SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, CÓDIGO: 2A-SSTMA-F-18

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

FECHA: 02-02-2019
FORMATO DE PAPELETA DE REVISIÓN: 1
AMONESTACIÓN
PÁGINA: 1 de 1 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,
CÓDIGO: 2A-SSTMA-F-18
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
OBRA/PROYECTO: FECHA: 02-02-2019
FORMATO DE PAPELETA DE
Datos del Notificado: AMONESTACIÓN
REVISIÓN: 1

Nombres y Apellidos: PÁGINA: 1 de 1

DNI: OBRA/PROYECTO:
ACCIÓN CORRECTIVA: Especialidad: Datos del Notificado:
Categoría: Capataz
Nombres y Apellidos:
Amonestación: ------------- Operario DNI:
Suspensión: ------------- Oficial ACCIÓN CORRECTIVA: Especialidad:
Retiro de Obra: ------------ Peón Categoría: Capataz
Amonestación: ------------- Operario
otros _____________
Suspensión: ------------- Oficial
Retiro de Obra: ------------ Peón
Infracción: otros _____________
No cumplió Estándar de SSOMA
Cometió acto inseguro Infracción:
Creó condición insegura No cumplió Estándar de SSOMA
No implementó medida preventiva Cometió acto inseguro
No asistió a charla de REINDUCCIÓN Creó condición insegura
Descripción de lo ocurrido: No implementó medida preventiva
No asistió a charla de REINDUCCIÓN
Descripción de lo ocurrido:
Fecha: ______/______/______
Hora:
Fecha: ______/______/______
Hora:

Jefe/Sup. SSOMA Capataz de Obra Sup. De Obra

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, CÓDIGO: 2A-SSTMA-F-18 Jefe/Sup. SSOMA Capataz de Obra Sup. De Obra
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA: 02-02-2019
FORMATO DE PAPELETA DE REVISIÓN: 1
AMONESTACIÓN
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,
CÓDIGO: 2A-SSTMA-F-18
PÁGINA: 1 de 1
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA: 02-02-2019
OBRA/PROYECTO:
FORMATO DE PAPELETA DE REVISIÓN: 1
Datos del Notificado: AMONESTACIÓN
PÁGINA: 1 de 1
Nombres y Apellidos: OBRA/PROYECTO:
DNI:
ACCIÓN CORRECTIVA: Especialidad: Datos del Notificado:
Categoría: Capataz Nombres y Apellidos:
DNI:
Amonestación: ------------- Operario
ACCIÓN CORRECTIVA: Especialidad:
Suspensión: ------------- Oficial Categoría: Capataz
Retiro de Obra: ------------ Peón Amonestación: ------------- Operario
otros _____________ Suspensión: ------------- Oficial
Retiro de Obra: ------------ Peón
otros _____________
Infracción:
No cumplió Estándar de SSOMA
Infracción:
Cometió acto inseguro
No cumplió Estándar de SSOMA
Creó condición insegura
Cometió acto inseguro
No implementó medida preventiva
Creó condición insegura
No asistió a charla de REINDUCCIÓN
No implementó medida preventiva
Descripción de lo ocurrido: No asistió a charla de REINDUCCIÓN
Descripción de lo ocurrido:

Fecha: ______/______/______
Hora:
Fecha: ______/______/______
Hora:

Jefe/Sup. SSOMA Capataz de Obra Sup. De Obra

Jefe/Sup. SSOMA Capataz de Obra Sup. De Obra

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