UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“LOS VERGELES”
Email: uelosvergeles@hotmail.com
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
PERIODO LECTIVO 2019 – 2020
INFORME DE DERIVACIÓN EXTERNA

Tipo de Derivación: Interna ( ) Externa ( ) Lugar, ( dd/mm/aaa) ________________ , ______ / ________ / _________

DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institución Educativa: UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “LOS VERGELES”
Dirección u número Telefónico de la Institución: Coop. Los Vergeles, Mz. 312, s. 16 A, Telf. 2028132.
Datos personales de quien deriva:
Cargo que ocupa la persona que deriva:
INSTITUCIÓN EXTERNA

Unidades especializadas de policía Fiscalía Establecimiento de salud Pública Dirección Distrital de Educación Otros : Indique cuál?

Junta de Protección de Derechos Unidades Judiciales Establecimientos de Salud Privada UDAI ___________________

DATOS PERSONALES DEL DERIVADO

Apellidos y Nombres: Edad: Año que cursa:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: N° Cédula
Dirección Domiciliaria:
Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Teléfono:
VALORACIÓN DEL CASO
Motivo de Referencia:

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales, y académicos (breve descripción de la historia de la problemática)
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Acciones Desarrolladas:
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Observaciones:

Nombre: ___________________________________ Firma: ______________________________