DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

FICHA ESTUDIANTIL

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/INFORMACIÓN

Apellidos y Nombres del estudiante:

Lugar y fecha de nacimiento: Edad:

Número de Cédula: Domicilio, Sector

Calle Principal: Calle Secundaria N°.

Referencia del domicilio:

Teléfonos: Nacionalidad: JORNADA: M V

Grado 1ro. 2do. 3ro. 4to. 5to. 6to. 7mo. Año Lectivo:
Curso 8vo. 9no. 10mo. 1ro. 2do. 3ro. BGU
BGU BGU

2. DATOS FAMILIARES:

Nombre de la madre Edad Estado civil Instrucción Profesión u Lugar de trabajo

ocupación

Número de cédula

TELÉFONOS ACTUALES: __________________________________________________________

Nombre del padre Edad Estado civil Instrucción Profesión/ ocupación Lugar de Trabajo

Número de cédula

TELÉFONOS ACTUALES: __________________________________________________________

2.1.- DATOS REPRESENTANTE LEGAL:

Nombre del representante Parentesco Edad Profesión u ocupación Teléfono de Lugar de trabajo
legal /cuidador/ tutor contacto

CÉDULA:

2.2. -REFERENCIAS FAMILIARES DEL / LA ESTUDIANTE: Marque con una X el/la estudiante vive con:
MADRE PADRE TÍOS ABUELOS OTROS ESPECIFIQUE

Nombres de hermanos que estudian en la Institución Edad Año de Básica-/Paralelo

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3.- DATOS DE SALUD:

3.1.- HISTORIA VITAL: Embarazo y Parto

Edad de Accidentes Medicamentos A Prematuro Cesárea Parto Preclamsia Hipoxia Otros

la madre: en el durante el Termino normal
embarazo embarazo

El estudiante recibe Centro de salud Hospital Hospital Otros

atención medica en: público Privado
Problemas de salud Si No Especifique:

3.2.- EL ESTUDIANTE TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD:

Si No Determinar cual Calificación N° Carnet

5.4.- ES ESTUDIANTE PADECE DE ALERGIAS:

Si No Cual Especificar los medicamentos que utiliza

4.- DATOS ACADÉMICOS:

Institución Educativa de la que El estudiante ha perdido años Causas

procede
SI NO

5.- OBSERVACIONES GENERALES: no llenar el espacio (solo DECE)

Representante Legal: __________________________________________ Firma: ________________________

Fecha actual: _________________________________ C.I.__________________________