DIRECCIÓN DISTRITAL O5DO2

UNIDAD EDUCATIVA “LA MANA”

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

Institució n educativa:

Informe No.: Fecha:

Nombre del profesional DECE:
1.a. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓ N DEL O LA ESTUDIANTE:
Apellidos y nombres:

Fecha de nacimiento: Día: mes: añ o:

Edad: # Cedula:

Grado o curso: _ 6to Nacionalidad: ecuatoriana

grado
1.b. DATOS REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA:
Apellidos y nombres:

Direcció n domiciliaria con referencia:

Teléfono de contacto:

2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:

Apellidos y nombres:
Cédula de identidad:
Cargo: Docente
Reporte del hecho:

 Con fecha …..

Firma del profesional del Firma de la/las personas que

Departamento de Consejería Estudiantil reportan el hecho
o
Docente Tutor

Presento evidencia de lo anteriormente expuesto.