle:
No. interior:
No. exterior:
Colonia:
Código Postal:
Referencia cerca al domicilio:
Cuenta con teléfono en casa:
Sí ( ) No ( )
Número:
¿CUÁNTOS HIJOS TIENE?:
Nombre Edad Estudios
Ricardo soto hernandez 19 4 de prepa
Irving soto hernandez 17 2 de prepa
Dana escarlet soto hernandez 13 1 de secundaria
Gerson soto hernandez 15 3 de secundaria
OTRAS PERSONAS QUE VIVAN EN CASA:
Nombre Edad Parentesco

III. SITUACIÓN FAMILIAR

1. ¿Ha ocurrido algún acontecimiento que pueda haber influido, especialmente en la vida de su
hijo(a)?: Sí ( ) No ( x )
Cuál:
( ) Enfermedades.
( ) Muerte de un familiar.
( ) Ausencia de padre o madre.
( ) Dificultades económicas.
( ) Separación o divorcio de los padres.
Otro (especifique):
2. ¿Quién decide sobre la educación, los gastos y la manutención de su hijo(a)?:
( ) Madre.
( x ) Padre.
( ) Ambos.
Otro: (especifique):
3. ¿Qué pautas educativas se siguen con relación a las buenas y malas conductas de su hijo(a)?:
( ) Premios.
( x ) Castigos.
( ) Elogios.
( ) Diálogo.
( x ) Comentarios.
Otro (especifique):
4. ¿Qué actitud hay en la familia respecto a su hijo(a)?:
( ) Sobre protección.
( ) Exigencia.
( ) Resignación.
( ) Frustración.
( ) Ansiedad.
( ) Indiferencia.
( ) Comprensión.
( ) Aceptación.
( ) Rechazo.
Otro (especifique):
5. Cómo es la relación de su hijo(a) con:
Papá:
( x ) Excelente.
( ) Buena.
( ) Regular.
( ) Mala.
Mamá:
( x ) Excelente.
( ) Buena.
( ) Regular.
( ) Mala.
Hermanos:
( ) Excelente.
( ) Buena.
( x ) Regular.
( ) Mala.
Amigos:
( ) Excelente.
( x ) Buena.
( ) Regular.
( ) Mala.
Maestros:
( ) Excelente.
( x ) Buena.
( ) Regular.
( ) Mala.
5. ¿Cómo es la personalidad de su hijo(a)? Puede marcar varias opciones.
( ) Alegre.
( x ) Cariñoso
( ) Dependiente.
( ) Perseverante.
( ) Triste.
( ) Agresivo.
( ) Independiente.
( ) Inconstante.
( ) Tímido.
( ) Tranquilo.
( ) Nervioso.
( ) Resignado.
( ) Sociable.
( ) Seguro.
( ) Organizado.
( ) Se aísla.
( ) Obediente.
( ) Desobediente.
( ) Desorganizado.
( ) Comunicativo.
 NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE SU HIJO/A:
● Creo que le/la conozco bien Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
● Hablo a diario con él/ella sobre cómo le ha ido el día en la Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
escuela.
● Hablo a diario con él/ella sobre temas variados. Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
● Mi hijo(a) suele hablar conmigo sobre aquellos aspectos Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
que le preocupan.
● En casa mi hijo(a) es comunicativo(a). Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
● Me cuenta las cosas que le ocurren. Mucho Bastante Algo Casi nada Nada
CONVIVENCIA EN EL HOGAR
● Existen normas claras sobre el funcionamiento de la Siempre Casi Algunas Casi Nunca
convivencia en casa (horarios, reglas, comportamientos…). siempre veces nunca
● En la semana nos reunimos toda la familia, al menos una Siempre Casi Algunas Casi Nunca
hora, para estar juntos y hacer cosas en común. siempre veces nunca
● En temas de interés familiar, la opinión de nuestros hijos Siempre Casi Algunas Casi Nunca
para tomar una decisión final es tenida en cuenta. siempre veces nunca
● En casa, hay reparto de responsabilidades que cada uno Siempre Casi Algunas Casi Nunca
debe cumplir para que todo vaya bien. siempre veces nunca
● Existen peleas entre los hermanos. Siempre Casi Algunas Casi Nunca
siempre veces nunca
● Cada hijo(a) hace lo que quiere, cuando quiere y como Siempre Casi Algunas Casi Nunca
quiere. siempre veces nunca
● Obedecen y respetan las decisiones los padres. Siempre Casi Algunas Casi Nunca
siempre veces nunca
● Colabora en las tareas domésticas. Siempre Casi Algunas Casi Nunca
siempre veces nunca
● Respeta las normas de convivencia establecidas. Siempre Casi Algunas Casi Nunca
siempre veces nunca

IV. HÁBITOS
Su hijo (a):
1. ¿Tiene un horario fijo para estudiar?:
Sí ( ) No ( x )
¿Lo cumple?
Sí ( x ) No ( )
2. ¿Cuántas horas semanales dedica al estudio?:1hora
3. ¿Cuenta con un espacio de estudio propio?:
Sí ( x ) No ( )
4. ¿En qué condiciones se encuentra?: ( x ) Excelente.
( ) Regular.
( ) Mala.
5. Cuando su hijo estudia o realiza actividades de la escuela lo hace:
( ) Viendo televisión.
( ) Escuchando música.
( x ) Usa el celular.
( ) Ninguna de las anteriores.
Otro (especifique):
6. ¿Qué hace su hijo durante las horas libres?:
( ) Ve televisión.
( x ) Videojuegos.
( ) Práctica deporte.
( ) Escucha música.
( ) Lee un libro.
( ) Trabaja.
Otro (especifique):

7. ¿Cómo ocupa el tiempo libre en familia?:

( x ) Ven televisión.
( ) Videojuegos.
( ) Practican un deporte.
( ) Juegan.
( ) Escuchan música.
( ) Leen un libro.
( ) Conversan.
( ) Excursiones.
Otro (especifique):
8. ¿ Ayuda a su hijo(a) a realizar la tarea de clase?:
( ) Siempre.
( x ) Casi siempre.
( ) Algunas veces.
( ) Casi nunca.
( ) Nunca.
9. Si usted no ayuda a su hijo(a), o sólo lo hace en algunas ocasiones, ¿cuál es la causa?:estar
ocupada casi siempre
( x ) No puedo ayudar a mi hijo(a) con la tarea porque no tengo tiempo.
( ) No puedo supervisar la tarea porque, no tengo los conocimientos necesarios para ayudarle.
( x ) Otra persona le apoya en las tareas.
( ) Se muestra responsable con la tarea que tiene que realizar a diario, no necesita mi ayuda.
Otro (especifique):aveces

V. DATOS DE SALUD DEL ALUMNO:

1.
Estatura:1.56
Peso:42
Tipo de sangre:o positivo
2. Tipo de seguridad social:
( x ) IMSS.
( ) ISSSTE.
( ) Ninguno.
Otro (especificar):

3. Las vacunas que ha recibido su hijo (a) de acuerdo con su cartilla son:
( x ) BCG.
( x ) ROTAVIRUS.
( x ) SRP.
( x ) HEPATITIS A.
( x ) HEPATITIS B.
( x ) DPT.
( x ) INFLUENZA.
( x ) VARICELA.
( x ) VPH.
( x ) SABIN.
( x ) SR.
( x ) NEUMOCÓCICA CONJUGADA.
( x ) PENTAVALENTE ACELULAR DPAT. VPI. HID.
Otro (especificar):tiene todas
4. Su hijo(a) ha presenta alguna discapacidad:
❖ Visual :
Sí ( ) No ( x )
❖ Utiliza lentes:
Sí ( ) No ( x )
❖ Auditiva:
Sí ( ) No ( x )
Utiliza aparatos:
Sí ( ) No ( x )
❖ Física o motriz:
Sí ( ) No ( x )
Utiliza instrumento de apoyo:
Sí ( ) No ( x )
5. ¿Su hijo(a) ha padecido o padece alguna enfermedad que haya afectado su desarrollo?:
Sí ( ) No ( x )
Especifique cuál:

6. ¿Ha recibido tratamiento?:

Sí ( ) No ( x )
Especifique cuál:
7. ¿Toma algún medicamento en la actualidad?: Sí ( ) No ( x )
Especifique cuál:
8. ¿Es alérgico a algún medicamento?: Sí ( ) No ( x )
Especifique cuál:
9. ¿Su hijo ha sido tratado por la USAER?: Sí ( x ) No ( )
Otro (especifique):
10. ¿Desde qué grado?:5 de primaria
11. ¿Su hijo(a) presentó algún problema de conducta en el ciclo escolar anterior?:
Sí ( ) No ( x )
Especifique ¿Qué tipo de problema de conducta presentó:
12. ¿Su hijo(a) ha presentado alguno de estos padecimientos?:
( ) Problemas cardiovasculares.
( ) Hipertensión.
( ) Diabetes.
( ) Obesidad.
( ) Desnutrición
( ) Asma.
( ) Depresión.
( ) Ansiedad.
( ) Epilepsia o convulsiones.
Otro (especifique):ninguno
13. ¿Algún miembro de su casa ha padecido o padece Covid-19?:
( ) Ninguno.
( ) Padre.
( ) Madre.
( ) Hijos.
( ) Todos en mi hogar.
Otro miembro (especifique):ninguno
14.
( ) Está aislado(a) y con tratamiento.
( ) Está dado(a) de alta y con resultado negativo.
VI. NIVEL SOCIOECONÓMICO
1. Mi casa es:
( x ) Propia.
( ) Rentada.
( ) Prestada.
( ) Vivo con un familiar.
2. Mi casa cuenta con:
( 1 ) ( x ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) o más habitaciones.
3. Mi casa es de:
( x ) Concreto.
( ) Madera.
( ) Lámina.
( ) Concreto/madera.
( ) Concreto/lámina.

4. Mi casa cuenta con los siguientes servicios:

( ) Horno de microondas.
( x ) Estéreo.
( ) Televisión de paga.
( x ) Agua.
( x ) Refrigerador.
( x ) Drenaje.
( ) Piso con loseta.
( x ) Luz.
( ) Automóvil.
Otro (especificar):
5. La suma de los ingresos mensuales de mi familia es:
( x ) De 2000 a 3000 pesos
( ) De 3001 a 4000 pesos
( ) De 4001 a 5000 pesos
( ) De 5001 o 6000 pesos.
( ) Más de 6001 pesos.

VII. MEDIOS DE COMUNICACIÓN

1. Los dispositivos con los que cuentan en casa son:
( x ) Televisión.
( ) Computadora.
( ) Tablet.
( x ) Celular.
( ) Impresora.
Otro (especificar):
2. ¿Cuenta con internet?:
Sí ( x ) No ( )
3. ¿Cuenta con datos móviles?:
( ) Limitado.
( ) Ilimitado.
( x ) Recarga.
4. ¿Qué tipo de plataforma o aplicación maneja?:
( ) Zoom.
( ) Meet.
( ) Teams.
( x ) Whatsapp.
( x ) Facebook.
( ) Correo electrónico.
( ) Google Classroom.
Otro (especificar):
5. ¿Existe algún familiar cercano o vecino que cuente con internet y computadora y que les apoye
en las actividades escolares de su hijo(a)?:
Sí ( ) No ( x )

☺ AGRADEZCO SU COOPERACIÓN.

Nombre del padre, madre o tutor:

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