HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA INFANTIL

I. Información general:

Apellidos y nombres: P.A.R

Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Número de hermanos: 4
Personas con las que vive: Mamá, hermanas, abuelos y primas.
Grado académico: Secundaria terminada
Centro educativo: I.E San Pedro
Domicilio:
Fecha de evaluación:
Teléfono:
Informantes:
Psicólogo:

II. Observación de conductas:

Porte;
El adolescente, tiene sobrepeso, de tez trigueña, estatura promedio, no presenta
problemas sensoriales, o somáticos. Se viste acorde a su edad, se encuentra aseado,
con leves manchas en el cuello. Mostraba una expresión tranquila en todo momento y
una sonrisa sarcástica al mencionar sus problemas. Mantenía el contacto visual al
responder, tenía el ceño fruncido en algunas respuestas, pero miraba sus manos la
mayoría del tiempo, movía los dedos y piernas regularmente.
Postura o marcha:
El paciente tenía una postura encorvada, poniendo su peso sobre sus brazos o se
recostaba en el espaldar de la silla.
Compostura:
Se encuentra orientado en espacio tiempo, aunque no suele notar en que día está. Es
muy colaborador en responder a las preguntas brindadas, es consciente del contexto
en el que se encuentra, su memoria es correcta, tiene un lenguaje fluido y tono de voz
claro. No tiene amplio repertorio de vocabulario, solo se expresa con palabras que
conoce, por lo que comenta que en ocasiones no es comprendido. Se considera una
persona alegre, pero actualmente se encuentra con un estado de ánimo triste e
inestable, está ansioso, irritable, intranquilo, con sentimiento de soledad, apetito
desequilibrado, puede comer mucho o muy poco, duerme con dificultad y no socializa
fuera de casa últimamente.

III. Motivo de consulta:

La madre expresa “Mi hijo ha cambiado en su forma de ser y de sentirse, él era un niño
soñador y cariñoso, pero ahora se preocupa por todo, me duele no haber podido
ayudarlo cuando me necesito”
El paciente refiere que tiene ansiedad, desde hace mucho tiempo se encuentra
distraído, tiene problemas para prestar atención en cualquier momento, por lo que se
olvida muy rápido de lo que escucha o está haciendo, cuando hace un esfuerzo para
concentrarse se estresa hasta ponerse de mal humor, suele sobre pensar a tal punto

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que no puede razonar con claridad, menciona que no ha podido mejorar por su cuenta
y que necesita ayuda.

Problema actual:

El paciente comenta, “Estoy estancado en un fondo oscuro “, dice que se siente

perdido, atrapado. Le afecta en su área familiar, ya que por su estado de ánimo tiene
diferencias con su mamá y discusiones con su segunda hermana mayor.
El problema comenzó en pandemia, cuando tenía 14 años, tras el encierro pudo
convivir más en familia, su tía estaba presente diariamente en casa haciéndolo sentir
mal, siendo el inicio de las discusiones, su hermana hacía comentarios negativos sobre
su personalidad por lo que actualmente tiene muchas inseguridades, pensamientos
negativos y no sabe que hacer consigo mismo. Los síntomas físicos de ansiedad se
presentan con mucha frecuencia, de intensidad moderada y persisten durante todo el
día, aparecen cuando está sobre pensando, luego de una discusión con algún
integrante de la familia o si está preocupado. Desde que le prohibieron a su tía hablar
con él, se encuentra más tranquilo en su espacio en casa, pero cada vez que siente
que lo está superando, sus pensamientos negativos regresan. Fue al psicólogo a los 15
años en donde indicaron que tenía estrés. Se le recetaron medicamentos como
tratamiento, pero se negó a tomarlos. No hace ninguna acción para resolver el
problema, el adolescente refiere “Dejo que me ataque”, acude a su primera hermana
mayor siendo ella la única que lo comprende. Se siente culpable por sus emociones,
cómo reacciona ante las discusiones y se arrepiente de las cosas que hace. Cree que
un tratamiento psicológico es su única opción, siente que podrá arreglar su problema
ya que una persona estará comprometida en ayudarlo.
Su segunda hermana mayor con quien suele discutir tiene problemas emocionales
similares.

Subraye cualquiera de los siguientes síntomas que se apliquen al paciente

actualmente:
Dolores de cabeza, mareos, palpitaciones, dolores de estómago, falta de apetito, comer
en exceso, problemas en la evacuación, fatiga, pereza, insomnio, pesadillas, incapaz
de pasar un rato agradable, incapaz de mantener la atención, tensión, pánico,
temblores, depresión, idea de suicidio, intento de suicidio, llanto fácil, dificultad para
relajarse, agitado, preocupaciones constantes, problemas para concentrarse, temores
absurdos, ataques de ira, dificultad para mantener la atención sostenida en un trabajo.

Subraye cualquiera de las siguientes características que se apliquen al paciente:

A la defensiva, desconfiado, irritable, suspicaz, no tiene amigos, solitario, ansioso,
aislado, pegado a la

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 familia, se aburre fácilmente, intranquilo, menos inteligente que los demás, inteligencia
promedio, no se impresiona con casi nada, líder, busca ser el centro de atención,
sociable, atractivo, expresivo, estado de ánimo inestable, pierde el control cuando se
enfada, ataques de ira, ideas de suicidio, temor al abandono, tristeza, llanto, tímido,
temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la crítica, baja autoestima,
sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad de fantasía,
indeciso, necesidad de alguien en quien confiar, temor a estar solo, perfeccionista,
rígido, tenso, incomprendido, intranquilo, confuso, inseguro.

IV. Historia Familiar

A) Padre:
Nombre: César
Edad: 50
Ocupación: Taxista
Es hipertenso y asmático, solía consumir alcohol todos los fines de semana, nunca ha
recibido tratamiento psicológico, Tuvo una actitud un poco desinteresada en la crianza
de sus hijos. Estuvo entusiasmado con el nacimiento del adolescente por ser su primer
hijo varón, era consentidor aveces, brindaba confianza, aunque no solía estar muy
presente en casa, no proporcionaba castigo físico, era cariñoso, tiene mayor cercanía
con su hija mayor, pero menciona querer a todos sus hijos por igual. Actualmente no
vive con el menor, por lo que no tienen comunicación continua, sólo a través de la hija
mayor.

B) Madre:
Nombre: Flor
Edad: 53
Ocupación: Sastre
Tiene prediabetes, y dificultad para manejar emociones fuertes. No consume alcohol.
No ha recibido tratamiento psicológico, se involucró en la crianza de su hijo, sentía
mucho interés por el nacimiento del menor, es consentidora, muy cariñosa, solía ser
sobreprotectora en sus primeros años de crecimiento, elevaba mucho la voz y
proporcionaba llamadas de atención, el adolescente no siente que le brinde confianza,
apoya en caso de problemas, no tiene hijo predilecto. Actualmente tienen una mejor
relación, sólo que suelen tener diferencias.

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C) Hermanos(as):
Nombre: María
Edad: 23
Posición de hermanos: (1)
Estudiante universitaria
Tienen una buena relación, no suelen discutir, el menor acude a su ayuda en todo
momento y es en quien más confía.
Nombre: Sonia
Edad: 19 (2)
Secundaria completa
Tiene autismo, discuten a menudo porque no pueden estar de acuerdo muchas
situaciones.
Nombre: Paula
Edad: 12
Posición de hermanos: (4)
Estudiante
Tienen una buena relación, juegan juntos y tienen pequeñas peleas.
Nombre: Claudia
Edad: 12
Posición de hermanos: (5)
Estudiante
Tienen una buena relación, juegan juntos y tienen pequeñas peleas.
D) Otras personas importantes:
-Sus tíos lo cuidaron parte de su niñez, con quienes sigue teniendo una relación muy
cercana.
-Sus abuelos maternos viven con él siendo un gran apoyo en su vida diaria.
E) Dinámica familiar
Es una familia funcional, ya que todos los hermanos tienen una comunicación frecuente
y una relación estrecha, existen discusiones, pero son abordadas hasta que haya una
solución. Conviven en una sola habitación a la hora de dormir a excepción del menor.
La madre notó el cambio en la personalidad de su hijo, lloraba, se aislaba, sus
facciones cambiaron, tenía reacciones físicas severas como entumecimiento y rigidez
en casos de un fuerte estrés. El padre no estuvo presente para presenciar el inicio del
cambio.
Actualmente la madre espera que el menor pueda superar lo que está viviendo, su
segunda hermana mayor desea que mejore su paciencia para poder llevarse mejor con
él sin ninguna discusión.

F) Antecedentes Psiquiátricos Familiares:

Familia materna: Autismo, ansiedad
Familia Paterna: Discapacidad intelectual

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V. Historia Personal

1. Pre-natal:
Embarazo esperado: Sí
Desarrollo embrionario: Si hubo amenaza de aborto y hemorragia los primeros meses.
Desarrollo fetal: Todo normal.

2. Peri-natal:
Atendido por: Cesárea
A término: 8 meses y medio
¿Parto eutócico?: Si No
Peso: 3,8kg
Talla: Pequeño
Color de piel: Rosado
Llanto: Fuerte

3. Post-natal:

Lactancia: Leche materna, hasta los 2 años

Reflejos: Normal
Sueño: No tenía dificultades para dormir
Llanto: Lloraba a menudo

Crecimiento y desarrollo psicomotor:

1. Desarrollo locomotor: Tuvo un buen desarrollo motriz, gateo y camino al año.

2. Desarrollo del lenguaje: No tuvo dificultades en el lenguaje, a los dos años podía
formular palabras
3. Desarrollo social / escolar: Era muy sociable y le gustaba tener amigos, llegó a
sufrir bullying en el colegio a los 6 años.
4. Hábitos e intereses: Le gusta pintar, dibujar, hacer figuras con plastilina y cerámica
fría.
5. Conductas des adaptativas: Era muy sensible, le afectaba el cómo le hablaban.

6. Desarrollo emocional (estado emocional predominante, dependencia, ansiedad,

etc.): Era muy alegre y extrovertido, le gustaba socializar, no era ansioso ni
dependiente.

7. Desarrollo sexual:

8. Enfermedades / accidentes:

Paperas: Sí Edad: 4 años

Alergias: Sí Edad: 6 años

Accidentes graves: Fuerte caída ocasionando una abertura en su mentón, donde

obtuvo 4 puntos de sutura.

Limitaciones físicas: Ninguna

Dificultades sensoriales: Ninguna

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VI. Apreciación general preliminar:

Respecto a los referentes: ..............................................................................................

Respecto al paciente: .....................................................................................................
Observaciones: .............................................................................................................. ...
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