“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la Unidad, la paz y el desarrollo”

FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA
I. Datos Informativos:
INSTITUCIÓN EDUCATIVA IE N° 5127 “MÁRTIR JOSÉ OLAYA B.”
DISTRITO VENTANILLA
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
DNI DEL ESTUDIANTE
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
GRADO Y SECCIÓN NIVEL
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O DNI
APODERADO DEL ESTUDIANTE
TELÉFONO DE CONTACTO

II. Datos de Derivación:

Profesional que deriva:

Director

Sub- director

Psicólogo de la I.E.

Psicólogo Convivencia Escolar

Problemática y/o dificultad presentada:

Conductual y/o emocional
Académico
Familiar
Otro: (Detallar de manera breve)
Institución a la que se deriva:
Centro de Salud
Hospital de la zona
Centro de Emergencia Mujer
Comisaría
Fiscalía/ Ministerio Púbico
Información Relevante:
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Fecha de Derivación:

Firma del Profesional que Deriva Firma del Director (a) de la IE

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“Año de la Unidad, la paz y el desarrollo”