HIST

ORIA CLINICA

Elaborada por: IM Manuel Fernando Alvarez Valdivia

Fecha: 31/12/2019 Hora: 17:30 hrs
Revisada por:
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I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Isidora Herrera de Cori
 Fecha de nacimiento: 05/05/40
 Edad: 79 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Casada
 DNI: 04418240
 Religión: Católica
 Grado de instrucción: secundaria completa
 Ocupación: ama de casa
 Natural: Moquegua
 Procedente: Carumas - Moquegua
 Domicilio: Samea S/N
 Fecha de ingreso: 30/12/19 Ingreso por: Consulta externa
 Familiar responsable: Basilea Cori Herrera Parentesco: hija
 Teléfono: 943990045 – 953546161 (nieta)

 ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 15 aproximadamente
 Inicio: insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas y signos principales: dolor abdominal, náuseas y vómitos
 Relato de la enfermedad: paciente refiere que hace 15 días refiere dolor tipo urente en
epigastrio intensidad 7/10, dolor intermitente que se irradia a hemiabdomen superior, con
náuseas y vómitos de contenido alimentación y moco, luego se presentan con gotas de
sangre, por lo cual acude al Centro de Salud, se le indica una ecografía: barro biliar en
vesícula, dilatación de vías biliares intrahepáticas, dilatación de colédoco de 9 mm y en
examen laboratorial FA 381. Con estos resultados se referencia por consulta externa a
nuestro hospital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: conservado
 Sed: conservado
 Deposiciones: no realizo hace 1 día
 Orinas: Características normales
 Sueño: aumentado
 Estado de ánimo: eutímico

2. ANTECEDENTES

A. PERSONALES

a) Fisiológicos
 Parto: eutocico
 Atención: domiciliario
 Desarrollo físico: Aparentemente normal

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

  Desarrollo psíquico: Aparentemente normal
 Lactancia materna: hasta el año de vida
 Inmunizaciones: completas
 Menarquia: 14 años
 FUM: 35 años
 Menopasia: hace 35 años
 Métodos Anticonceptivos: No refiere
 FO: G3 P2121

b) Patológicos
 Alergia fármacos / alimentos: no
 Enfermedades anteriores:
 HTA: niega
 DM: niega
 Asma bronquial: niega
 EPOC / EPID: Niega
 TBC: niega
 Contacto TBC: Niega
 Epilepsia: Niega
 Hepatitis: Niega
 Hemofilia: Niega
 Enfermedad de Chagas: Niega
 Cáncer: Niega
 ETS: Niega
 ITU: marzo de 2019
 OTROS:

 Hospitalizaciones previas: fractura de clavícula en 2015

 Intervenciones quirúrgicas: osteosíntesis de clavícula
 Transfusiones: Niega
 Medicación habitual: no refiere
 Hábitos Nocivos:
 Alcohol: niega
 Tabaco: niega
 Drogas: Niega
 Conducta sexual de riesgo: Niega
c) Socioeconómicos
 Residencias anteriores: niega
 Viajes a la Selva: no
 Viajes a otros países: no
 Ocupaciones anteriores: no
 Trabajo en Mina: niega
 Exposición a Biomasa: si, más de 30 años
 Vivienda: propia
 Material: noble
 N° de habitaciones: 4
 Ventilación: adecuada
 N° de personas con las que convive: esposo
 Crianza de animales: no
 Alimentación: Variada
 Seguro de salud: SIS
 Dependencia económica:

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

 B. FAMILIARES
 Padre: fallecido
 Madre: fallecida
 Hermanos: 01, aparentemente sano
 Conyugue: vivo, Hiperplasia benigna de próstata.
 Hijos: 2 aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 FC: 70 lat/min FR: 21 resp/min PA: 110/65 mmHg T: 37,ª c
 SatO2: 90 % (0.21) Peso: 44 Kg Talla: 1.37 cm IMC: 21.3 kg/m2
 Aspecto General: Paciente en regular estado general, en regular estado de nutrición,
regular estado de hidratación; Despierta; Lucida; Orientada en persona, espacio y tiempo.
Colabora con el interrogatorio y examen físico
 Piel: tibia, húmeda, trigueña, turgor y elasticidad conservada, con leve tinte pálido; signo
del pliegue: negativo; Nevos: No Escaras: no.
 TCSC: En escasa cantidad; Distribución: Central, a predominio abdominal; Edemas: no
Celulitis: no se visualiza
 Faneras: Llene capilar: < 2 seg; Uñas: cortas, en regular estado de conservación e higiene;
Cabello: corto, implantación adecuada, en regular estado de higiene y conservación

2. EXAMEN REGIONAL:
 Cabeza
 Cráneo: Normocéfala, Mesoticéfala, no se palpan depresiones ni tumoraciones
 Ojos: simétricos, sin secreción Córnea: si halo senil ; Parpados: moviles;
Escleróticas: Sin tinte ictérico Conjuntivas: pálidas; Pupilas: isocoricas
fotorreactivas
 Nariz: Pirámide nasal de adecuada conformación; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantacion adecuada, CAE: permeable
 Boca: simétrica. Mucosas orales: secas Lengua: Mòvil central.
 Orofaringe: no congestiva. Amígdalas: eutróficas Úvula: central
 Piezas dentarias: Incompletas, en regular estado de higiene y conservación.
 Cuello
 Central (+) Mòvil (+); no se se palpa tiroides, no se palpa adenopatias
 Tórax y pulmones
 Inspección: simétrico, móvil a la respiración.
 Amplexacion y elasticidad: conservada Vibraciones vocales: normales
 Sonoridad: conservado
 MMVV: pasa bien en ambos campos pulmonares
 Mama
 De acuerdo a la edad. No cicatrices. Cambios de coloración no, retracciones no
 Cardiovascular
 Corazón: no se ve choque de punta, no se palpa choque de punta
 Área de matidez cardiaca: conservada
 Ruidos cardiacos: rítmicos, normofonéticos Soplos: No se auscultan
 Cuello: Ingurgitación Yugular: negativo Reflujo Hepatoyugular: negativo
 Pulsos periféricos: Pulsos poplíteos: presentes Pulsos pedios: presentes regulares
 Abdomen
 Inspección: simétrico, móvil con la respiración Cicatrices: No se evidencia
 Palpación: Dolor en epigastrio. Blando, depresible a la palpación. no se palpa hígado,
Mc Burney (-) ;Murphy (-)
 Timpanismo: conservada
 RHA: normales +/+++

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

  Geniturinário
 PRU: ausentes; PPL: negativo
 Genitales: acorde al sexo
 Ano y recto
 Hemorroides: no. Tacto rectal: diferido
 Sistema linfático:
 Adenopatías: No se evidencia ni se palpan
 Extremidades
 Simetría: móvil: marcha Eubásica; Posiciones viciosas: no
 Articulaciones: Motilidad: conservado; Dolor: no, inflamación: no, Sinovitis: no Crujido:
si a nivel de miembros inferiores.
 Artrosis de rodilla derecha
 Neurológico
 Orientado en persona, espacio, y en tiempo. lenguaje comprensible
 Tono muscular: conservado Trofismo: Conservado
 Motilidad activa: conservado: Movimientos Involuntarios: no. Fuerza muscular:
adecuada
 Equilíbrio estático: normal; Romberg: negativo
 Coordinación/Praxia: conservado, Marcha: normal
 Sensibilidad superficial: conservada; profunda: conservado
 Agudeza visual: Conservada, pupilas isocoricas; reflejo pupilar: conservado; campo
visual: conservado, movimientos oculares: conservado
 Sensibilidad y motilidad facial: conservado
 Audición: normal; uso de corrector auditivo: no
 Sensibilidad y motilidad lingual: conservado; del velo del paladar: conservado; Reflejo
nauseoso: presente
 Gusto: conservado ; Olfato: conservado
 Babinski: negativo; Rigidez de nuca: no; Kerning: negativo; Brudzinsky: negativo

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Coledocolitiasis K 80.5
Colelitiasis K 80
D/C Gastritis K 29

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA: