FORMATO CCCC-HSE-FR-02

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INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
Revisión: 01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Edición: 06/12/2019
.OBRA/PROYECTO / PAQUETE: AMPLIACIÓN DE PLANTA DE FILTRADO DE COBRE N° REGISTRO: _______________
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL CCCC del Perú S.A.C. RUC 20554399585 DOMICILIO Calle Alfonso Ugarte 349, Int. 301, Miraflores, Lima

ACTIVIDAD ECONÓMICA Construcción de obras civiles y electromecánico en proyectos. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

MARCA CON “X”

INTERNO EXTERNO PROVEEDOR
INDUCCIÓN CHARLA CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA OTROS: __________
SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL ASUNTOS AMBIENTALES PROCESO / GESTION OTROS: ________________

NOMBRE DEL EXPOSITOR LUGAR: FECHA:

TEMA H. Inicio H. Termino Duración

ASISTENTES
Compromiso de los asistentes: Al firmarse este documento, certifico haber recibido instrucciones sobre el tema referido y me comprometo a dar fiel cumplimiento a las
indicaciones de prevención que he recibido, de tal modo que salvaguarde la integridad física de mis compañeros y la mía, así como a cuidar el medio ambiente.
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO FIRMA NOTA

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OBSERVACIÓN:

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO:
FIRMA:
FIRMA Y FECHA:
FACILITADOR /CAPACITADOR/ V°B° RESPONSABLE DEL AREA (RESPONSABLE DEL REGISTRO)
ENTRENADOR/EXPOSITOR