DIVISIÓN MINERA BRECA

PERMISO ESCRITO DE TRABJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

AISLAMIENTO DE ENERGIA UNIDAD SAN RAFAEL
Código: F-SR-SSO-104 Versión: 02
Tipo de documento: Formato Página: 1 de 2
Macro Proceso: Seguridad y Salud Ocupacional Proceso: Seguridad y Salud Ocupacional

ÁREA / LUGAR: FECHA:

HORA INICIO: HORA TÉRMINO:
EMPRESA:
1. Este permiso escrito es válido solo para un turno.
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso escrito.
3. No se iniciará ninguna actividad si no se han cumplido los requisitos del presente permiso escrito.
4. El original de este permiso debe estar en el lugar de trabajo.
1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
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2. RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FOTOCHECK / DNI FIRMA DE FIRMA DE

INICIO TÉRMINO
1.
2.
3.
4.
5.
3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Casco y barbiquejo Traje de protección eléctrica

Lentes Respirador

Guantes Protector auditivo

Zapatos de seguridad dieléctrico Otros

Otros: ____________________________________________________________________________

4. HERRAMIENTA, EQUIPOS Y MATERIAL

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5. PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA

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El PETAR para trabajos de aislamiento de energía es requerido cuando se efectúan trabajos con cualquier
tipo de energía.
 DIVISIÓN MINERA BRECA
PERMISO ESCRITO DE TRABJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
AISLAMIENTO DE ENERGIA UNIDAD SAN RAFAEL
Código: F-SR-SSO-104 Versión: 02
Tipo de documento: Formato Página: 2 de 2
Macro Proceso: Seguridad y Salud Ocupacional Proceso: Seguridad y Salud Ocupacional

LISTA DE CHEQUEO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD

Si (S), No (N), No Aplica (NA)

AREA DE TRABAJO: PERSONAL:

1. ADJUNTAR PLANO DEL SISTEMA A BLOQUEAR, DIAGRAMA UNIFILAR O DIBUJAR

GRAFICO DEL SISTEMA

Se ha verificado que el lugar y trabajo indicado cumple con lo descrito en este documento, se han implementado y
verificado las medidas de seguridad necesarias, por lo que, el trabajo de aislamiento de energía está autorizado por:

Nombre y Firma del Líder de Nombre y Firma del Jefe o Nombre y Firma del Supervisor
Aislamiento de Energía Supervisor dueño o responsable responsable del trabajo
del área donde se realiza el trabajo.