Fecha: ____, _____, _____.

FICHA DE DERIVACION
Referido a:

Institución que deriva:

Nombre del profesional que deriva:

Dirección de la institución:

Teléfono de la institución:

I. ANTECEDENTES DEL NIÑO, NIÑA O JOVEN:

Nombre:

Cedula de identidad:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Etnia (No – Si, ¿Cuál?)

Domicilio:

Teléfono:

Escolaridad:

Establecimiento:

Situación especial (Especificar):

II. ANTECEDENTES DEL ADULTO RESPONSABLE:

Nombre:

Cedula de identidad:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Domicilio:

Profesión u oficio:

Nivel educacional:

Teléfono:

Estado civil:

Relación con el niño (a) o joven:

Situación especial (Especificar):

III. SITUACION DE LA DESCRIPCION FAMILIAR DEL NIÑO, NIÑA O JOVEN

 Si el niño, niña o joven, vive con (marcar con X)

Sus padres Solo madre Solo padre

Otros parientes: Especificar:

Otro Especificar:

Breve descripción de la situación familiar:

IV. MOTIVO DE DERIVACION (Derecho vulnerado o situación de exclusión):

El niño o niña sufre de exclusión El niño o niña sufre o a sufrido

En el sistema escolar Maltrato físico de parte de:

 En su familia Maltrato psicológico de parte de:

En institución de protección Abuso sexual de parte de:

Otra: Violación de parte de:

 Tiene Orden Judicial:

Si Tribunal Fiscalía Numero de causa:

No Observaciones:

V. SINTOMATOLOGIA DEL (LA) NIÑO (A) O JOVEN:

Alteración del sueño:

Tipo:

Tiempo:

Frecuencia:

Alteración de la conducta alimenticia:

Tipo:

Tiempo:

Frecuencia:

Alteración del estado de ánimo:

Tipo:

Tiempo:

Frecuencia:

Trastornos de eliminación (enuresis – encopresis)

Tipo:

Tiempo:

Frecuencia:
 Situación escolar:

Rendimiento académico : Bueno: Regular: Malo :

Dificultades especiales de aprendizaje:

Trastorno conductual:

Trastorno de adaptación:

Otro:

VI. GESTIONES REALIZADAS CON EL NIÑO, NIÑA O JOVEN:

VII. SOLICITUD DE ATENCION A OPD:

Nota: Adjuntar antecedentes recopilados tanto del niño/a o joven (evaluaciones psicológicas, entrevistas, actas, etc.).
Se solicita encarecidamente llenar la mayor cantidad de antecedentes conocidos respecto al caso.