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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 32095-2311628605 Fecha y Hora: 27 Feb 2023 09:49 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1084470827
Nombre : LUCAS JACOBO MARTINEZ PEREZ Fecha Nacimiento : 25 Jul 2020
Plan:
Dirección : CL 9A N 19 51 LOS ALMENDROS Telefono :0
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3192378554 E-Mail : LUCAS.MARTINEZ@MISENA.EDU.C
O
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CTRO AMBULATORIO DE Nit : 900852997 Código : 32095
REHABILITACION
Dirección : CALLE 14 No. 14 - 13 BARRIO: Telefono : 605 4357201- 4358366 3152261881
GOENAGA
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Feb 2024
Diagnosticos :R56.0 Nap Anterior : 22688-2310622142
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02272023055923
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:

8902750100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA PEDIATRICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 12 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LorainysRM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES