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Historia Clínica Vacía

Este documento presenta una historia clínica de un paciente que incluye datos personales, antecedentes médicos, examen físico y resultados de exámenes. Se detallan los síntomas del paciente, antecedentes familiares y personales, y se realizan exámenes como hemograma, bioquímico, orina, inmunología y ecografías. Se propone un diagnóstico y plan de manejo para el paciente.

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Paola Corilloclla Lopez
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Historia Clínica Vacía

Este documento presenta una historia clínica de un paciente que incluye datos personales, antecedentes médicos, examen físico y resultados de exámenes. Se detallan los síntomas del paciente, antecedentes familiares y personales, y se realizan exámenes como hemograma, bioquímico, orina, inmunología y ecografías. Se propone un diagnóstico y plan de manejo para el paciente.

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:

 HOSPITAL:
 SERVICIO:
 N° DE CAMA:
 ELABORADO POR:

ECTOSCOPIA:

I. ANAMNESIS:

1.1 DATOS DE FILIACIÓN

• NOMBRES Y APELLIDOS:
• DNI:
• EDAD:
• SEXO:
• RAZA:
• RELIGIÓN:
• OCUPACIÓN:
• ESTADO CIVIL:
• LUGAR DE NACIMIENTO:
• FECHA DE NACIMIENTO:
• LUGAR DE PROCEDENCIA:
• GRADO DE INSTRUCCIÓN:
• FECHA DE INGRESO:
• MODO DE INGRESO:
• FECHA DE H.C:
• PERSONA RESPONSABLE:
• TIPO DE ANAMNESIS:

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES

• TIEMPO DE ENFERMEDAD:
• FORMA DE INICIO:
• CURSO DE LA ENFERMEDAD:
• SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
o
o
o
o
o
o
o
o

• RELATO CRONOLÓGICO:

1.3 FUNCIONES BIOLOGICAS

• APETITO:
• SED:
• DIURESIS:
• DEPOSICIONES:
• SUEÑO:
1.4 ANTECEDENTES PERSONALES

a. FISIOLÓGICOS
• PRENATALES:
• NATALES:
• CRECIMIENTO Y MADURACION:

• INMUNIZACIONES:
• GINECO-OBSTETRICOS:
o MENARQUIA:
o FUM:
o REGIMEN CATAMENIAL:

b. PATOLÓGICOS
• QUIRURGICOS:
• TRAUMATISMOS:
• TRANSFUSIONALES:
• ALERGIA:
• INFECTO-CONTAGIOSOS:
• HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:

c. HÁBITOS
• ALIMENTACIÓN:

• FRECUENCIA DE EJERCICIO FISICO:

• HÁBITOS NOCIVOS:
o BEBIDAS ALCOHÓLICAS:
o TABACO:
o DROGAS:
o FÁRMACOS:
o CAFÉ:
• EXPOSICIÓN A BIOMASA:
• VIAJES:
1.5 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

• PERSONALES
o DM:
o HTA:
o CANCER:
o CARDIOPATIAS:
o OTROS:

• FAMILIARES
o MADRE:
o PADRE:
o HERMANOS:

II. EXAMEN FÍSICO

2.1 FUNCIONES VITALES:


 FECHA: HORA:

a. TALLA:
b. PESO:
c. PULSO:
d. TEMPERATURA:

e. FRECUENCIA RESPIRATORIA:

f. PRESION ARTERIAL:

2.2 EXAMEN GENERAL

a. ASPECTO GENERAL:
b. PIEL Y ANEXOS:

c. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

d. HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULARES:

e. SISTEMA LINFÁTICO:

2.3 EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA:
• CRANEO:

 CARA:
b. TÓRAX y APARATO RESPIRATORIO:
• Inspección:

• Palpación:

• Percusión:

• Auscultación:

c. APARATO CARDIOVASCULAR:
• Inspección:

• Palpación:

• Percusión:
• Auscultación:
• PULSO:

d. ABDOMEN:
• Inspección:

• Auscultación:

• Palpación:

• Percusión:

e. GENITOURINARIO:
• Inspección:

• Palpación:

• Percusión:

• Auscultación:

f. ANO Y RECTO:

g. EXTREMIDADES:

h. SISTEMA NERVIOSO:
•

•
•
•

DIAGNOSTICO:



PLAN:
 SOLICITAR:






MANEJO:








RESULTADOS:
EXAMNES AUXILIARES:
HEMOGRAMA
Leucocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
TP
INR
VSG
Coombs directo
Coombs Indirecto

BIOQUIMICO
Proteínas totales
Albumina
Globulinas
Urea
Creatinina
Glucosa
Colesterol
TG

EXAMEN DE ORINA
Leucocitos
Hematíes
Albumina
Cilindros
Cel. Epiteliales
Proteinuria en orina de 24h
Urocultivo

INMUNOLOGIA
ASLO
PCR cuantitativo
RPR
Prueba rápida VIH
HBcAb (hepatitis B CORE)
ANA

ECOGRAFÍA
RENAL
BILATERAL

TÓRAX

ABDOMEN
SUPERIOR

HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES:  HOSPITAL:  SERVICIO:  N° DE CAMA:  ELABORADO POR: ECTOSCOPIA:
• SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: o o o o o o o o • RELATO CRONOLÓGICO:
1.4 ANTECEDENTES PERSONALES a. FISIOLÓGICOS • PRENATALES: • NATALES: • CRECIMIENTO Y MADURACION: • INMUNIZACION
1.5 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES • PERSONALES o DM: o HTA: o CANCER: o CARDIOPATIAS: o OTROS: •
b. PIEL Y ANEXOS: c. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: d. HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULARES:
b. TÓRAX y APARATO RESPIRATORIO: • Inspección: • Palpación: • Percusión: • Auscultación:
• PULSO: d. ABDOMEN: • Inspección: • Auscultación: • Palpación: • Percusión: e. GENIT
g. EXTREMIDADES:  h. SISTEMA NERVIOSO: • • • • • • • • DIAG
    MANEJO:          RESULTADOS: EXAMNES AUXILIARES: HEMOGRAMA
Albumina Cilindros Cel. Epiteliales Proteinuria en orina de 24h Urocultivo

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