Historia clínica pediátrica

Datos generales.

 Nombre y apellido:
 Edad:
 Sexo.
 Raza:
 Lugar de nacimiento:
 Fecha de nacimiento:
 Institución:
 Servicio:
 Cuna:
 Nacionalidad.
 Nombre de la madre:
 Nombre del padre:
 Religión:
 Dirección:
 Fecha y hora de ingreso:
 Fecha y hora de historia:
 Aporto datos:
 Elaborada por:

Consulta por:

Presente enfermedad:
Antecedentes prenatales.

 Edad de la madre:
 Gravidez:
 Partos:
 Prematuros:
 Vivos:
 Abortos:
 Alimentación:
 Enfermedad en embarazo:
 Grupo sanguíneo:
 Controles prenatales:
 Institución:

Antecedentes natales.

 Peso al nacer:
 Talla al nacer:
 Semanas gestacionales:
 Tipo de parto:
 Atención:
 Sufrimiento fetal:
 Lloro al nacer:

Antecedentes postnatales.

 Lactancia materna exclusiva:

 Alimentación complementaria:
 Hábitos de micción y defecación:
 Inmunizaciones:

Antecedentes patológicos.

 Alergias:
 Quirúrgicos:
 Medicamentos:
 Enfermedades eruptivas:
 Ingresos previos:
 Enfermedades previas:
Antecedentes familiares.

Antecedentes socio-economicos.

 Tipo de vivienda:
 Agua:
 Servicios sanitarios:
 Deposición de la basura:
 Tipo de cocina:
 Cuantas personas viven en casa:
 Número de habitaciones:
 Presencia de animales:

Apariencia general:

Examen físico general.

 SatO2%:
 FC:
 FR:
 T°:
 PC:
 Peso:
 Talla:
 TA:
Examen físico (sistemas)
Cabeza

 Inspección:

 Palpación:
.
Ojos

 Inspección:

Oído

 inspección:

 Palpación:

Boca

 Inspección:

Nariz

 Inspección:

 Palpación:

Cuello

 inspección:

 palpación:
Tórax.
Inspección.

 Inspección general:

 Tipo de tórax:

 Incursión respiratoria:

 Patrón respiratorio:

Palpación.

 Palpación general:

 Frémito vocal:

 Expansión torácica:

Percusión:

Auscultación:

Abdomen

 Inspección:

 Auscultación:

 Percusión:

 palpación:
Extremidades

 superiores:

 inferiores:

Diagnóstico y tratamiento:

Exámenes auxiliares.