Estudio de Caso

P.A de 5 años, escolarizado en primer curso de educación infantil. Con una

hermana de pocos meses.

Análisis del contexto: El niño era hijo único en la familia, y sus relaciones con
los iguales estaban muy limitadas. Hacia los dos años y medio, los padres y
maestros se dan cuenta de que el niño no se relaciona igual que el resto de los
pequeños de su edad (a pesar de que en el entorno familiar se relaciona, se
comunica e interactúa de manera adecuada para su edad). El padre de pequeño
era igual que su hijo (se define como muy tímido, dejando de hablar incluso delante
de sus tíos). El padre declara sentirse incómodo en determinadas situaciones
sociales. La madre se caracteriza por ser extrovertida, pero a pesar de eso muy
protectora, y su coletilla cuando salían de casa era “mucho cuidado con los
desconocidos”.

Los padres, otros adultos o niños hablan por el niño. Interpretan sus gestos o
adivinan lo que necesita. La no participación en actividades con otros niños. El alivio
de la aversión en todas las ocasiones anteriores. No habla (comunicación verbal)
ante personas que no son de su entorno familiar. Habla pasados unos minutos ante
personas familiares con la que se relaciona poco. Habla siempre con su familia más
cercana (padres) en la mayoría de lugares o situaciones.

Jugando en el parque y acuden niños al lugar en que se encuentra él. Juega en

el parque mientras merienda sin mediar palabra con nadie. Presenta tensión
muscular corporal y facial. No responde a las peticiones, no contacto ocular, agacha
cabeza, se esconde, se sitúa cerca de sus padres, se aleja de otros niños.
 El niño realiza conductas a través de las cuales elimina el malestar que está
experimentando (sobre todo la tensión). Obtiene refuerzo negativo, ya que, a través
de las conductas del niño, normalmente los adultos hacen cosas (facilitarle la
situación) que le ayudan a eliminar su malestar. El patrón de refuerzo es
intermitente, ya que cuando se encuentra ante personas desconocidas le ofrecen el
refuerzo negativo, pero ante sus padres este refuerzo no existe.

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS

I. Datos de filiación:

Nombre: Jose Felix Fernandez Inciarte

Edad: 5 años

Fecha de nacimiento: 25/08/2016

Lugar de nacimiento: Los Taques Grado de instrucción: Inicial

Estado civil: Soltera Religión: Católico

Padres: Casados

Vive con: Ambos Padres

Lugar de residencia: Judibana, Municipio Los Taques

Fecha de entrevista: 10/10/2021

Entrevistador: Glenda Galvis

 II. Observaciones generales

2.1. Observación física

J.F.F.I de 05 años de edad, es de contextura media y de estatura alta.

Posee tez blanca. Sus ojos son de color verdes, los cuales denotan timidez.
Su cabello es corte, crespo y de color castaño. Su vestimenta era acorde a
el ambiente de y clima, y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba
limpieza y aseo personal.

2.2. Observaciones de conducta

Al iniciar la evaluación, el examinado no mostró disposición para colaborar

ni se relaciona, no se comunica e interactúa de manera adecuada para su
edad reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista no se
desenvolvió ni cooperó satisfactoriamente, no respondiendo a las preguntas
que se le indicaban, sin embargo en algunas interrogantes se mostró tímido.
Al finalizar se despidió amable y cordialmente.

2.3 Observación del ambiente

Las entrevistas se realizaron en horas de la mañana, en casa del

examinado, donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación.

III. Motivo de consulta

Los padres y maestros se dan cuenta de que el niño no se relaciona

igual que el resto de los pequeños de su edad.

IV. Problema actual

Sobre el evaluado los padres refieren que sus relaciones con los iguales estaban
muy limitadas, muy tímido. Habla pasados unos minutos ante personas familiares
con la que se relaciona poco. Habla siempre con su familia más cercana (padres)
en la mayoría de lugares o situaciones, Presenta tensión muscular corporal y facial.
No responde a las peticiones, no contacto ocular, agacha cabeza, se esconde, se
sitúa cerca de sus padres, se aleja de otros niños. El niño realiza conductas a través
de las cuales elimina el malestar que está experimentando (sobre todo la tensión).
Esto le afectó su autoestima y causó dificultad en su desarrollo social. Obtiene
refuerzo negativo, ya que, a través de las conductas del niño, normalmente los
adultos hacen cosas (facilitarle la situación) que le ayudan a eliminar su malestar. el
patrón de refuerzo es intermitente, ya que cuando se encuentra ante personas
desconocidas le ofrecen el refuerzo negativo, pero ante sus padres este refuerzo no
existe.

V. Historia familiar

La evaluada es natural de Los Taques. Su padre de 45 años de edad, es

abogado, viven juntos en el hogar familiar. Su madre de 45 años de edad, es
ingeniero, refiere que es sencilla, amorosa.

Tiene una hermana, de 6 meses de nacida,

El padre manifiesta que de pequeño era igual que su hijo (se define como muy
tímido, dejando de hablar incluso delante de sus tíos). El padre declara sentirse
incómodo en determinadas situaciones sociales. La madre se caracteriza por ser
extrovertida, pero a pesar de eso muy protectora, y su coletilla cuando salían de
casa era “mucho cuidado con los desconocidos”.
 VI. Niñez
El paciente se aprecia como un niño tímido, tranquilo, respetoso y
obediente. Nació por cesárea, recibió alimentación de pecho hasta el primer
año de edad. En cuanto a la alimentación manifiesta no comer ningún tipo de
verdura y preferir el pollo frito.

Los padres manifiestan que ha sido un niño sano, Aprendió a caminar al

1año y 2 meses. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de
3 años comienza a sentirse incómodo en determinadas situaciones sociales,
su madre le manifestaba su coletilla cuando salían de casa era “mucho
cuidado con los desconocidos”.

VII. Educación

El paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 4 años. Con

manifiesto temor al ir a la escuela porque creía que su madre la iba a
abandonar, también porque no conocía a nadie. Al llegar allí no logro
establecer amistades, lo que ha dificultado adaptarse al ambiente escolar. Su
actividad preferida era pintar y el área que le causaba dificultad era la
comunicación. Su rendimiento ha sido promedio. Ha estudiado en un solo
colegio.

VIII. Trabajo

N/A

IX. Cambios de residencia

Los padres del evaluado manifiestan haber vivido en la casa de la abuela

materna por 2 años cuando el paciente estaba recién nacido.
X. Accidentes y enfermedades

Los padres del evaluado manifiestan que JFFI no ha sufrido ningún

accidente.

XI. Vida sexual

N/A

XII. Hábitos e intereses

Los padres del evaluado manifiestan que JF en sus tiempos libres visita a
su abuela materna con su madre, dialoga muy poco con sus tíos y primos.

En cuanto a las creencias religiosas los padres del evaluado mencionan

ser católicos. Asisten a las celebraciones dominicales con su familia.

XIII. Actitudes para con la familia

Tiene poca relación con su familia, Interpretan sus gestos o adivinan lo que
necesita, tratan de protegerla de toda situación estresante. No habla
(comunicación verbal) ante personas que no son de su entorno familiar.

XIV. Actitudes frente al problema

JF parece estar consciente de la dificultad que tiene. Habla siempre con

su familia más cercana (padres) en la mayoría de lugares o situaciones, no
establece contacto ocular, agacha cabeza, se esconde, se sitúa cerca de sus
padres, se aleja.
XV. Sueños

Al consultarle si sufre de alguna pesadilla o si duerme tranquila, responde con

movimiento de cabeza negando para la primera interrogante y afirmando para la
segunda.

EXAMEN
MENTAL I. DESCRIPCIÓN GENERAL

a) Apariencia

El paciente de 05 años de edad es de apariencia sana. La postura que

adoptó dejó notar no tener disposición para colaborar, presenta tensión
muscular corporal y facial. Su cabello era adecuado, de color castaño,
ondulado. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las
manos, cuello, se aprecian sanas. Su vestimenta con un pantalón jean, un
chemise, medias y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar
en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.

b) Comportamiento y actividad motora

El paciente Presenta tensión muscular corporal y facial. Se le pudo

percibir tranquilo, y durante algunas preguntas inquieto, lo cual se vio
reflejado en los gestos y movimientos que empleó.

c) Actitud hacia el examinador

El paciente no fue colaborador no prestaba mucha atención a las

preguntas que se le formulaban, sin contacto visual.
 II. HUMOR Y AFECTO

a) Humor

El humor del paciente mostraba, preocupación y vergüenza.

b) Afecto

Su afecto para sus padres era normal,

congruente con su humor.

c) Propiedad

Su expresión facial era tensa congruente con su estados de ánimo, es

decir existe coherencia entre lo que los padres manifiestan y el evaluador
aprecia, por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.

III. LENGUAJE

El evaluado hace uso de un lenguaje coherente solo si se dirige a sus

padres, reactivo a las indicaciones del entrevistador.

IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

El evaluado no muestra alteraciones sensoperceptivas, los padres

manifiestan que JF no ha experimentado alucinaciones o ilusiones, al
consultarle de forma directa, su respuesta es gestual (niega con movimiento
de cabeza).

V. PENSAMIENTO

Relaciona correctamente, además responde a las preguntas planteadas

y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es bueno de acuerdo a
su edad. Asocia correctamente, su pensamiento es lógico.
 VI. SENSORIO Y COGNICIÓN

a) Alerta y nivel de conciencia

El evaluado se encuentra en un estado lúcido, comprende lo que se

le comunica y responder acertadamente a las interrogantes que se le
formulan, sin la utilización de la comunicación verbal.
b) Orientación

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde

de una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas sencillas,
como por ejemplo, si sabe quiénes son sus padres, si es de día o de noche,
donde está su hermana, edad, ya las preguntas de cuál es su nombre, el que
día estamos y el lugar en el que se encuentra busca el contacto y
acercamiento a los padre, sin emitir respuesta. El conocimiento que tiene
acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido
en el que se encuentra.

c) Memoria

El examinado responde con dificultad, ante hechos personales como

cuando es su cumpleaños, donde estudia, tiene facilidad para recordar
hechos recientes por ejemplo si desayuno, fue a la escuela, comió chocolate
o jugo

d) Concentración y atención

En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas

operaciones matemáticas la evaluada demostró capacidad para responder
haciéndolo de una manera adecuada por ejemplo dame dos lápices, trae uno
más. También demostró habilidad para atender y responder adecuadamente
a algunas órdenes dadas como por ejemplo identificar colores y formas.
 e) Capacidad de lectura y escritura

La evaluada identifica correctamente las vocales y algunas consonantes

mostradas, sin embargo no pudo escribir palabras simples con sentido.

f) Habilidad viso espacial

Posee buena capacidad para copiar elementos presentados

en otra hoja.

g) Pensamiento abstracto

Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y

diferencias entre dos elementos mostrados.
h) Consolidación de información de inteligencia

El evaluado tiene capacidad para resolver problemas en diferentes

situaciones, sin la utilización de lenguaje y presenta un nivel de inteligencia
normal.

VII. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin

ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos,
psicóticos o de personalidad.

VIII. JUICIO E INSIGHT

Reconoce las probables consecuencias de sus actos que realice, es

consciente de su situación, es decir en un insight ostensivo.
 IX. FIABILIDAD

El evaluado presenta información con fiabilidad pero carece de una

buena capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.