UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA

DOCENTE:

SAIRA SALCEDO

ALUMNA:

CHIGNE CARRERA, JHANINA

CICLO:
VII

TRUJILLO PERU
2014

PRESENTACIN

La alumna del
Mdicas,

VII ciclo de

Escuela

la Facultad de Ciencias

Acadmico

Profesional

de

Enfermera, de la UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO,

tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE
ENFERMERIA, que es de gran relevancia en nuestra
carrera profesional.

El siguiente trabajo se realiza aplicando las 5 etapas

del proceso de enfermera en un caso clnico con
diagnstico de., Depresin severa afectado

Rpm >

24 horas D/c sepsis-ictericia Con el objetivo de

proporcionar un tema dentro del cual se puede cubrir
las necesidades bsicas del paciente, brindndole la
atencin necesaria para satisfacer sus necesidades a
travs de los cuidados de enfermera.

Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla

con las expectativas esperadas.

INTRODUCCION

La

llegada

de

un

nuevo

ser

implica

la

enfermera poner en prctica una serie de

cuidados para determinar su estado de salud
mediante la valoracin que se le realiza. Es
importante sealar que el PAE tiene un enfoque
holstico, biopsicosocial espiritual como los
efectos de los mismos sobre el funcionamiento
de la persona como ser individualizado.

El uso de enfoque por dominios facilita realizar

una

valoracin

integral

sistematizada

permitiendo identificar dominios funcionales y

disfuncionales

que

constituyen

de

los

diagnsticos de enfermera.

El

presente

proceso

de

enfermera

se

ha

aplicado a un RN de 37 semanas de gestacin,

parto normal en el H.B.T

con diagnostico

medico: depresin severa afectado

horas -sepsis-ictericia

Rpm > 24

OBJETIVOS
GENERAL:
Brindar cuidados mediante el

proceso de enfermera

en un RN con diagnostico depresin severa afectado

Rpm > 24 horas -sepsis-ictericia femenino de 37
semanas Nacido por parto normal , en el HOSPITAL
BELN

DE

realizando

TRUJILLO
un

plan

con

de

07

das

de

cuidados

nacida,

preventivos

estandarizados para detectar necesidades que pongan

en riesgo su salud.

ESPECIFICOS:
Identificar necesidades en el RN.
Organizar

diagnsticos

de

enfermera

para

la

elaboracin de cuidados a un RN.

Ayudar al mejoramiento de la salud del RN, lograr la
prevencin,

el

mantenimiento

de

las

capacidades

existentes y restaurar el mayor grado de funcin

posible.

CASO CLINICO

Recin nacido a trmino de 37 semanas de gestacin,

AEG, hospitalizado en neonatologa (Intermedio III)
con diagnstico, Depresin severa afectado

Rpm

> 24 horas -sepsis-ictericia

al examen fsico se encontr activo, ligeramente
palido

, piel y mucosas hidratas, fontanelas

normotensas, pupilas isocricas y fotoreactivas, fosas

nasales permeables, abdomen blando, con presencia
de va perifrica en el miembro Inferior izquierdo,
genitales ntegros.
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso al nacer= 3130 kg
SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA: 36.5 C
F.C: 145x
F.R: 55 x

I - ETAPA
VALORACION

I.

ETAPA:
VALORACION

APLICACIN DEL PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA AL
RECIEN NACIDO
1.- DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE:

L.A.

ETAPA DE VIDA:
RECIEN NACIDO
EDAD:
07 das
FECHA DE NACIMIENTO:
18/09/14

SEXO:
FEMENINO
DIRECCION:
PROVENIR-CALLE GABRIEL AGUILAR

 INSTITUCION:
HOSPITAL BELEN
SERVICIO:
INTERMEDIO III
PROCEDENCIA:
TRUJILLO
FUENTE DE INFORMACION:
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO:
Depresin severa afectado Rpm > 24 horas
-sepsis-ictericia.

VALORACION POR DOMINOS

DOMINIO 1:
PROMOCION DE LA SALUD

Los datos

fueron obtenidos mediante la HISTORIA

CLINICA
El recin nacido con 07

das de vida, se encuentra

en buen estado de higiene y lactancia materna

exclusiva.

DOMINIO 2:
NUTRICION
Peso: 3130.
Talla: 5Ocm.
Alimentacin: Lactancia materna.
Recin nacido recibe lactancia materna adems. Su
piel

mucosas

palidas.se

observan

sonrosadas,

ntegras hidratadas
Recin nacido presenta abdomen blando depresible
globuloso.

DOMINIO 3:
ELIMINACION
Recin nacida de 07 das, usa paal desechable. El
patrn habitual de deposiciones en el RN es de 3
veces al da.
Eliminacin urinaria:
Habitualmente es de 4 veces al da, con cambio de
paal de 4 veces al da previa limpieza. Su flujo
urinario es de caractersticas normales y de cantidad
regular.

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y REPOSO
F.C = 145 X`
F.R = 55 X`
El recin nacido se encuentra en el servicio de
INTERMEDIOS III ,en posicin decbito dorsal para
evaluacin,

se

evidencia

predominantemente
permeables.

respiraciones

abdominal,

fosas

rtmicas,
nasales

DOMINIO 5
PERCEPCION / COGNICION
En el Recin nacido se evala reflejos, se encuentra
tranquilo y al escuchar sonido fuerte se alerta .El RN
se encuentra en la fase sensorial o motora (ejercicios
reflejos y movimientos espontneos:).,
presenta

mirada

fija

cualquier

sonido

pero

no

evaluada.

la

evaluadora,

presenta

despierta,
alerta

llanto

al

a
ser

DOMINIO 6:

AUTOPERCEPCION
En la entrevista, mediante

la historia clnica se

evidencia que es el sexto por lo tanto la madre ya y

tiene conocimientos previos en el cuidado de su bebe.

DOMINIO 7:
ROL - RELACIONES
Vinculacin afectiva: recibi contacto piel a piel al
nacer.

DOMINIO 8:

SEXUALIDAD

Sexo de su recin nacido definido,

es femenino, a la evaluacin se
encuentra
higiene,

en

buen

genitales

estado

ntegros.

de
Ano

permeable.

DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL
ESTRS
Conducta del recin nacido: Normal, no presenta
llanto al ser evaluada
Signo: recin nacido activo.

DOMINIO 10:

PRINCIPIOS VITALES
Su religin es catlica

DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y PROTECCION
Recin nacido a trmino de 37 semanas de gestacin en buen
estado de limpieza, presenta su piel sonrosada, palidez de
caractersticas normales, cicatriz umbilical sin signos de
inflamacin en buen estado de higiene. Agar 1 min (2) ,5min.
(6),DX .depresin severa

DOMINIO 12:

CONFORT
Al ser evaluada la su bebe NO llora, duerme durante el da.

DOMINIO 13:
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Su edad gestacional fue de 37 semanas considerado recin
nacida pre trmino, el peso de la bebe

es de 3130 Kg, con

una talla 5Ocm P.C 34.5 cm

EXAMEN FISICO
APARENCIA GENERAL:
Recin nacido a trmino con 37 semanas, adecuado
para su edad gestacional. Nacido por parto normal.
Tiene 07 das de edad, piel sonrosada, activo,
normotrmico,

mucosas

hidratadas,

palidez

en

posicin decbito dorsal al examen, reacciona a

estmulos.

1.- SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 36.5 C
F.C: 145x
F.R: 55 x

2.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

PESO:3130 KG
TALLA: 50 cm.

3.- PIEL:
Sonrosada, suave, delicada normo trmica, con
buena hidratacin y limpieza, con llenado capilar
normal.

4.- CABEZA:
Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional
al resto del cuerpo, sin lesiones en el crneo,
cabello con buena implantacin, de color negro,
delgado y suave. Presencia de las dos fontanelas, la
fontanela anterior es de forma romboide y la
posterior

es

triangular

ambas

fontanelas

son

blandas planas y firmes.

5.- CARA:
De forma redonda, simtrica, no presenta lesiones ni
cicatrices, volumen proporcional al resto del cuerpo.

6.- OJOS:
Simtricos, cejas notorias, ovaladas,

movimientos

oculares normales, pupilas isocricas y fotorreactivas,

prpados
palpebral

con

buena

conservada

oclusin
en

integridad,

ambos

ojos.

rima

Regular

implantacin de pestaas, permeabilidad e integridad

del

aparato

lacrimal,

ligero

estrabismo

en

ojo

izquierdo.

7.- OIDOS:
Ambos pabellones auriculares ntegros, ligeramente
simtricos,

bien

implantados,

proporcionables

al

resto del cuerpo presencia de gasa en pabelln

auricular.

8.- NARIZ:
Simtrica, tabique nasal normal, tamao proporcional
a la cara, fosas nasales

permeables, temperatura

igual al resto del cuerpo, respira espontneamente.

9.- CAVIDAD ORAL:

Boca pequea, Se observa labios hidratados, rojizos e

ntegros,

mucosas

orales

rosadas,

hmedas

integras, presencia de salivacin, lengua mvil integra

con buen reflejo de succin y deglucin, paladar
integro.

10.-CUELLO:
Corto, simtrico, cilndrico, mvil, sin presencia de
dolor a la palpacin, en buen estado de higiene,
temperatura normo trmica.

11.- TORAX:
Simtrico,

expandible,

piel

integra,

temperatura

uniforme, no dolor a la palpacin, clavculas intactas

movimientos

respiratorios

cardiaca

145

de

por

simtricos.

minuto,

ruidos

Frecuencia
auscultados

normales, respiracin torcica de 55 por minuto.

12.-ABDOMEN:

Abdomen blando, depresible, distendido.

A la auscultacin se escuchan ruidos intestinales,
ombligo centrado, limpio y sin signos o sntomas de
infeccin, con temperatura adecuada. Sin Presencia
de lunares.

13.- GENITALES FEMENINOS

ntegros

con

limpieza

adecuada,

labios

mayores

prominentes, cubriendo a los menores, eliminacin

urinaria reflejada sobre el paal.

14.- MUSCULO ESQUELETICO:

Presenta

simetra

en

hombros,

clavcula.

Realiza

movimientos normales acorde. Presenta contraccin

muscular,

presenta

conservada y piel integra.

15.- ESPALDA:

sensibilidad,

temperatura

Nia

presenta

flexiona
reacciona

columna

en

posicin

con

facilidad,

simtrica,

al

estmulo,

se

central

se

al

examen

evidencia

mancha

monglica en zona sacra.

16.- SISTEMA NERVIOSO:

Recin

nacido

despierto

fija

la

mirada,

con

movimientos de extremidades, gira ligeramente la

cabeza y hay presencia del reflejo de bsqueda, de
moro, de succin, de presin y el reflejo plantar.

EXAMEN DE APGAR:
AL 1: 2
A LOS 5: 6

17.- AYUDA DIAGNOSTICA:

TRATAMIENTO MEDICO:

control de funciones vitales.

limpieza de cordn umbilical.
verificar signos de alarma.
lactancia materna 45cc cada 3 horas
ampicilina
amikacina

III - ETAPA
DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 11: seguridad / proteccin
Clase: lesin fsica
DATO SIGNIFICATIVO:

Recin nacido a trmino de 37 semanas de gestacin

agar 1min(2),5min (6)
dx:depresion severa
antecedente de la madre: rpm

ANALISIS
Un recin nacido pre trmino, es aquel que nace antes de las
37 semanas de gestacin. Una vez producido el parto, en el
recin nacido se produce cambios fisiolgicos que implica el
paso de la vida intrauterina a la extrauterina, los cuales son

los que determinan las caractersticas del cuidado del recin.

Todos los problemas del recin nacido de alguna manera
comprenden la alteracin de un mecanismo de adaptacin. El
cambio de la respiracin intrauterina por la placenta a la
extrauterina pulmonar le da una caracterstica nica a estos
problemas que en gran medida se producen por una alteracin
de la adaptacin cardiopulmonar.
Las primeras respiraciones tras el nacimiento no llegan a un
rgano totalmente colapsado, sino relleno de lquido amnitico
y secreciones. La mezcla de lquido que encontramos en el
pulmn

tiene

una

concentracin

alta

de

Cloro,

escasas

protenas, moco de las glndulas bronquiales y surfactante,

adems de un pH cido. Este lquido ser gradualmente
remplazado por el elemento gaseoso.
Los

primeros

movimientos

respiratorios

del

neonato

se

desencadenan debido a los cambios que se producen en la

sangre del recin nacido tras cortar el cordn umbilical. Se
produce un descenso de la PO 2 y un aumento de la PCO2 .La
hipoxia

hipercapnia

producindose

la

estimulan

primera

el

centro

respiracin.

En

respiratorio,
esta

primera

respiracin el surfactante, que permanece como una delgada

capa sobre las clulas, impide el colapso de los alvolos.

Para que se produzca la primera inspiracin hay que hacer un

gran esfuerzo para superar la tensin superficial de la
interface

lquido-epitelio

alveolar.

Debido

esto,

las

primeras presiones respiratorias son muy negativas (-60

mmHg de media). La 2da respiracin ya es ms sencilla, ya
que los bronquios aumentan su dimetro y disminuye la tensin
superficial de la pared alveolar. De forma sucesiva, la
respiracin terminar normalizndose. Despus de la primera
respiracin el volumen de los pulmones no se vuelve a cero,
sino que queda una parte como lo que ser volumen residual,
que permanecer ya durante toda la vida.
A la expansin del parnquima pulmonar sigue la del lecho
vascular del pulmn. Como consecuencia de esta expansin
vascular,

las

resistencias

de

la

circulacin

pulmonar

disminuyen mucho, determinando un aumento sbito del flujo

circulatorio pulmonar. A ello hay que aadir que el aumento
de la PO 2 en los vasos del lecho pulmonar (los alvolos
comienzan a ventilarse) determina una vasodilatacin local con
una nueva disminucin de la resistencia.
Los bebs que nacen en forma prematura tienen un alto
riesgo

de desarrollar serios problemas de salud como:

parlisis cerebral, enfermedades crnicas a los pulmones,

problemas gastrointestinales, retraso mental, prdida de la

visin y el odo o incluso lo lleva muerte.
Una de las complicaciones es la depresin respiratoria que
consiste en un problema clnico que conduce a una alta
mortalidad y afectacin neurolgica, ello se ve reflejado
mediante el examen de que se realiza al RN en el momento
del parto EL APGAR, que se utiliza para obtener la valoracin
de su estado general, este test evala cinco parmetros:
esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca, tono muscular,
reflejos y color de la piel, dando una puntuacin a cada uno
de 2, 1 o 0 puntos, dependiendo de la vitalidad del recin
nacido. De este modo, sumando las valoraciones otorgadas en
estos parmetros, el recin nacido obtendr una determinada
puntuacin, siendo el 0 la puntuacin ms baja y el 10 la
puntuacin ms alta.
La hipoxia fetal puede producirse por causas que afecten a la
madre, a la placenta y/o cordn umbilical, o al propio feto,
una de ellas es la alteracin en el intercambio de gases en la
placenta

por

desprendimiento

prematuro.

La

primera

respuesta adaptativa del feto ante un episodio hipxico es la

redistribucin del flujo sanguneo que aumenta hacia el
corazn, cerebro y suprarrenales, al tiempo que disminuye
hacia otros rganos menos vitales (intestino, rin, pulmones).

Cuando disminuye el aporte de oxgeno en los tejidos fetales,

disminuye el metabolismo de glucosa necesario para la energa
celular. Si la hipoxia perdura o se agrava, la clula deja de
ser capaz de mantener los requerimientos bsicos y la clula
muere.
Como es en el caso en estudio RN de 37 semanas de
gestacin con un peso de 3.130, nacido por causa de rotura
prematura de membrana, con antecedentes de depresin
respiratoria, con un APGAR de 1(2) 5 (6), hace que el RN
corra el riesgo de producirse en l un DAO CEREBRAL,
irreparable llevndolo incluso a la muerte. Por lo que se
concluye en el siguiente diagnstico de enfermera:
RIESGO

DE

DAO

NEUROLOGICO

R/C

FALTA

DE

OXIGENACION CEREBRAL S/ DEPRESION SEVERA

DOMINIO

DIAGNSTICO

OBJETIVO

RIESGO DE DAO
DOMINIO
11:
seguridad
/
proteccin
Clase:
lesin
fsica

NEUROLOGICO
R/C

FALTA

RECIEN NACIDO
DE

INTERVENCIN
Lavado de manos estricto

FUNDAMENT
Las manos estn

antes

innumerable cant

CEREBRAL

DEPRESION

S/

de

personas, y tamb

MANTENDRA LA

que pueden ser

OXIGENACION EN

la salud. Cuando

VALORES

se lava las m

NORMALES.

pueden transmitir

PLANIFICACION
SEVERA

despus

manipular al RN

III - ETAPA

OXIGENACION

parsitos ya se
directo (tocando
indirectamente
superficies

Permite identi
Monitorizacin de signos

alarma

vitales

funcionamient
que

de

son

pa

identificar.
Evaluar
neurolgico
respuesta

estado
del

al

RN:

estmulo,

Es

importante

evaluacin comp
del

sistema

ne

irritabilidad hipoactividad,

persona si exist

letargia, convulsiones).

sospechar que p

problema subyac

examen fsico com

sistema nervioso
retrasos en el

funcionamiento no
Valoracin de pupilas

El dimetro de la

dao neurolgico

La hipercapnia e
Mantener las vas areas
permeables y ventilacin
adecuada con apoyo de
oxgeno

para

prevenir

importante trasto

en el aumento d

sobre el lmite su
45 mmHg

hipoxemia e hipercapnia

Los recin nacido

Mantener la normotermia

ayuda externa p

con medidas de control

temperatura del c

fsico de hipotermia e

particular en las p

hipertermia

de

vida.

Se

preventivas para
de

calor

pr

mediante fuentes
HIPOTERMIA:

temperatura corp
de 35 C (95 F)

un aumento de la

Es
Monitorizacin de la PIC

de

gran

monitorizacin de

mediante ello pod

si hay un aumen

presin sangune
crneo entre los
5_15 mmhg

Permite registrar

salidas de fluidos
Balance hdrico estricto

BH minucioso.

Permite observa
Valoracin

de

gasas

arteriales

arterial

Colocar al paciente
en

posicin

de

valor de oxigen

lateral

Permite facilitar
secreciones

aspiraciones y as

seguridad

(decbito lateral

Cuando

existe

hipoxia se aconseja
administracin

de

concentracin

de

oxigeno

Nos

permite

niveles de oxigen

que eviten la hipo

La

Administracin
lactancia
horas

cada

de

leche

ma

importante en los

de vida, fundame

3 y vital para el reci

IV - ETAPA
EJECUCION

Las

actividades

planificadas

segn

los

diagnsticos

identificados fueron realizadas el da 25/ 09 del 2014,

teniendo en cuenta el derecho y la privacidad del neonato.
Se realiz todas las intervenciones en cada uno de los
patrones alterados contando as con el apoyo del personal de
salud, esperando resultado en su recuperacin futura.
SOAPIE
S

NO SE EVALUA.

Recin nacido a trmino de 37 semanas de gestacin

agar 1min(2),5min (6)
dx:depresion severa
antecedente de la madre: rpm
RIESGO DE DAO NEUROLOGICO R/C FALTA DE OXIGENACION
CEREBRAL S/ DEPRESION SEVERA

RECIEN NACIDO MINIMIZARA EL RIESGO A DAO NEUROLOGICO

Lavado de manos estricto antes y despus de manipular al RN

Monitorizacin de signos vitales
Evaluar estado neurolgico del RN: respuesta al estmulo,
irritabilidad hipoactividad, letargia, convulsiones).
Monitorizacin de la PIC
Balance hdrico estricto
Valoracin de gasas arteriales
Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad (decbito
lateral
Cuando existe hipoxia se aconseja administracin de

concentracin de oxigeno
PACIENTE SE MANTIENE ESTABLE, ACTIVO, SE QUEDA ACOSTADO.
CON SIGNOS VITABLES ESTABLES.

V - ETAPA
EVALUCION

Se evalu cada fase del proceso de enfermera, donde se obtuvo los siguientes
datos:
VALORACION: Para la recoleccin de datos, se utilizo las siguientes tcnicas
o mtodos: observacin, examen fsico y la historia clnica.
DIAGNOSTICOS: Con los datos obtenidos de la valoracin realizada se
clasificaron por dominios alterados realizando el anlisis e interpretacin de

los mismos, segn la bibliografa correspondiente. Finalmente se elaboraron los

diagnsticos de enfermera priorizando segn las necesidades del neonato. Se
utilizo como ayuda diagnostica de enfermera, la NANDA.
PLANIFICACION: Se estableci la priorizacin de los diagnsticos de
enfermera se determinaron los objetivos, con la finalidad de satisfacer las
necesidades del paciente, elaborando un plan de cuidado, basados en principios
cientficos.
EJECUCION: La mayora de las acciones se pudieron cumplir gracias a la
interaccin del personal de salud del nosocomio. Las acciones realizadas
estuvieron basadas en fundamento cientfico, sin dejar de lado el aspecto
humanitario, estos se cumplieron en un 70%.
EVALUACION: Se llev a cabo en cada uno de las etapas del proceso de
enfermera, en forma simultnea, con el fin de asegurar la satisfaccin de las
necesidades del paciente, siendo necesario realizar algunos reajustes. Los
objetivos formulados en la base de planeacin se cumplieron en un alto
porcentaje.

REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS
DUGAS B. (1986). Tratado de enfermera practica. 4
edicin. Editorial interamericana Mc Graw Hill. Mxico.
Diagnsticos de enfermera NANDA 2009 2011.
asistencia de enfermedades
materno neonatologa
DODIGO: 610.736 T 74
http://www.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556
http://www.slideshare.net/CLAU2009/cuidados-deenfermera-al-recin-nacido-normal

 http://www.slideshare.net/rocy8xio/proceso-de-atencionde-enfermeria-en-neonatologia