HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS: CAMA:
FILIACIN
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Natural:
Procedencia:
Religin:
Ocupacin:
Grado de Instruccin:
Estado Civil:
Idioma:
Raza:
Domicilio:
DNI:
Persona Responsable:
Telfono:
Forma de Ingreso:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Historia Clnica:
Elaborado por:
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES

RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito:
Sed:
Sueo:
Orina:
Deposiciones:
ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiolgicos
Parto:
Enfermedades congnitas:
Vacunas:
Desarrollo psicomotriz:
Patolgicos

Mdicos:

Quirrgicos:

Hospitalizaciones previas:

Alergias:

Traumatismos: l

Transfusiones sanguneas:

Cardiovascular:

Respiratorio:

Digestivo:

Neurolgicos:

Genitourinario:

Metabolicos:

Hbitos nocivos
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Coca:
Caf:
Familiares
Padre:
Madre Hermanos:
Hijos:
Epidemiolgicos
Viajes a Zonas endmicas:
Crianza de animales:
Contacto con tosedores:
Condicin socioeconmica
Casa:
Material de construccin:
Nmero de habitaciones:
Nmero de habitantes:
Servicios bsicos:
II. EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES
P.A: F.C X F.R X
T: SAT:
SOMATOMETRIA
Peso: Talla: IMC:
PERCEPCIN GENERAL
Postura o actitud:
Estado General:
Estado de Nutricin:
Estado de Hidratacin:
Estado de conciencia:
Facie:
1) Piel:
2) Uas:
3) Cabeza:
4) Ojos:
5) Nariz:
6) Odos:
7) Boca:
8) Garganta:
9) Cuello:
10) Trax:
Inspeccin: - Trax esttico:

- Trax dinmico: .
Palpacin:
Percusin: HTD:
HTI:
Auscultacin: HTD:
HTI:

11) CARDIOVASCULAR:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:
12) ABDOMEN:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:

13) EXTREMIDADES:
Superiores:
Inferiores:

III. DIAGNSTICO