DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL

AÑO LECTIVO 2021.2022

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS DEL
ESTUDIANTE

No CEDULA

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÒN DOMICILIARIA

TELÉFONOS

CURSO Y SECCIÓN:
OBSERVACIONES:

2.- DATOS FAMILIARES

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE

TELÉFONOS CASA Y TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE

DIRECCIÒN DEL TRABAJO

TELÉFONOS CASA Y TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS DE REPRESENTANTE

NÚMERO DE CEDULA

DIRECCIÒN DEL TRABAJO

TELÉFONOS CASA Y TRABAJO

TELÉFONO DE EMERGENCIA
3.- CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE
SI NO ¿CUÀL ES ?

ENFERMEDAD

DISCAPACIDAD

ALERGIAS

DÓNDE RECIBE ATENCIÓN MÉDICA :

No CARNET DE CONADIS:

OBSERVACIONES:
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4.- ESTRUCTURA FAMILIAR

CON QUIÈN VIVE EL ESTUDIANTE:

CUÁNTOS HERMANOS TIENE No LUGAR QUE OCUPA

SUS PADRES VIVEN : JUNTOS FUERA DEL PAIS SEPARADOS

PADRE SOLTERO CASADO DIVORCIADO

MADRE SOLTERA CASADA DIVORCIADA

FALLECIMIENTO MADRE PADRE

OBSERVACIONES:

5.- DATOS ACADÉMICOS

AÑO DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN

DE QUÈ INSTITUCIÓN EDUCATIVA PRECEDE

HA REPETIDO AÑO

CUÁL AÑO REPITIÓ

CUENTA CON INTERNET

QUE DISPOSITIVO USA

OBSERVACIÓN:

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL PROFESIONAL DEL DECE

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ENTREVISTAS A ESTUDIANTES AÑO LECTIVO 2022-2023

NOMBRE Y APELLIDOS :

CURSO / SECCIÓN

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

FECHA DE LA REMISIÓN:

PERSONA QUE REMITE EL CASO:

CASO:

ENTREVISTA DEL ESTUDIANTE (versión del/a estudiante y/o tomada por la orientadora)
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___________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE
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ENTREVISTAS A PADRE/REPRESENTANTE LEGAL

Año lectivo 2021 -2022

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

CURSO/SECCIÓN:

NOMBRE DEL PADRE/REPRESENTANTE:

NÚMERO DE CEDULA:

DIRECCIÒN DOMICILIARIA:

TELÉFONOS:

FECHA DE ENTREVISTA:

ASUNTO:

ENTREVISTA AL PADRE/REPRESENTANTE LEGAL (Versión tomada por la orientadora)

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ACUERDOS Y COMPROMISOS:

____________________________
FIRMA DEL PADRE/ REPRESENTANTE
C.I._________________________

INFORME DE DERIVACIÓN

FORMATO DE INFORME DE DERIVACIÓN

LUGAR Y FECHA: PARROQUIA TIPUTINI 14 DE MARZO DEL 2013

TIPO DE DERIVACIÓN: INTERNA EXTERNA X

DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA: UNIDAD EDUCATIVA FISCAL TIPUTINI

DIRECCIÓN: Calle 12 de febrero y Jaime Roldós Aguilera TELÉFONO: 062380011

NOMBRE DE QUIEN DERIVA: Psic. Erika Ruiz

CARGO: Coordinadora del Departamento de Consejería Estudiantil

INSTITUCIÓN DE SALUD A LA QUE SE DERIVA

ESTABLECIMIENTO PÙBLICO x ESTABLECIMIENTO PRIVADO

UNIDAD DE POLICÍA DIRECCIÓN DISTRITAL x

UNIDAD JUDICIAL FISCALÍA

JUNTA DE PROTECCIÓN DE x UDAI

DERECHOS

OTROS: (INDIQUE CUÁL)

DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

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NOMBRES Y APELLIDOS: Rosa Linda Dagua Tanguila

FECHA DE NACIMIENTO: 30 de enero del 2009 EDAD: 14 SEXO: F X M

AÑO QUE CURSA: Octavo año de EGB

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: Puerto Quinche

NÚMERO DE TELÉFONO: S N

NOMBRE DEL PADRE: Luis Dagua NOMBRE DE LA MADRE: Maria Yolanda Tanguila

VALORACIÓN DEL CASO

MOTIVO DE REFERENCIA:

Estudiante que fue derivado al DECE por presunta violencia de acoso escolar.

HISTORIA DE LA SITUACIÓN ACTUAL, ANTECEDENTES FAMILIARES,SOCIALES Y ACADÉMICOS:

Estudiante de iniciales R.L.D.T. de octavo curso paralelo “A” de 14 años de edad con cedula 155007799-2, su lugar de
domicilio es en Puerto Quinche. Vive con sus padres y hermanos, tienen una buena relación adicional a esto 2
hermanos se encuentras estudiando en la misma Institución Educativa. Es una estudiantes con rendimiento académico
regular.

ACCIONES DESARROLLADAS:

Activación de rutas y protocolos de todo tipo de violencia.

Seguimiento por el DECE institucional y Autoridades.

OBSERVACIÓN:

La estudiante no presenta bajo rendimiento escolar.

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________________________
FIRMA DE QUIÉN DERIVA

INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS

Informe No: Fecha:

Nombre del profesional DECE:

1.a DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION DEL O LA ESTUDIANTE:

Nombres y Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Curso/sección: Jornada:

1.b REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA

Nombres y Apellidos:

Dirección Domiciliaria:

Teléfono de contacto:

1.c DATOS DE LA PERSONA QUIÉN DERIVA

Nombres y Apellidos:

Número de cedula: Cargo:

Reporte del hecho (indique lo sucedido, según lo expresado por la persona que reporta del caso)
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Firma de la persona que reporta el hecho Firma del profesional

------------------------------------------ -------------------------------------------

ACTA DE COMPROMISO ACADÉMICA

LUGAR Y FECHA:

Yo______________________________________________ con C.I _____________ representante legal de _____

estudiante ________________________________________________________que cursa ___________________

especialización ________________________ paralelo____________ de la jornada_________________

Dejo constancia que el profesional del DECE me ha informado que mi hij___ o representad___ tiene dificultades
académicas con las siguiente asignatura/s:

Para ello, como representante legal me comprometo a:

a.-
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b.-

c.-

Por su parte el docente/director (a) de grupo se compromete a realizar un seguimiento constante de las actividades
académicas acordadas con el padre/madre/representante legal para la recuperación del/ la estudiante, así como también
a mantener contacto permanente con los mismos, citándoles cuando se considere necesario.

Para mayor constancia, se firma la presente acta a los ______ días del mes _______________ del año 20_________

__________________________ ________________________________________

FIRMA DEL RECTOR UET PADRE/MADRE O REPRESENTANTE LEGAL

_____________ ____________________

ESTUDIANTE PROFESIONAL DECE

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ACTA DE COMPROMISO DE COMPORTAMIENTO

LUGAR Y FECHA:

Yo________________________________________________ con C.I _____________ en calidad de representante

legal de _____ estudiante ________________________________________________________________________

que cursa ________________especialización_________________ paralelo________ de la

jornada_________________

Dejo constancia que el profesional del DECE me ha informado que mi hij___ o representad___ ha cometido faltas :

Por el motivo:

Para ello, como representante legal me comprometo a:

a.-

b.-

c.-

Para mayor constancia, se firma la presente acta a los ______ días del mes _______________ del año 20_________
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__________________________ ________________________________________

FIRMA DEL RECTOR UET PADRE/MADRE O REPRESENTANTE LEGAL

_____________ ____________________

ESTUDIANTE PROFESIONAL DECE

ACTA DE REUNIÓN No-UET-DECE-001

1. DATOS INFORMATIVOS
LUGAR Y FECHA:

PARTICIPANTES:
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HORA DE INICIO: HORA FINALIZACIÓN:

LUGAR DE REALIZACIÓN:

2. MOTIVO DE LA REUNIÓN

3. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
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4. ACUERDOS

5. FIRMA DE LOS PARTICIPANTES

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS
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ACTA DE VISITA DOMICILIARIA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _____________________________________________________________________

CURSO/PARALELO/ESPECIALIDAD: ______________________________________________________________

NOMBRE DEL/A REPRESENTANTE: ____________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE LA VISITA:

NOMBRE DE QUIÉN ATENDIÓ LA VISITA:

HORA DE INICIO:

VISITANTE(S):

PROPÓSITO Y OBJETIVO DE LA VISITA:

PROPUESTAS,SUGERENCIAS, RECOMENDACIONES Y/O COMPROMISO:

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HORA DE FINALIZACIÓN:

EN CONSTANCIA FIRMAN:

________________________________________ _______________________________
FIRMA MADRE/PADRE/REPRESENTANTE FIRMA PROFESIONAL DECE
C.I. ____________________ C.I. ____________________

__________________________________________
________________________________________
FIRMA DOCENTE TUTOR FIRMA COORDINADORA DECE
C.I. ___________________ C.I. ____________________

Ministerio de VERSIÓN: 3.0

Educación
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Informe Técnico

DATOS GENERALES
No. De
Fecha de Informe
Informe
Contacto
Funcionario Nombre Extensión Cargo
Responsable de Telefónic Correo Electrónico
Informe a
EQUIPO EJECUTOR
Contacto
Nombre Extensión Cargo
Informe dirigido a: Telefónic Correo Electrónico
a
RECTOR

1. ANTECEDENTE
XXXXXXXXX
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XXXXXXX
2. BASE LEGAL
XXXXXXXX
3. OBJETIVO
XXXXXXXX
4. DESARROLLO
XXXXXX
5. CONCLUSIÓN
XXXXXXX

6. RECOMENDACIÓN
XXXXXXXX

DESARROLLO DEL DOCUMENTO

NOMBRE FIRMA FECHA

EQUIPO EJECUTOR

APROBACIÓN DEL DOCUMENTO

NOMBRE FIRMA FECHA

RECTOR

PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO

1. DIAGNÓSTICO

a. Descripción institucional

i. Nombre de la institución educativa.

ii.
iii. Código AMIE.
iv.
v. Tipo de sostenimiento de la IE.
vi.
vii. Provincia, cantón, parroquia
viii.
ix. Dirección institucional
x.
xi. N° de teléfono institucional.
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xii.
xiii. Nombre de la autoridad institucional
xiv.
xv. N° de teléfono de la autoridad.
xvi.
xvii. Correo electrónico institucional.
xviii.

b. Presunta situación de violencia reportada

i. Tipo de violencia presuntamente incurrida:
ii.
iii. N° de presuntas víctimas:
iv.
1. Datos de la víctima1:
2. Edad:
3. Nivel de instrucción de la víctima:
4. Sexo:
v. Datos del presunto implicado:
1. Nombres y apellidos
2.
3. Edad:
4. Sexo:
5. Cargo, función o actividad del presunto implicado:

c. Aspecto normativo. –

2. PLAN DE ACOMPAÑAMIENTO Y RESTITUCIÓN

a. Objetivos y alcance. –
Alcance

Proceso ¿Quiénes ejecutarán? Número de personas Fecha de inicio y del Fecha de

implementado que recibirán el acompañamiento finalización del
(mencione la
acompañamiento acompañamiento
institución que (mencione la fecha
brindara el servicio) (mencione el N° de de inicio del servicio) (mencione la fecha
personas que de finalización del
recibirán el servicio) servicio)

Acompañamiento
legal

Acompañamiento
psicológico a la o a
las víctimas

1 En caso de existir más de una víctima, describir de forma general conforme formato los datos de cada una de ellas.
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Apoyo psicológico
a familiares de la o
las víctimas

Apoyo psicológico
a la comunidad
educativa

Acompañamiento
médico a la o a las
víctimas

Acompañamiento
médico a familiares
de la o las víctimas

Acompañamiento
pedagógico a la o a
las víctimas

Acciones
preventivas a favor
de la comunidad
educativa

b. Administrativas. –
c. Infraestructura. –
e. Presupuesto. -
f. Cronograma. -

Elaborado por : Cargo: DECE Institucional Firma:

Revisado por: Cargo: Coordinadora DECE Firma:

Distrital 09D03

Aprobado por: Cargo: Directora Distrital Firma:

09D03
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DIRECCIÓN DISTRITAL 22D03

UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “TIPUTNI”
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA
CODIGO AMIE: 22D00535
INFORME DE SITUACIONES DE VIOLENCIA DETECTADAS EN EL ÁMBITO EDUCATIVO
Institució n educativa: UNIDAD EDUCATIVA FISCAL VICENTE ROCAFUERTE
Informe No: Fecha:
Nombre de profesional DECE que maneja el caso:

1. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O DE LA ESTUDIANTE

Apellidos y nombres:
Fecha de nacimiento: Día: Mes: Añ o:
Edad:
C.I:
Grado o curso:
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Discapacidad: Tipo:

2. DATOS GENERALES DE LA MADRE, EL PADRE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos:
Nú mero de Cédula:
Vínculo entre la persona y el estudiante/la estudiante:
Direcció n domiciliaria:

Teléfono de contacto: celular: convencional:

3. DATOS SOBRE LA PRESUNTA SITUACIÓN DE VIOLENCIA.

Fecha y lugar en el que ocurrió la situación de violencia:

Día: mes: año:

Lugar:

Nombre y apellidos de quien presuntamente cometió el acto violento:

Tipo de relación de la persona responsable de la agresión con la víctima:

4. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO

Nombre y apellidos:

Cédula de identidad:

Cargo:

5. TIPO DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

Física Psicológica Sexual Negligencia

6. MODALIDAD DE VIOLENCIA IDENTICADA

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Intrafamiliar Institucional Acoso escolar Estudiante-adulto

Otras, especifique:

7. RESUMEN DEL PRESUNTO HECHO DE VIOLENCIA COMETIDO O DETECTADO (Transcriba

detalladamente lo expresado por el/la estudiante o la persona que refiere la presunta
situación, de manera objetiva)
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_______________________________ ______________________________

Firma de la persona que remite el caso Firma de autoridad educativa

Nombres y apellidos de la persona que remite el caso:

Nombres y apellidos de la autoridad de la IE:

Firma y fecha de recepción del documento:

Recuerde el deber de denunciar según el artículo 422 del COIP

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REGISTRO DE ESTUDIANTES
TALLER CON EL TEMA:
CURSO: SECCIÓN: ESPECIALIDAD:
FECHA NOMBRES Y APELLIDOS CURSO FIRMA
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REGISTRO DE DOCENTES

FECHA NOMBRES Y APELLIDOS CURSO ASUNTO FIRMA

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