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PLAN DE ATENCIÓN DE

ENFERMERIA
LEUCEMIA

INTEGRANTES: Mª Alejandra Esparza


Gabriela Landeros
Claudia Nocetti
Mª Gabriela Salas
Valoración
Fecha: 27 agosto 2004. Hora: 9:00 hrs.
Servicio: Pediatría
Unidad: Medicina (aislamiento)
Nombre: Dolores Orellana Rojas.
Sexo: Femenino
Edad: 9 años
Madre: Rosalía
Padre: Humberto
Dirección: Alto Hospicio.
Previsión: Fonasa A.
MOTIVO DE CONSULTA

Paciente portador de LLA,


consulta en el servicio de
urgencia por presentar
fiebre desde hace 1 día,
lesión de la mucosa oral,
decaimiento, palidez y
debilidad muscular.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Cuadro Febril, observación de
infección.
CONFIRMACION DE
DIAGNOSTICO MEDICO
Infección del tracto urinario.(ITU)
EXÁMENES
Examen Resultado Valor referencia
Hemoglobina 9 g/dl 12-14 g/dl
Hcto. 30 % 34-40 %
Leucocitos 20.000 mm3 5.500-15000 mm3

Neutrófilos 1.3 % 1.5 - 8.5 %


Linfocitos 1.500 mm3 2000-8500mm3
PCR 35 g/dl Hasta 20 g/dl
Rec. Plaquetas 130.000 mm3 140.000-500.000
mm3

Hemocultivo Positivo E.Coli.


Urocultivo positivo
EVOLUCIÓN DE
ENFERMERIA
27/08/04 9:00 hrs. paciente escolar
portador de LLA en tratamiento hace 2
meses (Prednisona, Vincristina,
Daunorrubicina,
L-Asparaginasa). ingresa al servicio de
pediatría desde AP, se encuentra conciente,
con signos vitales dentro de los rangos
normales, a excepción de la Temperatura
encontrándose febril.(38.5ºC).
EVOLUCIÓN DE
ENFERMERIA
Refiere dolor abdominal 6/10 que se
intensifica al orinar, refiere dolor
lumbar a la puñopercusion , dolor
muscular 4/10 que aumenta al
movimiento. Se observa vía venosa
periférica, bránula nº 22 en
extremidad superior izquierda, en
dorso de la mano con Fleboclisis sin
signos de flebitis en el sitio de
punción. Inicio de la antibioterapia.
Disuria , no presenta deposiciones.
Higiene buena.
INDICACIONES:

Reposo relativo.
Régimen Liviano
Suero Glucosado 5 % 1000cc + 2gr de
NaCl y 1 gr. de KCl.
Cefotaxima 400 mgr. c/8 hrs. EV
Antecedentes personales:
Leucemia, síndrome anémico, síndrome febril.
no presenta antecedentes quirúrgicos ni
alérgicos.

Grupo familiar:
Vive junto a sus padres y sus dos hermanos. Su
padre, trabaja como chofer y su madre dueña
de casa con escolaridad de enseñanza media
completa. Sus hermanos(2) estudiantes.

Características del domicilio:


Casa sólida de un piso con tres dormitorios,
cocina, baño, living-comedor. Cuenta con los
suministros básicos de agua potable, luz y
alcantarillado
EXAMEN FISICO

Estado de conciencia: Conciente y


orientado
Glasgow:15 Pts.
Estado general: Compromiso vital
Peso: 28 Kg.
Talla: 1.40 mts.
IMC: 14.2
EXAMEN FISICO
Cabeza: Normocráneo, alopecia.
Ojos: Conjuntivas pálidas, hidratadas.
Boca: Mucosas pálidas, se observa
erosión (1 cm.) en la mucosa interna, sin
secreciones purulentas
Cuello: Nódulos linfáticos levemente
inflamados.
Abdomen: Blando, depresible, simétrico,
se palpa hígado encontrándose con un
aumento de volumen.
EXAMEN FISICO
Ext.. Sup. Derecha: en región
axilar nódulos linfáticos inflamados.
Ext.. Sup. izq.: Presenta VVP N° 22
Nódulos linfáticos levemente
inflamados.
Ext.. Inferior derecha: Buena
movilidad, hematoma en el muslo.
Piel: pálida, con aumento de
temperatura, presencia de
petequias.
ACTIVIDADES VITALES
Comunicación: Paciente refiere dolor
4/10 en articulaciones y músculos.
Refiere dolor abdominal 6/10 y dolor
al orinar ,refiere sentirse inquieto por
su nueva imagen.

Termorregulación: Paciente cursa


cuadro febril (38,2° C).
MES: Paciente con trastorno del
sistema hematopoyético, depresión del
sistema inmunológico, en tratamiento
de quimioterapia, exámenes
hematológicos alterados,
procedimientos invasivos, infeccion en
el las vias urinarias, antibioterapia,
lesión en la mucosa oral.
ACTIVIDADES VITALES
Alimentación y bebida: Se encuentra con
régimen liviano por tratamiento de
quimioterapia. Presenta lesión en la mucosa
oral, refiere molestia al alimentarse.
Movilidad: Paciente con astenia muscular y
decaimiento, refiere movilizarse con dificultad
por presencia del dolor.
Muerte: paciente en riesgo vital.
Trabajo y juego
Eliminación
Respiración
Sueño
Higiene y vestuario
Expresión de la sexualidad.
PLAN DE ATENCIÓN DE
ENFERMERIA
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
3º Diagnóstico :

Dolor abdomial 6/10 y muscular 4 de 10


R/C invasion bacteriana al tracto
urinario, debilidad músculo esquelética,
condición fisiopatologica M/P
verbalización y fascie del paciente,
disuria.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
OBJETIVO:

Disminuir dolor a 2 de 10 en las próximas


24 horas.
Disminuir el dolor abdominal a 4/10 en
las proximas 24 hrs
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
INTERVENCIONES:
Control de signos vitales cada 4 hrs.
Administrar analgésico indicado por el
medico según los cincos correctos.
Avisar al medico si la eficacia del
analgésico no es la adecuada.
Administrar antibioterapia.
Asistir al paciente cuando sea necesario.
Realizar ejercicios pasivos y asistidos en
cama cada 8 hrs.
Enseñar al paciente sobre posturas y
movimientos antiálgicos.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Sentar en la cama con apoyo de cojines.
Valorar constantemente dolor del
paciente.
Proporcionar medios distractores y de
relajación.
Educar al paciente a que reconozca y
evite situaciones o actividades que
aumenten o intensifiquen el dolor.
Valorar características, localización,
intensidad y tipo de dolor.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
EVALUACIÓN:
Se disminuye dolor a 2 y 4
respectivamente en el plazo
establecido.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
2º DIAGNÓSTICO:
Termorregulación ineficaz R/C
inmunosupresión, predisposición a
contraer gérmenes, proceso
infeccioso M/P temperatura axilar
de 38° C.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS:

Disminuir temperatura a 37°C en un


lapso de 2 horas
Mantener temperatura dentro de
rangos normales
Prevenir convulsiones
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
INTERVENCIONES:

Lavado de manos antes y después de


atender al paciente.
Control de temperatura cada 1
hora.(axilar).
Administrar tratamiento antipirético y
antibiótico según indicación medica y 5
correctos.
Mantener temperatura ambiental de la
habitación.
Evitar corrientes de aire.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
No sobre abrigar.
Mantener una buena hidratación al
paciente.
Aplicar compresas de agua tibia.
Cambiar ropa de cama y camisa de dormir
si estas se mojan o humedecen.
Enseñar a los padres la correcta técnica
de control de temperatura axilar.
Mantener un adecuado goteo de la
Fleboclisis.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Evaluaciones:
Se disminuye temperatura del
paciente en el plazo establecido.
Se logra mantener temperatura
dentro de rangos normales.
El paciente no presenta
convulsiones durante su estadía.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
3º DIAGNÓSTICO:
Alteración del MES R/C trastorno del
sistema hematopoyético, Sist.
Inmunológico deprimido, procedimientos
invasivos, pérdida de la indemnidad de la
piel , proceso infeccioso en el tracto
urinario M/P antibioterapia, exámenes
alterados, VVP en EESI, lesión mucosa
oral, decaimiento,
Riesgo de infección.
Riesgo de lesión.
Riesgo de hemorragia.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Objetivos:
Proporcionar un ambiente seguro al
paciente mientras permanezca
hospitalizado.
Prevenir complicaciones derivadas
de la inmunosupresión.
Prevenir infecciones y lesiones.
Prevenir hemorragias.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Intervenciones:

Lavado de manos antes y después de


atender al paciente.
Control de signos vitales cada 4
horas con énfasis en temperatura.
Mantener en aislamiento protector.
Realizar procedimientos con técnica
aséptica.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Administrar medicamentos según
indicación médica y según los 5
correctos. Evitar uso de aspirina
Tomar exámenes hematológicos,
evitando la multipunción.
Educar sobre tolerancia a la
actividad física (fatiga, disnea,
debilidad muscular).
Proporcionar períodos prolongados
de reposo.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Evitar caídas y golpes.
Mantener la cama con barandas arriba.
Asistir al niño cuando lo necesite.
Valorar signos de hemorragias;
Petequias, equimosis, hematoma, encías
sangrantes, epistaxis, hematuria,
melenas.
Valorar cambios en el estado neurológico;
cefaleas, visión borrosa, perdida visual,
convulsiones, etc.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Valorar abdomen en busca de síntomas
como dolor, ausencia de ruidos
abdominales, rigidez abdominal, etc.

Reducir al máximo los procedimientos


invasivos evitando; temperatura rectal,
supositorios, IM, SC, etc.
Aplicar presión en la zona de punción por
3 a 5 minutos.
Educar al niño y familia sobre signos y
síntomas de hemorragias.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Evitar contacto con personas portadoras
de cualquier enfermedad
infectocontagiosa.
Realizar aseo bucal, con cepillo dental
suave.
Mantener uñas cortas y limpias.
Proporcionar una adecuada higiene
personal.
Educar a los padres y al niño sobre signos
y síntomas precoces de infección y
hemorragias.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Transfusión de glóbulos rojos en caso de
anemia o hemorragia de cierta magnitud
(según indicación medica).
Actividad física limitada para prevenir
traumatismos.
Educación sobre adecuada higiene y
lubricación de la piel.
Observar estado general del paciente.
Informar oportunamente al médico
tratante sobre cualquier anomalía.
Mantener Fleboclisis permeable y con
goteo indicado.
Observar sitio de punción en busca de
signos y síntomas de flebitis.
Mantener tela de fijación de VVP limpios
y secos
Cambio según norma de:
» VVP c/72 hrs.
» Flebo c/24 hrs.
» Circuito c/72 hrs.
Educar sobre la correcta forma de
limpiar y secar el área genital ,
después de ir al baño.
Realizar aseo genital cada 4 horas.
Valorar signos de complicación.
Valorar característica de la orina en
cada micción.
Educar sobre la importancia de
responder al llamado de micción.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Evaluaciones
Se le proporciona un ambiente
seguro al paciente mientras esta
hospitalizado.
No presenta complicaciones.
No presenta infecciones ni lesiones.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
4º DIAGNOSTICO :
Alteración del patrón de
alimentación y bebida R/C
efectos secundarios al
tratamiento quimioterapeutico,
lesión de mucosa oral M/P
inapetencia, régimen liviano,
dificultad al deglutir.
Riesgo de desequilibrio
hidroelectrolítico
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Objetivos:

Proporcionar adecuado aporte


nutricional según edad y desarrollo
pondoestatural.
Evitar deshidratación durante su
hospitalización y una vez dada el alta.
Mejorar la ingesta alimentaría según
tolerancia
Evitar el desequilibrio hidroelectrolítico
durante su estadía hospitalaria.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
INTERVENCIONES:
Supervisar cumplimiento de régimen
alimentario.
Balance hídrico estricto.
Educar a paciente y familia sobre
alimentos permitidos, según su condición
Control de peso diario.
Incentivar ingesta de frutas y verduras
cocidas
Instruir acerca de los alimentos que
contienen fierro.
Estimular dieta rica en fibra.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Mantener adecuada ingesta de líquidos
oral u/o endovenoso.
Control electrolitos plasmáticos según
indicación.
Educar al paciente sobre importancia de
régimen.
Valorar tolerancia a la alimentación.
Valorar constantemente sobre signos y
síntomas de desequilibrio
hidroelectrolítico.
Supervisar que los familiares no ingresen
alimentos no permitidos
Educar al paciente a que ingiera
comida en pequeñas cantidades y
según tolerancia.
Educar al paciente a masticar por el
lado contrario de su lesión.
Realizar aseo bucal después de
cada comida.
Control de peso diario.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Evaluaciones.

Se proporciona al paciente una dieta según


requerimientos y estado de salud.
El paciente no presenta deshidratación
durante su estadía en el hospital.
Se mejora la ingesta alimentaría y
tolerancia.
El paciente no presenta desequilibrio
hidroelectrolítico durante su estadía.
Otros diagnósticos
Alteración de la imagen corporal
R/C efectos secundarios a
tratamiento quimiterapeutico M/P
verbalización del paciente ,
inquietud
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Otros diagnósticos:

Alto riesgo de daño renal R/C


administración de fármacos
citostáticos.
Alto riesgo de daño hepático R/C
administración de fármacos
citostáticos.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Objetivos:
Lograr que el paciente acepte su
nueva imagen corporal.
Prevención y pesquisa de signos y
síntomas precoces de daño renal.
Prevención y pesquisa de signos y
síntomas precoces de daño
hepático.
Intervenciones.( entre otras)
Educar al paciente sobre los efectos
colaterales del tratamiento
quimioterapeutico.
Fomentar en el paciente la aceptación de
su imagen corporal.
Informar que estos cambios serán
momentáneos o perduraran por un tiempo
determinado.
Ganar la confianza del paciente.
Educar a la familia y compañeros sobre
los cambios que experimentara el
paciente durante su tratamiento
quimioterapeutico. .
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Intervenciones (entre otras):
Control periódico de perfil
bioquímico según indicación medica.
Observar signos: ictericia y dolor
en el área hepática.
Control de peso diario.
Observar aparición de edema.
Balance hídrico estricto.
PLAN DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Administración de diuréticos según
indicación médica.
Revisar e informar sobre resultados de
exámenes de laboratorio.
Observar características de la orina
(calidad, color, olor y cantidad).
Control de pH urinario en cada micción.
Educación al niño y su familia para que
informen oportunamente alteraciones
urinarios.