REVISION No: 01

FORMATO DE INSPECCIONES PLANEADAS

GG-P13-DSSGA-F01 FECHA APROBACIÓN: Mar/2018

Fecha Inspección:

Obra o Área:

Responsable Ejecución:
Peligros Identificados:
Físicos Químicos Biológicos Biomecánicos Psicosociales Situaciones de emergencia
De seguridad:
Mecánicos Eléctricos Locativo Transito Alturas Confinados Tecnológicos
No. CONDICIÓN REPORTADA: TRATAMIENTO INMEDIATO:

* GRADO DE LA ACCIÓN: I P PO
POTENCIAL DE PÉRDIDAS DE LA CONDICIÓN O ACTO SUB ESTANDAR IDENTIFICADO
 INMEDIATA (I); Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida de alguna parte del cuerpo, o daño a la propiedad de
considerable valor
 PRONTA (P): Podría ocasionar una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad temporal, o daño a la propiedad menor al de la clase A
 POSTERIOR (PO): Podría ocasionar lesiones menores incapacitante, enfermedad leve o daños menores a la propiedad.
RESPONSABLE EJECUCIÓN TRATAMIENTO

FIRMA:
NOMBRE:

CARGO:

CONTRATISTA:
FECHA ASIGNADA PARA EJECUCIÓN PLAN DE ACCIÓN:
VERIFICACIÓN APLICACIÓN TRATAMIENTO:

FECHA SEGUIMIENTO: CUMPLIMIENTO Y EFICACIA DE LA ACCIÓN CUMPLIO

NO CUMPLIO
Vo. Bo.
Elaboró:

Firma Jefe Depto. SSGA y/o Coordinador SST

Nombre:______________________________
Nombre: __________________________________
Cargo: _______________________________

NOTA: Están autorizados para diligenciar este formato los siguientes cargos: Jefe Departamento Seguridad , Salud y Gestión Ambiental, Coordinador de
Seguridad y Salud en el Trabajo, Jefe Logístico de Seguridad y Salud en el Trabajo, Supervisores de Seguridad y Salud en el Trabajo, enfermera de la obra.

Nuestra política de calidad se fundamenta en satisfacer y sostener a nuestros clientes, ejecutando proyectos rentables de excelente calidad,
cumpliendo con los requisitos aplicables a la organización, a través del compromiso de nuestro Recurso Humano.