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ESCUDO

I. FICHA DE DERIVACIÓN
ANTECEDENTES PERSONALES DEL(a) DOLESCENTE

Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Grado
Dirección
Nacionalidad
Colegio
Adulto responsable
Fecha de derivación

II. INSTITUCIÓN A LA QUE

DERIVA______________________________________________
Motivo por el cual se deriva ai estudiante (marcar las que sean necesarias)

| a. Ámbito personal del adolescente.

Repotencia o pre deserción escolar.
Consumo no problemático de droga.
Baja autoestima.
Desconfianza en el mundo adulto.
Conductas transgresoras referidas principalmente a faltas.
Ejercicio de trabajos permanentes que merman las posibilidades de desarrollar intereses (escolares,
recreacionales u otros).
Conducta callejera recurrente.'
Conductas recurrentes de agresión verbal y física hacia otros.
Otros;…………………………..
b. Ámbito familiar (referido a las familias o adultos protectores de los adolescentes).
Ámbito Familiar (referido a las familias y/o adultos protectores de ios adolescentes)
Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes
Establecimiento de vínculos intrafamiliares basados en la violencia sistemática.
Presencia de adultos que consumen drogas, alcohol o con conductas transgresoras
Adultos con baja escolaridad o con precariedad del empleo.
c. Ámbito socio comunitario.
Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas infractoras, tales como el consumo
y tráfico de drogas, el consumo excesivo de alcohol y la violencia.
Débil tejido de apoyo social.
Discriminación en el acceso o uso de la red social; rigidez institucional hacia sujetos cié atención y sus
familias; aplicación de sanciones tales como castigos, condicionalidad y expulsión.

III ANTECEDENTES RELEVANTES DEL ADOLESCENTE

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ANTECEDENTES DE QUIEN DERIVA:

Nombre
Nombre
Cargo Cargo
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Teléfono Teléfono
FICHA DE DERIVACIÓN DE ESTUDIANTES
A INSTITUCIONES DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA INSTITUCIÓN
Fecha de referencia: Sección: Edad:
Apellidos y Nombre del estudiante:
Motivo por el cual se refiere:
/

Institución a la que se refiere:

Teléfono de la Institución y/o Especialista :
Datos de madre/padre o apoderado:
Yo,……………………………………………………………con
DNI………………………….. padre/madre responsable del/la estudiante, me comprometo a
especializada en el servicio de……………………………. llevar a mi menor hijo/a para que
reciba la atención , iniciando el tratamiento en un periodo no mayor
a……………………………………………….., de no hacerlo asumiré responsabilidad del perjuicio
emocional y/o físico que esto acarrea .

Firma y huella del padre de familia o apoderado:

FIRMA Y SELLO PERSONA/ TUTOR QUE REFIERE

EL CASO DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

FECHA DE NOMBRE DEL CARGO SUGERENCIAS FIRMA Y SELLO

ATENCIÓN ESPECIALISTA
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