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  • Consulta Samuel

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    Guillermo Martinez
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    Este documento es una autorización para una consulta de control o seguimiento por medicina general en la IPS Salud Integral de Sucre. El paciente es Samuel David Baleta Rodríguez con tarjeta de identidad 1202463105. La consulta fue autorizada bajo el régimen contributivo del sistema de salud colombiano.

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    consulta samuel

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA GENERAL


    No. Autorización 13604-2120232125 Fecha y Hora: 07 May 2021 08:50 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1202463105
    Nombre : SAMUEL DAVID BALETA RODRIGUEZ Fecha Nacimiento : 19 May 2013
    Dirección : BB CL NUEVA CR 31A 38 36 Telefono :0
    Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
    Telefono Celular : 3188593340 E-Mail :
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : IPS SALUD INTEGRAL DE SUCRE LTD Nit : 900017536 Código : 13604
    CP
    Dirección : TV 36 CL 38 61 Telefono : 2855673-3113039939
    Municipio : Corozal Departamento : SUCRE
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
    Capitación
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Nov 2021
    Diagnosticos : Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05072021032936
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903017600 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL – MODELOS

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
    de Aplicaciones
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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