FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA

TÍTULO:
SOAPIE “Encefalitis Viral y Neumonía”

CURSO:
Cuidado de Enfermería en Salud del Recién Nacido, Niño y
Adolescente II

ESTUDIANTE:
DIAZ DIAZ, Betsy

DOCENTE:
Lic. SÁNCHEZ POLO, Flor

TURNO:
Mañana

2023-I
Trujillo – Perú
 CASO CLÍNICO

Paciente lactante menor de iniciales A.R.B. de 9 meses de edad, es ingresada

al área de pediatría el día 13-05-2023, madre refiere que llevó a su bebé al
hospital Belén, porque su niña presentaba fiebre de 38°C, tos y dificultad para
respirar. Además de ello refiere que su niña es alimentada únicamente con
formula. Tiene como Diagnostico médico Encefalitis viral y Neumonía.
Posteriormente a ello empieza a recibir tratamiento farmacológico.

Datos del lactante menor:

 EDAD: 9 meses
 PESO ANTERIOR: 9.200
 PESO ACTUAL: 9.400
 FR: 44 x min
 FC: 171 x min
 T°: 37.4°C
 SaO2: 96%

Tratamiento:
 Levetiracetam 100mg/ml – 2ml
 Salbutamol 6 gotas + Cloruro 4cc
 Cetirizina 5mg/5ml – 2,5cc
 Bromuro de Ipratropio 2 inhalaciones

EXAMEN FISICO:

GENERAL: Paciente despierto, alerta.

PIEL: Hidratada, no presenta escaras, sin presencia de lesiones, piel caliente.

CABEZA: Tamaño normal, no se observa ninguna anomalía, ni tumoraciones,

buena implantación del cabello, fontanela anterior normotensa.
CARA: Simétrica, ronrosada.

OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas.

NARÍZ: No hay deformación, no se observa secreción nasal, sin presencia de

aleteo nasal, no hay desviación de tabique.

BOCA: Labios húmedos, simétricos y movibles.

OREJAS: Simétricas.

CUELLO: Simétrico.

TÓRAX: Sonidos roncantes, tos.

ABDOMEN: Blando, depresible, abdomen en movimiento, sin facies de dolor a

la palpación, ombligo presenta buena higiene.

EXTREMIDADES: Simetría, movimientos conservados, se observa vía

periférica en miembro superior izquierdo, llenado capilar menor de 2.

GENITOURINARIO: Integros, buena higiene, utiliza pañal.

 NOTA DE ENFERMERÍA

Apellidos y nombres del paciente: Rodriguez Baca Alisson

N°C: 14

Edad: 9 meses Sexo: F Diagnóstico Médico: Encefalitis Viral,

Neumonía

FECHA: 24-05-2023

HORA: 8:am TURNO: Mañana

S Madre “refiere” que llevó a su bebé al hospital Belén, porque su niña

presentaba fiebre de 38°C, tos y dificultad para respirar. Además de
ello “refiere” que su niña es alimentada únicamente con formula.

O Lactante menor de 9 meses de edad, tiene como Dx. Encefalitis viral y

Neumonía

Datos del lactante menor:

 EDAD: 9 meses
 PESO ANTERIOR: 9.200
 PESO ACTUAL: 9.400
 FR: 44 x min
 FC: 171 x min
 T°: 37.4°C
 SaO2: 96%

Tratamiento:
 Levetiracetam 100mg/ml – 2ml
 Salbutamol 6 gotas + Cloruro 4cc
 Cetirizina 5mg/5ml – 2,5cc
 Bromuro de Ipratropio 2 inhalaciones
 00031 Limpieza Ineficaz de las vías aéreas R/C Retención de
secreciones e/p sonidos roncantes, tos.

00201 Riesgo de perfusión cerebral ineficaz R/C vulnerabilidad a

una disminución de la circulación tisular cerebral.

A 00008 Termoregulación ineficaz R/C proceso infeccioso e/p

Temperatura: 37.4°C

00105 Interrupción de la lactancia materna R/C poca producción

láctea e/p administración de lactancia artificial

00031 Limpieza Ineficaz de las vías aéreas R/C Retención de

secreciones e/p sonidos roncantes, tos.

NOC:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

INDICADORES:
041012 Capacidad de eliminar secreciones (1)
041007 Ruidos respiratorios patológicos (3)
041019 Tos (2)

00201 Riesgo de perfusión cerebral ineficaz R/C vulnerabilidad a

una disminución de la circulación tisular cerebral.
P NOC:
0406 Perfusión tisular: cerebral

INDICADORES:
040616 Fiebre (3)

00008 Termoregulación ineficaz R/C proceso infeccioso e/p

Temperatura: 37.4°C

NOC:
0800 Termorregulación

INDICADORES:
080017 Frecuencia cardíaca (1)
080001 Temperatura cutánea aumentada (3)

00105 Interrupción de la lactancia materna R/C poca producción

láctea e/p administración de lactancia artificial

NOC:
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre

INDCADORES:
100103 Nivel de llenado del pecho previo a la lactancia (1)
100118 Satisfacción con el proceso de lactancia (1)
 00031Limpieza Ineficaz de las vías aéreas R/C Retención de
secreciones e/p Sonidos roncantes, tos.

NIC:
3320 Oxigenoterapia

ACTIVIDADES:
1. Lavado de manos
2. Colocación de guantes
3. Valorar signos vitales constantemente (FR, FR, FC, SaO2)
4. Mantener la vía aérea permeable
5. Monitorizar las tendencias de pH arterial
6. Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
7. Administrar oxigeno humidificados, según corresponda
8. Vigilar el flujo de litros de oxígeno
9. Proporcionar soporte ventilatorio mecánico, si es necesario
10. Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación
11. Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

I 12. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según

corresponda.
13. Nebulizar al paciente
14. Mantener un acceso intravenoso permeable
15. Controlar el ECG.
16. Administración de medicamentos según prescripción medica

00201 Riesgo de perfusión cerebral ineficaz R/C vulnerabilidad a

una disminución de la circulación tisular cerebral.

NIC:
2620 Monitorización neurológica
ACTIVIDADES:
1. Valorar signos vitales constantemente
2. Vigilar el nivel de consciencia.
3. Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción
de las pupilas.
4. Realizar RCP si procede.
5. Canalizar vía IV y administrar líquidos según prescripción.
6. Realizar electrocardiogramas.
7. Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de
perfusión cerebral (PPC).
8. Monitorizar la oxigenación tisular cerebral y la presión
intracraneal en pacientes
9. Vigilar el reflejo corneal.
10. Observar la respuesta a los medicamentos.
11. Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según
corresponda
12. Monitorizar las entradas y salidas.
13. Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

00008 Termoregulación ineficaz R/C proceso infeccioso e/p

Temperatura: 37.4°C

NIC:
3900 Regulación de la temperatura

ACTIVIDADES:
1. Controlar signos vitales
2. Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según
corresponda.
3. Observar el color y la temperatura de la piel.
4. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e
hipertermia.
 5. Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
6. Comentar la importancia de la termorregulación y los posibles
efectos negativos del exceso de enfriamiento, según
corresponda.
7. Disminuir la temperatura mediante medios físicos.
8. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del
paciente.
9. Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los
escalofríos. Administrar medicamentos antipiréticos, si está
indicado

00105 Interrupción de la lactancia materna R/C poca producción

láctea e/p administración de lactancia artificial

NIC:
5244 Asesoramiento en la lactancia

ACTIVIDADES:
1. Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la
lactancia materna
2. Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la
lactancia materna, así como su percepción de la misma
3. Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras
el parto, cuando sea posible.
4. Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama
(monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y
compresión areolar, y deglución audible)
5. Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p. ej.,
posición de cuna cruzada, cogido como un balón de fútbol y
decúbito lateral).
6. Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
7. Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
8. Mostrar la forma de amamantar, si es necesario (utilizar un
 dedo limpio para estimular el reflejo de succión y el enganche
al pezón).

E Mediante los cuidados óptimos de Enfermería, paciente lactante

menor logró mejoría en cuanto a su estado de salud.

Est: Díaz Díaz, de la carrera de

Enfermería