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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Jul 2021 19:23 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 65631812
Nombre : ANNA LORENA CAMPOS HENAO Fecha Nacimiento : 12 Ene 1985
Dirección : MZ 14 CA 1 ET JORDAN Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3203426484 E-Mail : LORE_SALUDOCUPACIONAL@HOT
MAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA NUESTRA HOSPITALARIA Nit : 805023423 Código : 18983
Dirección : CR 10 SUR CL 66 A 70 GT VARSOVIA Telefono : 2771187
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Ene 2022
Diagnosticos :R52.9 Nap Anterior : 02063-2135788406
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07302021148903
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902800100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

[DOLOR EN MANO DERECHA ]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 472 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Luis.MR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES