HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. ANAMNESIS

1. FECHAS:

 Fecha de admisión al Hospital: 21/09/22

 Fecha de admisión al servicio: 23/09/22

 Fecha de elaboración de historia clínica: 04/10/22

2. FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Ana Julian Mendoza 

Edad: 14   Sexo: Femenino    Raza: Mestizo

DNI: 71688104   Hospital de referencia: CAP III Metropolitano Trujillo - EsSalud   

Lugar de realización de la Historia Clínica:  Hospital De Alta Complejidad Virgen De La Puerta   

Vía de admisión al Servicio: Med. Emergencia  Grado de instrucción: 2do de secundaria 

Lugar de nacimiento: Trujillo  Fecha de nacimiento: 03/ 07/ 2008    

Domicilio actual: Mz. Q  Lt. 3  Urb. Casuarinas Teléfono(s): 998866964 

Centro de trabajo (otros): Estudia en el C.E. Antonio Torres Araujo

Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Janeth Mendoza (Madre)

 Informante: Directo

 Datos confiables:  SI (X)   NO ()

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

 Migrañas Aura (2-3 / sem)

 diparesia 

 pérdida de conciencia

 convulsiones tipo mioclónicas 

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad:  Desde hace 1 año

 Fecha y/u hora de inicio:   21/09/22

 Forma de inicio: Insidioso

 Curso: Progresivo

 Narración: 

Paciente refiere que se encontraba en su Institución Educativa, en horario de clases ,cuando de

forma repentina presenta adormecimiento en MI, y una sensación de ansiedad que pide
permiso para salir de su salón de clases, al dar algunos pasos presenta pérdida de sensibilidad
en sus MI y falta de equilibrio donde pierde la conciencia, donde su maestro manifiesta que a
los 2 - 3 minutos   presenta convulsiones  de forma generalizada (tipo mioclónica), y es
informada a su madre ,donde es trasladada de emergencia al HACVP Hace 3 meses antes del
ingreso, la menor fue llevada a un neurólogo particular donde se le diagnostico migraña y
sincope vasovagal. Y hace 3 días, donde el sincope duro 20 minutos, asociado a periodo de
aproximadamente 20 minutos de letargia. Y la paciente al momento de llegar a emergencia
presenta movimientos mioclonicos. Paciente es hospitalizada en el servicio de neurología.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Normorexia  Sed: normal   Sueño: disminuido

Deposiciones: 1 vez / día

Orina: 4-5 / día 

5. ANTECEDENTES:

 Médicos:  Niega 

 Quirúrgicos: Niega

 Traumatismos:  Niega

 Transfusiones sanguíneas:   Niega - Grupo sanguíneo: O+

 Alergias a: Niega

 Medicamentos: Niega

 Alimentos: Niega

 Sustancias que están en ambiente: Polvo

 Sustancias que entran en contacto con la piel:  Niega

 Picadura de insectos:  Niega 

 Otras: Niega 

 Familiares: Niega

 Inmunizaciones: COVID-19  2da dosis

 Uso de medicamentos: Ibuprofeno   Nombre(s) genéricos:

 Nombre con el que se comercializa:

 Concentración:   400 mg

  Forma de administración: VO

 Frecuencia:   1 tab / PRN  

 Reacciones adversas:  
Hipersensibilidad al ibuprofeno, al ácido acetilsalicílico y a otros AINES.

En pacientes con hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica, insuficiencia hepática o renal.

Puede incrementar el efecto hipoglucémico de la insulina.

Gineco – obstétricos (mujeres):

 Menarquia: 9 años   

 Características de las menstruaciones:

 Días de duración: 5-6 días   Cantidad de sangre:  menorragia  

 Frecuencia:  2 veces / mes    Presencia de dolor:  Dismenorrea ++

 Fecha de última menstruación (FUR):  20 septiembre

 Presencia de otros flujos vaginales: niega 

6. PERFIL DEL PACIENTE: 

a. Estado de la vida actual:

 Hogar y familia:

Paciente vive con su madre, su hermanito de 2 años y sus abuelos paternos, tienen buenas
relaciones personales y crían un perro.

 Condiciones de la vivienda:

Vivienda propia de material noble, cuenta con todos los servicios básicos, agua, luz, desagüe,
habitan 5 personas.

 Situación económica, social y cultural:

Situación económica media

 Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:

Se dedica exclusivamente a sus estudios y en algunas ocasiones en cuidar a su hermano de 2

años.

  Hábitos: 

 Tipo de alimentación: Bajo en carbohidratos, proteínas, lípidos, más consume

verduras y frutas.

 Ingesta de bebidas alcohólicas: Niega

 Tabaquismo: Niega

 Uso de drogas no legales: Niega

 Otros: Niega

 Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas:

Pertenece a la religión de testigos de Jehová 

  Estado psíquico:  Paciente colaboradora

 Descripción de un día rutinario de su vida:

Se levanta entre 7-8 am  repasa sus libros, luego desayuna , hace sus deberes  escolares,
almuerza se va a su colegio hasta las 6:30 , su madre o su padre en algunas ocasiones la
recogen , al retorno a su casa  juega un rato con su hermano pequeño , cenan eso de 8-9 pm ,
luego se va a su  habitación y realiza alguna otra tarea escolar y si se encuentra muy agotada
duerme eso de las 10-11 pm pero en muchas oportunidades tiene dificultad de dormir
quedándose despierta hasta las 2-3  am.

Datos Biográficos:

Nace el 3 de julio en el 2008 , vive con su madre, hermano y sus abuelos, su padre no vive con
ellos, cursa el 2 grado de secundaria, practica baile, realiza manualidades, y desde hace un año
inicia a perder el conocimiento y presenta migraña con aura siendo más sensible la luz.

7. REVISIÓN DE SISTEMAS:

 Síntomas generales: 

 Piel y anexos: sin lesiones

 Linfáticos sin alteraciones

 Cabeza: sin alteraciones

 Ojos: sin lesiones

 Nariz: sin alteraciones

 Oídos: sin lesiones

 Boca, faringe, laringe: sin alteraciones

 Cuello: sin alteraciones

 Mamas: sin lesiones

 Aparato respiratorio: sin alteraciones 

 Aparato cardiovascular:

 Aparato digestivo:

 Aparato urinario: sin alteraciones

 Aparato genital femenino: ovario poliquístico

 Sistema endocrino: sin alteraciones

 Sistema nervioso: orientado en tiempo, espacio y persona

EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:

Temperatura:   36,2                             Pulso:   23                         Frecuencia respiratoria:  20

Presión arterial:   90/60                          SatO₂:  98

2. Somatometría:      
Peso:           51                      Talla:      1.49             IMC:  23 Kg/metro²

3.    Apreciación general del paciente:

 APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:

El paciente está hemodinámicamente estable, con evolución clínica favorable. Al día 9 ya no se

ha presentado episodios de mioclónicas.

 Estado nutricional y de higiene:  Regular estado nutricional - aseada 

 Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: LOTEP

 Actitud: colaborador

 Postura: sin cambio aparente

4.       Piel y anexos:

 Piel: 

Color: Piel uniforme  Temperatura:  Normotérmica   Humedad: Hidratada   Textura: lisa 

Grosor: Delgada  Elasticidad: Normal      Lesiones: No evidencia

 Pelo: 

Color: negro                      Cantidad:  normal                          Distribución: normal

 Uñas: 

Color: rosado con un toque más blanquecino cerca de la base                          Forma:

ovalada                                 

Ángulo y raíz ungueal: alineados

5. Tejido celular subcutáneo:

Cantidad: Normal   Distribución: Uniforme Edema: No presenta  

 Hallazgos anormales: No se evidencia

6. Ganglios Linfáticos: 

Inspección:

 Edema: No presenta   Eritema: No presenta    Estrías rojas: No presenta. 

Palpación:

 Localización:  conservada Número: Normal   Tamaño: conservado sin

alteraciones 
  Consistencia: blanda 

7.       Cabeza:

 Cráneo: 

 Forma: normocéfalo                   Superficie: lisa

 Dolor:  no presenta

 Cabello: 

Color:  negro                Cantidad:  normal          Implantación:  adecuada          

  Grosor: fino               Humedad:  disminuido                          Fragilidad: normal

 Cara: 

 Facies:  compuestas              Color:                  Simetría: simétrico

 Movimientos faciales: conservados

 Ojos: marrones

 Cejas: levantadas

 Párpados: 

Posición: normal                    Hendidura palpebral: conservada

Movilidad: conservada

 Globos oculares: 

Posición: centrados         Movilidad: conservada      Tensión ocular: conservada

 Conjuntivas: 

Color: normal                Vascularidad:  conservada

 Córnea: 

Transparencia: sin transparencia        Humedad: hidratación conservada. 

Pupilas: 

Forma: circulares         Tamaño: isocóricas       Simetría:  isocóricas         

 Nariz: aparentemente sin alteraciones, mucosa nasal hidratada, sin desviación de

tabique nasal, no presenta dolor a la palpación

 Oídos:

 Pabellón auricular: 

Implantación: Buena implantación, con forma y tamaño normal. 

Conducto auditivo externo: no se evaluó

  Membrana del tímpano:  no evaluado

 Audición: normal

 Boca - Faringe:

 Labios: 

Color:    rosado                                Humedad: normal

 Mucosa bucal:  hidratada

 Dientes:  no evaluado

 Lengua:  no evaluado

           

8.   Cuello:

 Conformación: simétrico, con movilidad conservada, sin presencia de dolor

 Tráquea: no evaluado

 Vasos sanguíneos: no evaluado

Venas y arterias: sin ingurgitación yugular

 Tiroides. no evaluado

9. TÓRAX:

A. INSPECCIÓN

 CONFORMACIÓN TORÁCICA:

 Simetría: simétrico

 Forma y tamaño:  tórax normal

 Abovedamientos: no presenta

 Retracciones: no presenta

 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

 Frecuencia: 20 X´

 Expansión del tórax: normal

 Ritmo: constante

 Tipo respiratorio: torácico-abdominal

 Abovedamientos respiratorios: no presenta

 Retracciones inspiratorias: no presenta

  MAMAS: (MUJERES).         no evaluado 

B. PALPACIÓN: 

 EXPANSIÓN  TORÁCICA – AMPLEXACIÓN:  simétrica

 VIBRACIONES VOCALES:    frémito vocal conservado en ACP, no masas, no

tumoraciones

C. PERCUSIÓN

     Resonante en ACP

D. AUSCULTACIÓN

 RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

 Murmullo vesicular:  conservado

 Respiración bronquial: conservado

 ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:  no presenta

 RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS: no presenta

10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:

EXAMEN PERIFÉRICO:

 Pulso arterial: 68 X’

 Presión arterial: 100/60 MMHG

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:

 Latido normal o choque de la punta: no se palpa choque de punta

 Latidos anormales: no presenta

 Vibraciones: no presenta

AUSCULTACIÓN

 AUSCULTATORIOS:

 Cambios de posición: Decúbito lateral – sentado: no se evidencia cambios

 Inspiración: no se evidencia cambios

11. ABDOMEN:

                 a.-   Inspección:

✓        Forma: Plano   

✓        Cicatriz umbilical: Normal    Tumoraciones o herniaciones: No se evidencia        

                      b.-    Auscultación:

✓        Ruidos intestinales: Conservados

✓        Ruidos vasculares. Latidos: No se evidencia

                    c.- Palpación:

✓        Tensión muscular: No Dolor: Niega

✓        Hígado: Bordes normales, tamaño normal, no doloroso a la palpación

✓        Vesícula biliar: No doloroso a la palpación profunda

✓        Bazo: No se palpa

✓        Riñones y vejiga: No doloroso a la palpación

✓        Útero: No se palpa

✓        Intestinos: Sin alteraciones

✓        Vasos Arteriales: Sin alteraciones

   d.-   Percusión:

✓        Sonoridad: Si            Matidez hepática: Presente

12. Recto: no evaluado

    13. Genitales Femenino:  no evaluado

14. Sistema Músculo-Esquelético:

 Columna vertebral: 

 Forma: Normal Movilidad: conservada Dolor: no presenta

Regiones Lumbares: 

 Tono muscular:  normal             Dolor: no presenta

Extremidades: 

 Simetría:  simétricas

Articulaciones: 

 Movilidad: conservada        Dolor: no presenta

15.  Sistema Nervioso

 ESTADO MENTAL:

 Nivel de conciencia:

 Alerta: alerta        Confusión: no confusa            Somnolencia: no somnolienta

  Orientación: 

 Persona: si       Tiempo: si             Espacio:  si

  Lenguaje: 

 Oral:  habla espontáneamente                 Escrito: escribe sin dificultad

 Comprensión: sin alteración             Expresión:  sin alteraciones

      Memoria: sin alteraciones

      Cálculo: hace cálculos sin dificultad

      Juicio: sin alteraciones

 a). ESTADO MENTAL:

· Nivel de conciencia

Escala de Glasgow: 15/15

·        Verbal: 5/5

·        Ocular: 4/4

·        Motora: 6/6      

·   Memoria: Recuerda nombres, lugares, fecha de nacimiento

·   Conducta: cooperativa, buena actitud sin fuga de ideas

·   Orientación: LOTEP

·   Cálculo:  + hace cálculos sin dificultad

·   Juicio: Buena interpretación de refranes

·   Contenido de pensamiento: No alucinaciones, si ilusiones (ver unidos a sus padres)

·   Lenguaje: buena articulación de palabras con espontaneidad , no presenta afasia, ni

disartria.
 

b). SISTEMA MOTOR

1.- Pares craneales: Normal

2.-Fuerza muscular y tono: Normal

3.-Coordinación y marcha: +++

4.-Reflejos: +++

c). PARES CRANEALES

                                 I.            Olfatorio: sin patología aparente

                               II.            Óptico:

✓     Agudeza visual OD. OI.: Agudeza visual normal

✓     Visión de colores: distingue colores primarios

                              III.            Oculomotores:  

 No estrabismo, No nistagmos, no exoftalmo, pupilas isocoricas, movimientos oculares

normales.

V.           Trigémino:

✓     Rama sensitiva, tiene sensibilidad en toda su cara

✓     Rama motora, paciente puede masticar, y apretar fuertemente los molares y hacer
movimientos con la mandíbula.

VII. Facial:

✓ Motor:  Hace gestos y muecas  

✓ Sensitivo: puede distinguir entre dulce, salado y agrio

✓ Sensorial: puede sentir sensación de frio y caliente

VIII.   Rama Coclear:

✓     Prueba de weber y Rinne   +

IX.  Glosofaríngeo:

Reflejo nauseoso presente

XI.    Espinal:

Puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho –izquierdo, no presenta dolor.

XII.  Hipogloso:

No faciculaciones, no atrofia de la lengua

d). FUERZA MUSCULAR Y TONO

✓        Musculatura facial: Normal

✓        Región cervical:

✓        Miembros Superiores:

▪   Hombro: Normal     Codo: Normal Muñeca: Normal Mano: Normal

✓        Tronco: Normal

✓        Miembro inferior:

▪   Cadera: Normal Rodilla: Normal Tobillo: Normal Pie: Normal

Calificación de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

✓         Tono:  normal (grado 5)

e). COORDINACIÓN Y MARCHA

✓        Coordinación:

✓          Dedo nariz:  +++   Talón rodilla:   si realiza positivo D/I  

✓          Romberg: No realizado

✓          Índice – índice: +++   Marcha: +++

✓          Apoyo:  no requiere de apoyo Balanceo: buen equilibrio

f). REFLEJOS

✓         Profundos (Osteotendinosos): +++

✓         Superficiales: +++

g). SENSIBILIDAD: Función sensitiva:

a.- Primaria:  

✓        Tacto superficial: +++    Dolor superficial: +++

✓        Temperatura y presión profunda: +++     Izq. /Der.

✓        Vibración: +++    Izq. /Der

b.- Corticales:

▪   Estereognosis: si reconoce los objetos de manera sensorial

▪   Fenómeno de extinción: +++

▪   Grafestesia: Si muestra de manera positiva en reconocer las letras que se escribe sobre su
piel

▪   Localización de dos puntos: +++

▪   Barognosia:  tiene capacidad de reconocer el peso de cada objeto

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TAC vertebral:

No se observan hallazgos patológicos ni agudos como hemorragias o isquemia.

EEG (diurno –nocturno) se evidencian ondas lentas a predominio bifrontal.

APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Hacer un resumen de la historia clínica en relación a

datos de anamnesis y de examen físico.

Paciente mujer de 14 años con antecedentes de migraña que fue diagnosticada hace 2 meses
con tratamiento condicional con ibuprofeno, paciente fue traída por sus padres por episodios
de pérdida de conciencia de forma diaria. Paciente refiere que se encontraba en su Institución
Educativa, mientras estaba en aula de clases, presentaba sensación de angustia y palpaciones
posteriormente pierde el tono y cae, además refiere no recordar lo que sucedió hasta su
ingreso hospitalario 30 minutos aproximadamente. También refiere que presenta
adormecimiento en MI, y una sensación de ansiedad que pide permiso para salir de su salón de
clases, al dar algunos pasos presenta pérdida de sensibilidad en sus MI y falta de equilibrio
donde pierde la conciencia, donde su maestro manifiesta que a los 2 - 3 minutos   presenta
convulsiones de forma generalizada (tipo mioclónica), y es informada a su madre, donde es
trasladada de emergencia al HACVP. Hace 3 meses antes del ingreso, la menor fue llevada a un
neurólogo particular donde se le diagnostico migraña y sincope vasovagal. Y hace 3 días, donde
el sincope duro 20 minutos, asociado a periodo de aproximadamente 20 minutos de letargia. Y
la paciente al momento de llegar a emergencia presenta movimientos mioclonicos. Paciente es
hospitalizada en el servicio de neurología.

Examen Físico:

AREG, AREH, AREN, ventilado espontáneamente sin requerimiento de oxigeno suplementario

Piel: normotérmico, llenado capilar menor 2 seg.
Ap. Respiratorio: no taquipnea, pasaje adecuado de MV en ACP, no rales
Ap. Cv: Rc rítmicos y regulares, no soplos
Abdomen: globuloso, RHA (+), no resistencia ni dolor a la palpación profunda.
Neurológico: lucido, colaboradora, obedece y ejecuta ordenes complejas, no disartria, habla
espontáneamente, repite y nomina, simetría facial.
Nc: pupilas izquierdas fotorreactiva, movimientos oculares conservados, normorreflexia global,
función motora y sensitiva no alterada.

DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:

1) 1. Paciente mujer de 14 años
2) Migraña
3) episodios de pérdida de conciencia de forma diaria
4) sensación de angustia y palpaciones pierde el tono y cae
5) adormecimiento en MI
6) ansiedad
7) pérdida de sensibilidad en sus MI
8) falta de equilibrio donde pierde la conciencia
9) convulsiones generalizadas (tipo mioclónica)
10) sincope vasovagal
11) Letargia
12) movimientos mioclonicos
13) llenado capilar menor 2 seg
14) Abdomen globuloso
15) pupilas izquierdas fotorreactiva
16) normorreflexia global
17) Ovarios poliquistico
18) Hipotensión
19) Toráx hipersonante
20) Midriasis en el ojo izquierdo
21) EEG (diurno –nocturno) se evidencian ondas lentas a predominio bifrontal.
22) Trastorno del sueño
23) Trastorno del desarrollo de la coordinación
24) Trastorno de la marcha
25) Disestesias
26) Alteraciones corticales
27) Hiperreflexia
28) Bradisfigmia
29) Sobrepeso
30) Menorragia  
31) Dismenorrea
32) Rama Coclear: Prueba de weber y Rinne   +
33) Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente

3. PROBLEMAS DE SALUD: En base a síntomas, signos, síndromes, datos de laboratorio. datos

de exámenes auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del médico, plantear
problemas de salud primero los activos y posteriormente los pasivos
 PROBLEMAS DE SALUD DATOS RELEVANTES
1 Sincope 3, 4,6,10,
2 Convulsiones 2, 15
3 Crisis mioclonicas 9, 12
4 Laberintitis 8, 4,
5 Letargia 11
6 Sinope vasovagal 4, 8, 10
7 Parestesia 5, 7
8 Infección cerebral 22,23
9 Lesión del cerebro o traumatismo 22,23,24,25,26,27
cerebral
10 Hemorragia uterina 17,30,31
11 Vértigo 32

4. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los problemas

de salud a resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar involucrados en una o
varias hipótesis diagnósticas)

HIPOTESIS PROBLEMAS DE SALUD

Migraña P1, P2, P3
Cefalea P1, P5
Epilepsia generalizada P1,
P2, P3, P6, P7
Encefalitis P8
Ataxia Cerebelosa P7,P8 ,P9
Vértigo Postural Paoxístico P11
Corea de Syndeham P7,P9

PLAN DIAGNOSTICO

 examen neurológico
 EEG
 TAC
 electroencefalograma

PLAN DE TRATAMIENTO:

Reposo relativo + deambulación

Dieta blanda + LAV
CFV c/6 hr + BHE c/24 hr
Levetiracetam 1000mg ½ tab VO c/12 hr
Diazepam 10 mg, 1 amp IM PRN a convulsion tonico clónica generalizada
Ibuprofeno 400 mg 1 tab VO PRN a cefalea