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  • Autorización Consulta Externa: Documento: 70519917

    Cargado por

    Wilson Alvarez
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    Este documento es una autorización de consulta externa para Wilson Alberto Álvarez para recibir un ingreso de modelo de audiología por hipoacusia y tinitus en AUDIOCOM LTDA BUCARAMANGA. La autorización fue emitida el 17 de junio de 2020 por Salud Total EPS y es válida hasta el 15 de octubre de 2020.

    Descripción original:

    Título original

    293136293_26747946

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 12323-2017276562 Fecha y Hora: 17 Jun 2020 14:50 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 70519917
    Nombre : WILSON ALBERTO ALVAREZ Fecha Nacimiento : 22 Nov 1964
    Dirección : CL 62 3W 34 MUTIS Telefono :6442628
    Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
    Telefono Celular : 3046434762 E-Mail : WILSONALBERTO@GMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : AUDIOCOM LTDA BUCARAMANGA Nit : 814003448 Código : 12323
    Dirección : CR 29 45 45 LC 103 CC METROPOLITAN Telefono : 6970142
    Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Oct 2020
    Diagnosticos :H91.9 Nap Anterior : 86762-2017108633
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06172020073269
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902820500 1 INGRESO MODELO AUDIOLOGIA


    [hipoacusia tinitus]

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 60 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LauraFB Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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