TUBERCULOSIS

CC5
GRUPO 2 AA
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha de Impresión: 21/07/2023 04:17
Apellidos: E.S.
Nombres: M.A.
Fecha De Nacimiento: 27/03/87
Edad Aproximada: 38 Años
Religión: Católico
Ocupación: Carpintero
Estado Civil: Casado
 MOTIVO DE
CONSULTA:

Tos con sangre de 4hrs de

Evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que hace un año inicia con tos
seca, no emetizante, no cianosante, sin predominio
de horario, no consulta, no automedicación.
Hace 3 meses paciente evidencia pérdida de peso
de aproximadamente 8 libras de manera
involuntaria, asociado refiere sudoraciones
nocturnas, pero no refiere fiebre.
Hace dos semanas paciente refiere presentar
disnea mMRCGI, asociada refiere tos productiva de
escasa cantidad
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
coloración blanquecina amarillenta, sin predominio
de horario, no cianosante, no emetizante; se
automedica con jarabe para la tos (Vick) pero no
presentó mejoría, disnea progresa a mMRCGII.

Hace 4 horas presenta episodios de hemoptisis de

más o menos 10 cc por lo que consulta con la Liga de
la tuberculosis quién le indica que no padece TB,
pero presenta otro episodio de hemoptisis de 20 cc
por lo que consulta a este centro hospitalario.
 ANTECEDENTES
Familiares: NR
Médicos: Asma
Quirúrgicos: Reducción hernia inguinal a los 17 años
Traumáticos: NR
 ANTECEDENTES
Hábitos: Tabaco 1 cigarrillo diario hace 3 años, OH
desde hace 20 años (2 cervezas a la semana)
Toxicológicos: MARIHUANA una vez al mes por 9
años.
Fisiológicos
Micción: 2 veces al dia
Defeca: 1 vez al dia
Dieta: 3 comidas diarias cada 6hrs
 PERFIL SOCIAL
Casa alquilada, techo de lámina, pared
de block, piso de cerámica, Sin
animales, exconvicto.
SIGNOS VITALES
P/A: 110/70
FC: 80 lpm
FR: 18 rpm
T: 36.7 C
SATO2: 93%
 EXAMEN FISICO
Cabeza: Normocefalo con adecuada implantación de cuero
cabelludo
Ojos: simétricos, escleras blanquecinas pupilas isocóricas y
fotoreactivas.
Cuello: móvil simétrico no se palpan masas ni adenopatías.
Tórax: simétrico con adecuada ampliación, presenta
disminución de la entrada de aire en campo pulmonar
izquierdo, presenta pectoriloquia, se auscultan crépitos
escapulares finos bilaterales, corazón rítmico, sincrónico, no se
ocultan soplos s1 y s2 presentes
Abdomen plano depresible RGI+ con adecuada intensidad no
se palpan masas ni adenopatías, sin signos de irritación
peritoneal.
 EXAMEN FISICO
Extremidades móviles simétricas no edema con presencia
en múltiples tatuajes en brazo derecho.
Neurológico paciente alerta orientado en tiempo persona y
espacio.
Escala de Glasgow 15 puntos, babinski (-) Hoffman (-) no
presenta ticas no fasciculaciones no presentan marcha
patológica sin signo de irritación meníngea.
Pares Craneales
I: Distingue olores
II: Agudeza visual conservada
III, IV, VI: Movimientos oculares dentro de Campos
V, VII: Sensibilidad facial conservada
VII: Agudeza auditiva conservada
XI: Elevación de hombros bilateral
XII: Protruye lengua
 21/07/23

1. Ingreso a UH ÓRDENES MÉDICAS

2. s/v del servicio
3. Dieta: libre todo cocido
4. Reposo relativo fowler 45°
5. Vigilar por fiebre, dolor, patrón respiratorio, FC menor 60 o
mayor 100, FR menor 12 o mayor 26x, saturación menor 92%
6. Soluciones: SH
7. Laboratorios: hematología, QQSS, TPS
8. Medicamentos:
Omeprazol 40mg IV c/24h
Metoclopramida 10mg IV STAT y c/8h
Acetaminofén 1g PO PRN T mayor 38°
9. Especiales: ÓRDENES MÉDICAS
H Rx tórax
H/GSA
H/ BK de esputo
Movilizar en cama
H/Marcadores tumorales
Medida antitrombotica
Cuantifica i/e
Cuidado de piel con aceite mineral
Monitor cardiaco
10. RCS
21/07/23 05:07 HEMATOLOGÍA
21/07/23
TIEMPOS
QQSS
21/07/23
LAVADO BRONQUIAL 21/07/23

Finalización y complicaciones: Hemoptisis

activa con hemorragia severa, la cual resuelve
con maniobra de Zavala, SSN 0.9% fría y Ácido
Tranexámico.
Conclusiones broncoscopicas:
Cambios inflamatorios agudos en todo el árbol
bronquial.
Hemorragia activa en abundante cantidad,
proveniente de língula.
A. Sugiere proceso infeccioso.
21/07/2023
NOTA DE EVOLUCIÓN 21/07/23

SIGNOS VITALES:
P/A: 100/60
FC: 88 LPM
FR: 20 RPM
SO2: 92
IMPRESION CLINICA
1.HEMOPTISIS NO AMENAZANTE
a.INFECCIOSO:
TUBERCULOSIS PULMONAR
NEUMONÍA REDONDA
b.NEOPLÁSICO - MENOS PROBABLE
2. FIBROTÓRAX DERECHO
a.TUBERCULOSIS PULMONAR
PLAN:
1. H/ tomografía de tórax con medio IV
2. Si presenta hemoptisis: nebulizaciones con
salbutamol 2.5mg +3 cc SSN 0.9% y posteriormente
con ácido tranexámico 250mg c 8h.
3. R/ cultivos, gram, genxpert de líquido bronquial.
4. Aislamiento respiratorio
5. H/vih, hepatitis b, c,
6. Seguir caso.
Tipo Muestra: Lavado
sitio: bronquio Lóbulo Superior Izquierdo
Diagnóstico: TB

ANTIBIOGRAMA - AST-P663
PCR

CULTIVO
PANEL DE NEUMONIA
PANEL DE NEUMONIA
Gasometría Arterial TURNO 22/07/2023
22/07/2023 Informe muestras pacientes
Resultados ↑↓
Medido (37.0 °C) Crit. Bajo Referencia Bajo Referencia Alto Crit. Alto
pH 7.41 7.20 7.35 7.45 7.60
pCO2 43 mmHg 20 35 48 70
pO2 ↓ 56 mmHg 45 83 108 120
Na+ ↓ 130 mmol/L 120 136 145 160
K+ 4.2 mmol/L 2.8 3.4 4.5 6.2
Cl- 103 mmol/L 80 98 107 120
Ca++ ↓ 0.82 mmol/L 0.78 1.15 1.35 1.58
Hct 37 % 18 35 51 60
Glu 95 mg/dl 40 60 95 450
Lac ↑ 1.2 mmol/L -- 0.3 0.7 3.4

CO-Oximetría
tHb g/dL -- 11.7 17.4 --
O2Hb % -- 90.0 95.0 --
COHb % -- 0.0 10.0 --
MetHb % -- 0.0 1.5 --
HHb % -- 1.0 5.0 --
sO2 % -- 94.0 98.0 --
 NOTA DE EVOLUCIÓN 22/07/23
SIGNOS VITALES:
P/A: 110/70 FC: 70 LPM FR: 17 RPM SO2: 96%
EXAMEN FÍSICO ACTUAL: normocéfalo con adecuada implantación de
cuero cabelludo, ojos con pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz.
Nariz con tabique nasal centrado mucosa oral semihidratado, cuello
móvil y simétrico y sin adenopatías.
Tórax simétrico y ambos hemitórax con predominio exploratorio.
Corazón rítmico sin soplos, sincrónico con pulso radial,
Abdomen blando y depresible, no dolor a la palpación, RGI+, no se palpa
visceromegalia.
Extremidades móviles y simétricas, no edema. Paciente consciente y
orientado.
Neurológico conservado.
HEMATOLOGIA 24/07/2023 10:23
 24/07/2023 10:23
QQSS
24/07/2023
 ÓRDENES MÉDICAS 24/07/23 14:00

1. OTOA y traslado a C2 cama 5

2. S/V del servicio
3. Dieta blanda todo cocido
4. Reposo relativo Fowler 45°
5. Vigilar por fiebre, dolor, patrón respiratorio, FC menor 60 o
mayor 100, FR menor 12 o mayor 26x, saturación menor
92%
6. Soluciones: SH
7. Laboratorios: R/labs
 ÓRDENES MÉDICAS 24/07/23 14:00
8. Medicamentos:

9. Especial llevar a
TAC tórax IV 02/08/23
10. RCS
No. de muestra: 23042444 Fecha Muestra: 25/07/2023 11:44
Registro: 000018 Sexo: Masculino
Nombre:
Servicio: URG DE HOMBRES
Tipo de muestra: SANGRE
Diagnóstico: TUBERCULOSIS Tiempo de Hosp.: MAS DE 48 HORAS

ID ASPERGILLUS: NEGATIVO

ANTICUERPOS C. IMMITIS: NEGATIVO

ID HISTOPLASMA CAPSULATUM ANTI: NEGATIVO

No. de muestra: 23042517 Fecha Muestra: 25/07/2023 12:44
Registro: 000018 Sexo: Masculino
Nombre:
Servicio: URG DE HOMBRES
Tipo de muestra: LAVADO
Diagnóstico: SIN DIAGNOSTICO Tiempo de Hosp.: MAS DE 48 HORAS

Resistencia TB XDR (GeneXpert)

Amikacina (AMK): NEGATIVO
Capreomicina (CAP):: NEGATIVO
Etionamida (ETH) NEGATIVO
Fluoroquinolonas (FLQ) NEGATIVO
Isoniazida (INH): NEGATIVO
Kanamicina (KAN) NEGATIVO
MTB: POSITIVO
1/08/2023
 NOTA DE EVOLUCIÓN
02/08/2023

DATOS DEL PACIENTE: PACIENTE MASCULINO DE 39 AÑOS

PACIENTE CONOCIDO POR:
1. HEMOPTISIS
A. INFECCIOSO
2. TUBERCULOSIS PULMONAR
3. ASMA POR ANTECEDENTES

SIGNOS VITALES:
P/A: 100/60 FC: 98 LPM FR: 19 RPM SO2: 97% T:36.4 °C
EXAMEN FÍSICO ACTUAL:
PACIENTE COTEP NORMOCÉFALO CON ADECUADA IMPLANTACION DE CUERO CABELLUDO,
OJOS CON PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS A LA LUZ, NARIZ CON TABIQUE NASAL
CENTRADO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL Y SIMÉTRICO Y SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX
SIMÉTRICO Y AMBOS HEMITÓRAX CON PREDOMINIO EXPLORATORIO, CORAZÓN RÍTMICO SIN
SOPLOS SINCRÓNICO, CON PULSO RADIAL, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA
PALPACIÓN , RGI +, NO SE PALPA VISCEROMEGALIA, EXTREMIDADES MÓVILES Y SIMÉTRICAS,
NO EDEMA, PACIENTE CONCIENTE Y ORIENTADO.
NEUROLOGICO CONSERVADO.

COMENTARIO:
PACIENTE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE CONTINÚA EN ENCAMAMIENTO BAJO
CUIDADOS MÉDICOS, CUMPLIENDO CON PLAN TERAPÉUTICO, EL DÍA DE HOY EL PACIENTE FUE
LLEVADO A LA REALIZACION DE TOMOGRAFÍA POR CUADRO CLÍNICO.
No. de muestra: 23042228 Fecha Muestra: 02/08/2023 10:18
Registro: 000018 Sexo: Masculino
Nombre:
Servicio: URG DE HOMBRES
Tipo de muestra: SANGRE
Diagnóstico: TUBERCULOSIS
Sitio Tiempo de Hosp.: MENOS DE 48 HORAS

ID ASPERGILLUS: NEGATIVO

ANTICUERPOS C. IMMITIS: NEGATIVO

ID HISTOPLASMA CAPSULATUM ANTI: NEGATIVO

 NOTA DE EVOLUCIÓN
03/08/2023

DATOS GENERALES DEL PACIENTE: PACIENTE MASCULINO DE 38 AÑOS DE EDAD, CASADO, RELIGIÓN
CATÓLICA, ESCOLARIDAD TERCERO BÁSICO, CARPINTERO, ORIGINARIO DE GUATEMALA, FUE INGRESADO
EL 21/07/2023.

PACIENTE CONOCIDO POR:

1. TUBERCULOSIS PULMONAR
BACTERIANA
M. TUBERCULOSIS
3. ASMA POR ANTECEDENTES

SIGNOS VITALES
P/A: 90/60 FC: 76 LPM FR: 19 RPM SO2: 93% T: 36.2°C
EXAMEN FÍSICO ACTUAL:
PACIENTE COTEP NORMOCÉFALO CON ADECUADA IMPLANTACION DE CUERO CABELLUDO, OJOS CON
PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS A LA LUZ, NARIZ CON TABIQUE NASAL CENTRADO, MUCOSA
ORAL ROSADA Y HÚMEDA, CUELLO MÓVIL Y SIMÉTRICO Y SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO Y AMBOS
HEMITÓRAX CON PREDOMINIO EXPLORATORIO, CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS SINCRÓNICOS, CON PULSO
RADIAL, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, RGI +, NO SE PALPA
VISCEROMEGALIA. EXTREMIDADES MÓVILES Y SIMÉTRICAS, NO EDEMA. PACIENTE CONSCIENTE Y
ORIENTADO.
NEUROLÓGICO CONSERVADO.

COMENTARIO:
PACIENTE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CONTINÚA EN ENCAMAMIENTO BAJO CUIDADOS
MÉDICOS CUMPLIENDO CON PLAN TERAPÉUTICO, EL DIA DE HOY SE REALIZAN LABORATORIOS DE
HEMATOLOGÍA Y QUÍMICA SANGUÍNEA CON PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA.
TAMBIÉN SE REALIZÓ ESPIROMETRÍA A LAS 7:30 AM DE LA CUAL SE ESTÁ A LA ESPERA DE LOS
RESULTADOS, LOS CUALES SERÁN ENTREGADOS EN 3 DIAS. SE CONTINÚA A LA ESPERA DE LOS
RESULTADOS DE INMUNO, YA QUE NO SE ENCUENTRAN DISPONIBLES. EL DÍA DE HOY SE INICIA TX.
ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA SULBACTAM 3GR CADA 6 HORAS.
 ÓRDEN MÉDICA
DEPARTAMENTO: MEDICINA INTERNA
SECCIÓN: C2
HISTORIA CLÍNICA: 953846
 NOTA DE EVOLUCIÓN
04/08/2023

DATOS GENERALES DEL PACIENTE: PACIENTE MASCULINO DE 38 AÑOS DE EDAD.

PACIENTE CONOCIDO POR:

1. TUBERCULOSIS PULMONAR
A. BACTERIANA
M. TUBERCULOSIS
3. ASMA POR ANTECEDENTES

SIGNOS VITALES:
P/A: 110/60 FC: 85 LPM SO2: 95%
EXAMEN FÍSICO ACTUAL:
PACIENTE COTEP NORMOCÉFALO CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CUERO CABELLUDO, OJOS
CON PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS A LA LUZ, NARIZ CON TABIQUE NASAL CENTRADO,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL Y SIMÉTRICO Y SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMETRICO Y
AMBOS HEMITÓRAX CON PREDOMINIO EXPLORATORIO, CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS
SINCRÓNICOS, CON PULSO RADIAL, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN,
RGI+, NO SE PALPA VISCEROMEGALIA, EXTREMIDADES MÓVILES Y SIMÉTRICAS, NO EDEMA,
PACIENTE CONSCIENTE Y ORIENTADO.
NEUROLÓGICO CONSERVADO.

COMENTARIO:
PACIENTE CON INDICACIÓN FRECUENTE CON EVIDENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR.
 LABORATORIO CLÍNICO
REPORTE DE RESULTADOS
ÓRDEN MÉDICA
ÓRDEN MÉDICA
ÓRDEN MÉDICA
 LABORATORIO CLÍNICO
REPORTE DE RESULTADOS
LABORATORIO DE
MICROBIOLOGÍA
ÓRDEN MÉDICA
LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA
PRUEBA PARA VIH
Espirometría

Cantidad de maniobras de espirometría aceptables: 0 1 2 3X

Criterios de aceptabilidad cumplidos:
Inicio: abrupta, flujo pico, forma triangular volumen extrapolado menor
que 100 ml.
Término: meseta mayor que 2 segundos, Eviv menor que 25 ml Artefactos:
No
¿Es una espirometría repetible? Si X No
Variabilidad entre las dos mejores maniobras:
FVC: 140 ml
FEV1: 30 ml

Grado de calidad de la prueba: A X B C D E U F

Interpretación de la prueba: espirometría calidad A.
ESPIROMETRÍA BASAL CALIDAD A: OBSTRUCCIÓN GRAVE AL FLUJO
AÉREO.
NOTA DE EVOLUCIÓN
14/08/2023
ORDEN MÉDICA
14/08/2023
14/08/2023
ORDEN MÉDICA
18/08/2023
 NOTA DE EVOLUCIÓN
18/08/2023

Egreso
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN!
Anexos