ANAMNESIS

N° de historia : 2022-01
Fecha de elaboración : 08/05/2022
I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : C.D.M

Fecha y Lugar de nacimiento : 05/01/2002
Edad (años y meses) : 20 años y 4 mese
Grado de instrucción : Universitario

Informante(s)

Nombre y Apellidos Edad Grado de Ocupación

Padre : HDM 50 instrucción
Superior Docente
Madre : LMM 40 Superior Docente
Herman : FDM 18 Universitario Estudiante
a

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente asiste a consulta y refiere que “se siente angustiada, tensa, llora por las
noches, no tiene ánimo de nada, teme la soledad”.

III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE – NATAL
La madre refiere que tuvo un embarazo planificado, y que no presentó ningún tipo
de complicaciones, ni enfermedades y que no tuvo problemas en su control durante
los 9 meses, aunque ocasionalmente solía beber alcohol en compromisos y que
también realizaba trabajos de fuerza.

2. PERI – NATAL

El embarazo duro exactos 9 meses, al momento de nacer la reacción fue con

llanto inmediato, ya que fue su primer bebé.

3. POST – NATAL

El bebe no tuvo malformaciones y tuvo una lactancia materna hasta un año y no

tuvo complicaciones después del parto.

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IV. HISTORIA MÉDICA

No tuvo enfermedades complicadas, enfermedades comunes como resfríos y

gripes.

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Empezó a caminar al año y medio, habló a los dos años. A veces del jardín la
recogían las vecinas porque sus padres se iban a trabajar. De niña tenía poco
apetito, pero su desarrollo corporal fue rápido y era la más alta de su salón y
parecía de mayor edad.

VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
Habló a los años con mediana fluidez.

VII. EDUCACIÓN Y CONDUCTA

Inicio sus estudios en el Jardín San pedro de Pillao o a los 4 años, la llevaba su
mamá y a veces la vecina. Su primaria lo hizo en el I.E 40226 San pedro de
Pillao, ocupando el primer puesto hasta quinto y sexto de primaria ocupaba el
segundo y el tercer lugar. La secundaria estudio en el colegio inca Garcilaso de
la vega, ocupando el primer puesto y ocupando una vacante para el ingreso a los
colegios COAR en el tercer año. Acostumbraba a leer en el receso y en las
tardes, ocupó el primer lugar en el curso de inglés todos los años. Menciona que
su curso favorito eran comunicación e inglés. Tercer año de secundaria viajo a
Oxapampa para continuar sus estudios sin embargo con el pasar de los meses
no soportó estar lejos de sus padres, solía tener comunicación con su mamá
diariamente pero el llanto de su mamá y la soldad fueron más, retornando a los 5
meses a su colegio anterior. Así abandonando el COAR.

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

La refiere que no tiene antecedentes de algún pariente con problemas

psiquiátricos, solo tiene un familiar, el tío por parte de la mamá, que golpeó a su
suegro terminando denunciado por agresión física.

IX. RECORD DE TRBAJO

Su primer trabajo fue a los 19 años en una empresa de ventas DSPER. 3

meses después renunció, después trabajó en una tienda de ropas por 2 meses.
Finalmente, decidió solo estudiar. Actualmente se encuentra estudiando en el
instituto superior de columbia vía virtual.
La paciente considera que le es imposible hacer dos cosas como trabajar y
estudiar.

X. INTERESES Y REACCIÓN
Estar en casa en casa limpiando, ordenando, hacer videos para tik tok, no
encontraba paz en ningún lado, a pesar que se cambiaba y salía, su cerebro
recordaba todo lo que había pasado, venían a mí un montón de preguntas, ¿y se
hace la pregunta “porque él me trataba así?” ofensas, desprecios, gritos,
ofensas. Se siente triste desanimada. Le gusta bailar las pocas veces trataba de
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 ir a divertirse, aunque no tiene muchas ganas, se siente aburrida, fea, apagada
sin ganas de nada.

XI. OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Las observaciones durante la entrevista la paciente fue vestido con vestido

negro y una casaca jean color verde, cabello suelto, labios pintada de rojo, uñas
pintadas de negro y zapatillas blancas, en cuantos a sus palabras fueron
totalmente honesta al contar todo lo que le estaba pasando.

XII. AUTODESCRIPCIÓN

Se considera una mujer fuerte creo, porque para soportar todo lo que he vivido o
soy frágil, refiere que no sabe cómo describirse, he vivido tranquila mi niñez con
mis hermanos; de la casa, asumió el rol de mama, pero me adapte creo yo,
porque a pesar que mi papa era muy estricto, siento que me sirvió o nos sirvió a
nosotros, siempre con reglas en casa, al hacer las cosas si no otro hubiera sido
mi destino, por ese lado me siento orgullosa de mi mamá. Porque valora su
actitud en su momento, ella trabajó duro cuando mi papá trabaja en otros
lugares, y eso trato de hacer ahora. soy carismática, alegre, social, soy
protectora, amo a mi familia por encima de todo.

XIII. CONCLUSIONES

Por los datos obtenidos los rasgos son característicos de una personalidad
dependiente, los mismos que impiden que logre adaptarse a los cambios cuando
debe separarse de las personas que son significativas a nivel emocional, no
logra afrontar con fortaleza la soledad y problemas personales. Presenta una
actitud sospechosa, rígida, temor, miedo. Sensibles en sus relaciones
interpersonales y se preocupa por su salud suele somatizar.

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 EL INFORME PSICOLÓGICO

ESTRUCTURA DEL INFORME PSICOLÓGICO

I. Datos generales
Nombres :C
Apellidos : D.M
Edad : 20
Fecha de nacimiento : 05 / 01 / 2002
Lugar de nacimiento : Daniel Alcides Carrión
Grado de instrucción : Universitaria
Lugar y fecha de evaluación: 08 de mayo, Huánuco.
Referido por :
Examinador : Jesús EUFRACIO VALLEJOS

II. Motivo de consulta

La paciente asiste a consulta y refiere que “se siente angustiada, tensa,
llora por las noches, no tiene ánimo de nada, siente miedo de quedarse
sola”. Ella se encuentra separada de su pareja con quien ha vivido 3 años
pero que durante todo el tiempo de relación tuvieron dificultades hasta
hoy.
La paciente asistió a consulta por iniciativa propia, ella considera que
necesita ayuda para salir de su depresión, siente gran malestar por las
discusiones constantes que tiene con su pareja, él la desvaloriza con
insultos como ·”no eres nada”, “eres gorda”, “de todo te haces
problema”, es una secuencia de reclamos que generan miedo, tensión e
inutilidad.
Actualmente se siente deprimida, sin ganas de poder realizar sus
actividades diarias, no logra concentrase en sus clases.

III. Observaciones generales de conducta

la paciente se muestra tranquila al momento de hablar, con una postura

quieta, no presenta ansiedad y su lenguaje es fluido con una velocidad
moderada y buen vocabulario. se veía muy arreglada, aunque llevaba las
zapatillas sucias, se veía sonriente y en momentos vacía, educada al
momento de iniciar su entrevista.

En ocasiones movía sus rodillas de una manera disimulada, y se podía

apreciar las manos sudorosas. Al principio de la entrevista se la notaba
con miedo y algo desconfiada pero siempre mantenía el contacto visual.
En cuanto a sus manifestaciones, la paciente menciona que le cuesta
concentrase durante sus clases y demás actividades diarias. Siente que su
pensamiento lo absorbe a tal punto de causarle dolores en la parte
occipital de la cabeza. Es muy detallista, extensa en sus manifestaciones y
fue sincera. La paciente es consiente del lugar, hora y fecha donde se
encuentra, sabe la dirección de su ubicación, responde correctamente sus
datos personales y los de su familia.
IV. Pruebas psicológicas aplicadas

Durante la entrevista se le aplicó el examen mental y 3 tests:

Examen mental

Test de inteligencia de wonderlic

Test proyectivo dibujo de la figura humana KAREN MACHOVER
Test de 16 pf de cattell
V. Historia clínica y Examen mental

La paciente manifiesta sensación de abandono, sentimiento de soledad,

miedo a morir o a perder a las personas que quiere, no está contenta la
mayor parte del tiempo, se siente desvalida, falta de energías, cansancio. Se
evidencia desanimo por el futuro, no disfruta de sus actividades, se
autocritica por sus debilidades o errores, llora continuamente, se molesta o
irrita más fácilmente, está menos interesada relacionarse con las personas, le
resulta difícil tomar decisiones, realiza una autocrítica negativa de su físico,
teme parecer poco atractiva, no duerme bien desde los últimos meses, se
cansa en cuanto desea realiza cualquier actividad. La paciente tiene un nivel
de razonamiento, capacidad de memoria y su pensamiento lógico se
encuentran conservados. Mientras que su pensamiento a nivel de presenta
ideas de ruina, culpa, acusación, minusvalía, con sensación de incapacidad
para afrontar sola los problemas.

VI. Análisis de los resultados y conclusiones

Durante la entrevista se la aplicó el Cuestionario de wonderlic,

obteniendo 26 preguntas correctas de las 50 preguntas en un tiempo de
12 minutos. De acuerdo al diagnóstico de la prueba de wonderlic
(baremos) se ubica SUPERIOR AL TÉRMINO MEDIO.

S
e
a

r
e
d
a
c
t

a
 Se aplicó Test proyectivo dibujo de la figura humana KAREN MACHOVER
donde se interpreta que refleja animo depresión, con tendencia a la rigidez,
puede tener dificultad para ampliar sus opciones para resolver los conflictos;
búsqueda de aceptación y preocupación por agradar a los demás, tiende a ser
responsable, pero a nivel emocional se manifiesta inmadurez emocional y
egocentrismo. Se evidencia rasgos de agresividad. De acuerdo a lo
mencionado anteriormente muchos de los rasgos son característicos de una
personalidad dependiente. Refleja animo depresión, con tendencia a la
rigidez, puede tener dificultad para ampliar sus opciones para resolver los
conflictos; búsqueda de aceptación y preocupación por agradar a los demás,
tiende a ser responsable, pero a nivel emocional se manifiesta inmadurez
emocional y egocentrismo. Se evidencia rasgos de agresividad. De acuerdo a
lo mencionado anteriormente muchos de los rasgos son característicos de
una personalidad dependiente, los mismos que impiden que logre adaptarse
a los cambios cuando debe separarse de las personas que son significativas a
nivel emocional, no logra afrontar con fortaleza la soledad y problemas
personales.

Se aplicó el test de 16 pf de cattell y se obtuvo los siguientes resultados:

VII. C

VIII. Diagnóstico
La paciente presenta dolores de cabeza, tensión, insomnio. Asimismo,
presenta ánimo deprimido, manifestando perdida del interés en sus
actividades, temor hacia el futuro, incapacidad para tomar decisiones,
presencia de baja autoestima y sentimientos de culpa por la situación que
vive.
Por los síntomas manifestados la paciente es diagnosticada con:
DEPRESIÓN MODERADA (F32.1)

IX. Recomendaciones
Recomendar al paciente realizar viajes, ver películas motivadoras y la lectura
de libros de autoayuda para superar la depresión.
X. Firmar y sello del profesional

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Jesús EUFRACIO VALLEJOS
ESTUDIANTE DE PSICOLOGÍA