INFORME CLÍNICO

UML
ELABORADO POR: YUNERLING CAMPOS
MARTÍNEZ
I. Datos generales

Nombres y apellidos: MNRV

Edad: 35 años
Sexo: Femenino
Escolaridad: Educación superior
Ocupación: Docente
Lugar de nacimiento: Managua
Dirección: Bo. Loma linda, de donde fue la surtidora 2/Cuadras arriba, 1/L.
Religión: cristiana
Resumen de la historia clínica

Esta es la historia clínica de una px de 35 años de edad, sexo femenino, de

iniciales, M. N.R. V, de profesión docente, casada, procedente de la ciudad de
Managua. Al preguntársele por su motivo de consulta refirió: “Siento fuertes
dolores de cabeza y espalda al despertarme”, desde hace dos meses, además
manifiesta que durante el día se siente demasiado cansada y somnolienta y
añade que también siente que está muy propensa a irritarse por cualquier
eventualidad aunque esta no sea significativa, y poca capacidad para
concentrarse en lo que tienen que realizar asegura haber visitado a un especialista
en medicina interna, el cual le mandó analgésicos, pero no ve una mejoría por lo
que éste le dijo que su problema podría deberse al estrés, pero según expresa la
px, aún no identifica un estímulo estresor que le esté ocasionando este problema.

En cuanto a su historia personal aduce que su mamá tuvo un embarazo sin

complicaciones, excepto que no se alimentaba muy bien debido a la situación
económica, además añade que a nivel emocional existe la posibilidad de que su
mamá se haya angustiado o preocupado un poco ya que está aún era una
adolescente y no logró concluir la secundaria cuando se embarazó de ella.

Con respecto a su niñez, asegura que fue muy buena, pues pudo desarrollarse
plenamente, realizando todo lo que correspondía a su edad sin limitantes , su
primera experiencia escolar no fue muy buena, al menos durante la primera
semana que asistió al colegio, porque tenía a una niña como vecina con la que se
relacionaba mucho, la cual asistía a un colegio diferente y ella no quería asistir
sino iba su vecina, por lo que sus padres se vieron obligados a cambiarla de
colegio y trasladarla al que asistía su amiguita, después de esto tuvo una buena
adaptación.

Afirma que la adolescencia fue una etapa difícil, pues tenía muchos problemas de
baja autoestima, no le gustaba como se veía físicamente, inicia su vida sexual a
los 23 años de edad, y asegura haber estado bien informada acerca de
enfermedades de transmisión sexual y métodos anticonceptivos.

Su padre quien ahora tiene 58 años de edad, con educación superior, presenta
problemas físicos de columna, su mamá de 55 años de edad, hace unos años fue
tratada por cáncer logrando superarlo, actualmente tiene problemas cardíacos y
de tiroides, desconoce si ambos pudieran presentar problemas mentales pues
nunca han visitado a un profesional de la salud mental. Tiene dos hermanos un
varón y una mujer de los cuales ella es la hija mayor, mantiene buenas relaciones
con sus padres y hermanos.

En cuanto a lo concerniente con aspectos de vivienda, expresa vivir en una casa

pequeña pero que esta presta las condiciones en cuanto a infraestructura para ser
habitada, habita con su esposo, cuenta con acceso al servicio de energía eléctrica
y agua potable. En relación a su vida labora ml manifiesta sentirse contenta con su
trabajo, labora de lunes a viernes de 7:00 Am, a 4:00 Pm. Tiene acceso a medios
de comunicación como: Internet, televisión y teléfono celular.

La px afirma que no tiene una vida mala, pero que tampoco está conforme sobre
todo en la parte económica pues todas las demás áreas están bien, expresa que
tiene lo básico para vivir y suplir algunas necesidades, pero si surge un imprevisto
no sabría qué hacer y es una situación que le preocupa mucho. “Me preocupa
mucho el futuro, y me siento frustrada al pensar en ello y lo que podría suceder”,
refiere que son pensamientos que se le presentan con bastante regularidad,
cuando esto pasa trato de calmarme y pensar que todo estará bien, pero podría
decir que un 40 % del tiempo me ocurre esta situación.
Px de sexo femenino, de 35 años de edad, de iniciales, M. N. R. V. Con domicilio
en la ciudad de Managua, que acude a consulta psicológica por presentar fuertes
dolores de cabeza y espalda al despertar, desde hace dos o tres meses
aproximadamente.

Examen del estado mental

Mujer de 35 años de edad, cabello negro, ojos negros, de contextura delgada, con
una estatura de 1.62 aproximadamente, al momento de realizársele el examen
mental presentaba buen cuidado personal, vestimenta adecuada, mantiene
contacto visual la mayor parte del tiempo, su expresión facial denotaba confianza,
aunque podía notársele un poco cansada, mantuvo una postura erguida y
manifestó una actitud colaboradora expresando todas sus ideas de manera
explícita.
Mantiene un buen estado de alerta, respondiendo correctamente a todos los
estímulos que se le presentaron. Presentaba una buena a tención, no se distrae
fácilmente comprobándose esto mediante pruebas de repetición respondiendo de
la manera esperada, la px se encontraba orientada en tiempo, espacio y lugar, en
cuanto a memoria, no presentó dificultad alguna para retener y recordar las
palabras que se le pidió memorizar, para posteriormente mencionarlas. Su estado
de ánimo no presenta alteración alguna manifiesta sentirse tranquila, su
pensamiento es bastante coherente, tanto en su contenido como en su forma, se
aprecia un lenguaje bastante fluido, expresa sus ideas claramente, puesto que su
discurso se entiende perfectamente, utiliza un buen timbre de voz, manifiesta
haber asistido a consulta psicológica voluntariamente por su propia cuenta,
considera que el proceso terapéutico puede ser de mucha utilidad, está consciente
de que existe un problema y que necesita con ayuda del psicólogo saber qué es lo
que está pasando con ella, confía en que éste puede orientarle, la px, manifiesta
estar dispuesta a someterse al proceso psicológico, porque considera necesita
ayuda profesional para tratar esta situación.
Dx Presuntivo: Ansiedad
Dx Sindrómico: Entre los principales síntomas que la px refiere se encuentran los
siguientes:
 Agotamiento
 Cefalea
 Somnolencia
 Irritabilidad
 Distraibilidad
Siendo los signos observados durante la entrevista Cansancio, el rostro un poco
pálido y manifestó expresiones de dolor.

Dx Etiológico: El trastorno que la px está presentando es de orden psicológico

debido a pensamientos anticipados sobre el futuro y lo que podría suceder.

Dx Topográfico: entre las áreas cerebrales afectadas se encuentra la amígdala

ubicada en el lóbulo frontal cuya función es regular las emociones y está
relacionada con la supervivencia y el miedo, es por esto que cuando la persona
presenta ansiedad la amígdala se encuentra hiperactiva, es decir, en continua
activación, procesando cualquier estímulo como amenazante, esto se relaciona
con el problema actual de la px, porque su ansiedad anticipada en relación a lo
que podría suceder con el futuro están provocando un descontrol a nivel
emocional, ocupando la mayor parte de su tiempo en ello.
Dx Nosológico:
300.02(F41) Trastorno de ansiedad generalizada

Dx Axial:

Trastorno principal Código Z Whodas

Trastorno de Z72.9
ansiedad
generalizada 300.02
(F41)

Dx Diferencial:
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica: el diagnóstico de
trastorno de ansiedad debido a una afección médica se debería asignar si se
considera que la ansiedad y preocupación del individuo basándose en la historia,
hallazgos de laboratorio y la exploración física, son el efecto fisiológico de otra
afección médica específica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: este se
distingue del trastorno de ansiedad generalizada por el hecho de considerar que
una sustancia o medicamento está etiológicamente relacionado con la ansiedad.
Trastorno de ansiedad social: los individuos con trastorno de ansiedad social
tienden a esperar la ansiedad en relación con situaciones sociales próximas o de
evaluación por terceros, mientras que en la ansiedad generalizada los individuos
muestran preocupación estén o no siendo evaluados.
Trastorno obsesivo-compulsivo: en el trastorno de ansiedad generalizada, la
preocupación se enfoca en los problemas futuros, y es el carácter excesivo de la
preocupación por esos acontecimientos futuros lo que es anormal, en el trastorno
obsesivo compulsivo, las obsesiones son inadecuadas porque adoptan la forma de
pensamientos, impulsos o imágenes intrusivos y no deseados.

Trastorno de estrés postraumático y trastornos de adaptación: la ansiedad

está invariablemente presente en trastorno de estrés postraumático. No se debería
diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada si la ansiedad y la
preocupación se pueden explicar mejor como síntomas del trastorno por estrés
postraumático. La ansiedad también puede aparecer en el trastorno de
adaptación, pero en esta categoría solo se debe utilizar cuando no se cumplen los
criterios de otro trastorno (incluido el trastorno de ansiedad generalizada.
Trastornos depresivos, bipolares y psicóticos: la ansiedad y la preocupación
constituyen una característica frecuente de los trastornos depresivos, bipolares y
psicóticos, y no se deberían diagnosticar si la preocupación solo aparece durante
el curso de esos trastornos.

Dx Final: Trastorno de ansiedad generalizada