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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 10324-2116676167 Fecha y Hora: 16 Abr 2021 15:16 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 52934044
Nombre : ADRIANA LUCIA GOMEZ CASTAÑEDA Fecha Nacimiento : 12 Jul 1983
Dirección : CL 54 C SUR 100 24 TO 1 AP 401 Telefono :9334287
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3115649121 E-Mail : ADRILU19832011@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA SAN DIEGO CIOSAD Nit : 830099212 Código : 10324
Dirección : AK 33 14 37 Telefono : 3208400
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Oct 2021
Diagnosticos :N62 Nap Anterior : 80899-2116269028
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04162021110641
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903390200 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA PLASTICA,

ESTETICA Y RECONSTRUCTIVA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 353 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES