INTRODUCCIN

NDICE GENERAL

I.

VALORACIN
a. Datos generales
b. Valoracin y agrupacin por dominios
c. Cuadro de anlisis e interpretacin de datos

II.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
a. Formulacin de diagnsticos de enfermera

b. Priorizacin de diagnsticos de enfermera

III.
PLANEAMIENTO
Plan didctico
BIBLIOGRAFA
ANEXOS

VALORACION
A.- DATOS GENERALES
DATOS DE FILIACION
Nombre
Servicio
N cama
Fecha de ingreso a la Unidad
Hora de ingreso a la Unidad
Das hospitalizados

: N.H.C
: Unidad de Cuidados Intensivos
:2
: 02 04 2015
: 11pm
: 2 das

DATOS ORIENTADORES

Sexo
Etapa de vida
Edad cronolgica
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Ocupacin
Estado civil
Nmero de hijos
Religin
Direccin

: Masculino
: adulto maduro
: 57 aos
: Huancayo
: primaria incompleta
: independiente
: conviviente
: 8 hijos
: catlico
: Huaycan Zona 3

SITUACION PROBLEMATICA
Enfermedad actual:
Paciente varn de 58 aos de edad, de nombre SPP, natural de puno, con
antecedentes de asma bronquial desde hace 6 aos y dos hospitalizaciones anteriores
por misma patologia; llega a emergencia de la clnica CPJ, por presentar disnea en
reposo, agitacin, diaforesis excesiva, cianosis distal, perdida de conciencia e inapetencia
casi 1 semana.
Se entrevista a Familiares que refieren: que su Papa fue hospitalizada anteriormente en 2
ocasiones en UCI, le mandaban pastillas e inhaladores pero el no lo usaba o en el peor
de los casos abusaba de ellos, como referia que se aburria lo dejaba de usar. Dos dias
antes del ingreso, cuando salieron a caminar, pcte refiri que le faltaba el aire, presento
fatiga, dolor de espalda, fueron a la farmacia y solo le dieron los mismos medicamento
que ya usaba (salbutamol, bromuro ipatropio, prednisona 20mg pastilla).
A la valoracion de Emergencia se observa pcte caquexico, diafortico, piel caliente al
tacto (T: 38.5C) , rubicundez en mejillas, con Glasgow 13/15ptos pupilas isocoricas
2/2m, cianosis central, disnea, tirajes subcostales e intercostales, uso de musculos
accesorios, respiraciones toraco-abdominales, a la auscultacin: sibilantes, subcrepitantes
difusos, murmullo vesicular disminuidos en ACP a predominio derecho, FC: 140 x min.,
FR: 50 x min.,
PA: 60/70 mmHg, SatO2=70%, peso= 45kg (IMC= 18), control HGT=410mg/dl, se toma
muestra de AGA con resultados de: (PH: 7.02, PO2:50mmhg, Pco2: 110, Hco3=50)
(acidosis respiratoria)
Se le nebuliza con solucin Hipertnica (7cc AGUA DEST + 3cc HIPERSODIO 20%), se
coloca MASCARA VENTURI a 0.50% de fio2 a 15L, se coloca VP#18 en MSD,
perfundiendo 1fco de CLNa 0.9% a 60gots, se administra Hidrocortisona 250MG EV STAT,
no obteniendo mejora, por el contrario el paciente presenta episodio de apnea y persiste
con cianosis central y ya con cianosis distal, por lo que es intubada asistida
ventilatoriamente con amb, en TRAUMA SCHOCK.
Se prosigue trasladarlo a UCI para recibir soporte ventilatorio y hemodinmico.

(11-04-2015) A la valoracin de su ingreso a UCI: se observa pcte caquexico, piel

palida, diafortico, piel caliente al tacto (T: 38.5C) , rubicundez en mejillas, con Glasgow
10+TOT ptos pupilas isocoricas fotoreactivas 2/2m, cianosis central y distal, disnea, tirajes
subcostales e intercostales, uso de musculos accesorios, respiraciones toracoabdominales, a la auscultacin: sibilantes, subcrepitantes difusos, murmullo vesicular
disminuidos en ACP a predominio derecho, FC: 120 x min., FR: 35 x min., PAmM,
SatO2=70%, peso= 45kg (IMC= 18), control HGT=63mg/dl, se toma muestra de AGA con
resultados de:
(PH: 7.24, PO2:73.5mmhg, Pco2: 110, Hco3=34mmol/L) (acidosis respiratoria)
se prosigue a seguir indicaciones medicas para soporte ventilatorio y hemodinmico, Se
conecta a T en T en venturi a 0.50% a 15L, se coloca 1fco poligelina 500cc a chorro y
luego 21cc/h+ Dextrosa 10% + H(2)+ K(1) A 80CC/h +metamizol 1gr EV C/8hrs, se
administra Meropenem 1gr ev c/12horas, vancomicina 1gr c/12horas+ nebulizaciones y tto
inhalatorio, quedando con Sat O2= 90%., se coloca SNG #14 para NET, se coloca SF #14
con globo vesical (15cc) conectado a bolsa colectora para cuantificacin de diuresis.
A las 2 horas de su ingreso, pcte presenta agitacin y disnea severa; Glasgow
7+ToT,con cianosis distal y central con Sat O2: 70%, polipnea FR: 45, FC: 140x, PA: 60/50
mm Hg (PAM= 53), se coloca CVC DE 3L para administracin de drogas, por lo que se
administra sedacin de MDZ 100mg en 100cc ClNa 0.9% + FnT 2amp en 100cc ClNa
0.9%, para mantener RASS -5 (10/10), se inicia infusin de NA 8mg en 100CC dextrosa
5% titulable para PAM 70mmhg, se solicita Rx torax porttil, ex laboratorio, BIOQUIMICO,
ELECTROLITOS, HEMOGRAMA,AGA. con resultados desfavorables
(AGA: pH: 7.10, PO2: 45 mm Hg, PCO2: 100 mm Hg, HCO3: 15.4 mmol/L ) ( acidosis
mixta).
Se le conecta a ventilacin mecnica en modo A/C, fio2: 100%.(regulable) para SatO2:
hasta 92%, FR PROG/FR TOTAL=14/16, VOL TIDAL PROGRA=400 , VOL TIDAL ESPIR=
hasta 370, presin pico mayor de 50-70 cm de H2O, PEEP de 5-10cm H2O, relacin I:E=
1:3, sensibilidad= 2 a 3.
Se le toma Radiorafa de torax en la que se observa en lado derecho del pulmon
colapsado y velado, asi como imgenes sugestivas de aire en tejido subcutaneo (Efisema
subcutaneo), se sugiere NEUMOTORAX A TENSION.
Pcte sigue hospitalizado en UCI, queda en proceso de evolucin.
Antecedentes patolgicos:
Alergia al polvo
Antecedentes de asma bronquial desde hace 6 aos
No antecedes de DM ni de HTA.
Historia neumolgica:

Disnea habitual a pequeos esfuerzos.

2 ingresos anteriores hospitalizados en UCI por misma patologa
Residencia actual en puno

DIAGNSTICOS MDICOS

DX medico: status asmtico severo, schock sptico, anemia calricoproteica, DM 2 no controlada.

TRATAMIENTO MEDICO

NET PULMOCARE x SNG 50cc /20hrs

Dextrosa 5%x 1000ml + H(2)+ K(1) a 40 cc/h
Omeprazol de 40 mg EV C/ 12h
Midazolam 50mg (2ampollas) en 100 de NaCl
Fentanylo 0.50mg (2 ampollas) en 100 de NaCl
Vancomicina 1gr EV C/12h
Meropenem 1gr EV C/ 12h
Hidrocortisona 100mg EV C/ 8h
Metilprednisolona 40mg EV c)
Furosemida 20 mg 1 amp C/ 8h
Bromuro de Ipatropio 3puff C/6h
Salbutamol inh 3 puff C/ 6h
Beclometasona 250mcg 2puff c/12h
Nebulizacin S.F 5cc + 3 gotas fenoterol C/ 4h
Hemoglucotest c/ 30min
Insulina R a escala mvil:
180 200 g/dL= 3UI
201 250 g/dL= 5UI
251 300 g/dL= 7UI
+ de 300 g/dL= 10UI
Si no revierte a la HORA colocar infusin de Insulina:
-------1cc Insulina R en 100cc Cl Na 9% (cambio fco c/6horas)

INDICACIONES PARA LABORATORIO

AGA
BIOQUIMICA
ELECTROLITOS SERICOS
HEMOGRAMA COMPLETO
RX TORAX PORTATIL

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente varon de 58 aos de edad, natural de puno, con antecedentesde asma bronquial
desde hace 6 aos y dos hospitalizaciones anteriores por misma patologa.
Se entrevista a Familiares que refieren: que su Papa fue hospitalizada anteriormente en 2
ocasiones en UCI, le mandaban pastillas e inhaladores pero el no lo usaba o en el peor

de los casos abusaba de ellos, como referia que se aburria lo dejaba de usar. Dos dias
antes del ingreso, cuando salieron a caminar, pcte refiri que le faltaba el aire, presento
fatiga, dolor de espalda, fueron a la farmacia y solo le dieron los mismos medicamento
que ya usaba (salbutamol, bromuro ipatropio, prednisona 20mg pastilla).
CLASE 2: GESTION DE LA SALUD
Paciente usa excesivamente o no cumple con el tratamiento farmacologico para su asma,
refiriendo que le aburria.
.

DOMINIO 2: NUTRICIN

Medidas antropomtricas: Peso = 45kg, talla = 1.65m, IMC:18.36 (DELGADEZ

LEVE)
Paciente que por su estado de salud crnico ha perdido peso en el ltimo ao.
Se encuentra con ventilacin mecnica, por lo que se indica NET x SNG. 50cc en
20h
Pcte caquexico
Cavidad oral pcte presenta escasas piezas dentarias
Abdomen blando depresible, RHA (-)
Piel-coloracin:, palidez de piel y mucosa, piel con llenado capilar <2,presencia de
edemas ++ a predominio de MMII.
Actualmente presenta en exmenes de laboratorio:
---- hemoglobina: 8.8g/dl
-----Hematocrito: 25%
-----plaquetas 53 000/mm3
-----glucosa basal: 410mg/dl
Familiares refieren que hace 1 semana presenta inapetencia.
EXMENES DE LABORATORIO
PEDIDO DE
LABORATORIO

RESULTADO DE
PACIENTE

VALORES NORMALES

Sodio

158 mmol/L

135 145 mmol/L

Potasio

2,46 mmol/L

3,4 5,0 mmol/L

Cloro

118 mmol/L

96 108 mmol/L

Leucocitos

20190 /mm

4000 11300/mm

Recuento de Hemates

2780 000/mm3

4500000-5900000/mm3

Hematocrito

30.9%

40 54%

Hemoglobina

10.4 g /dL

13 16 g /dL

Recuento de Plaquetas

53000/mm3

132,000-409,000 /mm3

Creatinina

2.21mg/dL

0,6 1,2 mg /dL

Glucosa basal

410mg/dl

70 mg/dl 110mg/dl

Urea

218 mg / dL

17-43 mg/dl

CLASE 1: INGESTIN
Dieta NET pulmocarex SNG 50cc en 20hrs
Placa dentaria ausente usa prtesis dental completo
Cavidad oral pcte presenta escasas piezas dentarias
CLASE 4 : METABOLISMO
Glucosa 410 mg / dl
Peso = 45kg, talla = 1.65m, IMC:18.36 (DELGADEZ LEVE)
Pcte caquexico
Palidez de piel y mucosa.
CLASE: 5 HIDRATACIN
Edema en MMII (++)
Sodio
158 mmol/L (135 145 mmol/L) HIPERNATREMIA
Potasio
2,46 mmol/L (3,4 5,0 mmol/L) HIPOKALEMIA
Cloro
118 mmol/L (96 108 mmol/L) HIPERCLOREMIA

DOMINIO 3: ELIMINACIN

Paciente portador de sonda Foley, con orina colurica y con dbitos urinarios
horarios menores de 50cc/h.
Siendo balance hdrico en 24horas: + 3737
balance hdrico de las 6 primeras horas: +690 ml.
No ha presentado deposicin desde su ingreso(5dias),
Pcte bajo sedo analgesia, RASS -5

CLASE 1: SISTEMA URINARIO

Portador de sonda Foley

Orina colrica
Diuresis 15ml 50ml/ hora
Balance hdrico en 24 horas: +3737ml
PH: 7,10 ( valor normal: 7.35 7.45)
Leucocitos : 20190 /mm3 (4000 11300/mm3 )
Urea 147.6 mg/dL,
Creatinina 2.12 mg/dL

Clase: 2 GASTROINTESTINAL

No ha presentado deposicin desde su ingreso(5dias),

Se encuentra con ventilacin mecnica, por lo que se indica NET x SNG. 50cc en
20h
Abdomen blando depresible, RHA (-)
Familiares refieren que hace 1 semana presenta inapetencia.

CLASE 4 : FUNCION RESPIRATORIA

pcte con agitacin y disnea severa; Glasgow 7+ToT, con cianosis distal y central
con Sat O2: 70%, polipnea FR: 45, FC: 140x,AGA: pH: 7.10, PO2: 45 mm Hg,
PCO2: 100 mm Hg(hipercapnia) , HCO3: 15.4 mmol/L )
( acidosis mixta).
Portador de ToT N 7.5 fijado en comisura labial izquierda en nivel 22cm conecado
a ventilacin mecnica en modo A/C, fio2: 100%.(regulable) para SatO2: hasta
92%, FR PROG/FR TOTAL=14/16, VOL TIDAL PROGRA=400 , VOL TIDAL
ESPIR= hasta 370, presin pico mayor de 50-70 cm de H2O, PEEP de 5-10cm
H2O, relacin I:E= 1:3, sensibilidad= 2 a 3.
Se le toma Radiorafa de torax en la que se observa en lado derecho del pulmon
colapsado y velado, asi como imgenes sugestivas de aire en tejido subcutaneo
(Efisema subcutaneo).

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1: REPOSO/SUEO

Paciente postrado bajo efectos de sedoanalgesia

Escala Rass -5