ABORDAJES QUIRURGICOS AL HUMERO PROXIMAL: UNA COMPARACION

CUANTITATIVA DEL ABORDAJE DELTOPECTORALY EL ABORDAJE

ANTEROLATERAL ACROMIAL

Históricamente, el húmero proximal ha sido abordado a través del abordaje deltopectoral,

más recientemente un abordaje que divide la cabeza anterior y media del deltoides ha sido
defendida.

Aunque el abordaje deltopectoral es más usado, ha sido criticado por la dificultad para
acceder y visualizar la parte posterolateral del hombro

En el estudio se utilizaron 5 cadáveres. Se colocaron en supino, con los brazos abducidos y

en rotación interna en una posición fija. La muestra se seleccionó al azar con un
lanzamiento de moneda del primer brazo para tener el abordaje deltopectoral en brazo
derecho o izquierdo, el brazo contralateral se le realizo el abordaje anterolateral acromial

En el abordaje deltopectoral se realiza una incisión en la piel de 15cm del proceso

coracoideo hacia la inserción del deltoides, se identificó la vena cefálica. La bursa
subacromial fueresecado para permitir la colocación de un retractor Hohmann debajo del
deltoides, lateral al acromion. Un segundo
Hohmann se colocó debajo del deltoides a lo largo del eje humeral, y un tercero fue
colocado medialmente, solo distal al tendón subescapular pero proximal a la inserción del
pectoral mayor. El brazo fue abducido e internamente y rotado, e tomó una fotografía
calibrada, desde la mejor vista del cirujano.

El abordaje anterolateral del acromion consiste en la incisión en la piel de 15 cm hecha de

la esquina anterolateral del acromion y extendiéndose longitudinalmente hacia abajo del
brazo. El rafe entre de la cabeza del deltoides anterior y lateral fue identificado y dividido
proximalmente por 4 cm debajo del acromion, el nervio axilar fue palpado en la parte
inferior del músculo deltoides, dos retractores Hohmann se colocaron debajo del nervio
axilar, en los lados lateral y medial del húmero, Se colocaron dos retractores en ángulo
recto por encima del nervio

Se identificó el limite posterior que incluyo la unión miotendinosa del infraespinoso y la

inserción del infraespinos en la tuberosidad mayor. Los puntos de referencia superiores
incluyeron la unión miotendinosa del supraespinoso y la inserción de supraespinoso en la
tuberosidad mayor. Los limites anterioresincluyeron la unión miotendinosa del
subescapular, la inserción de subescapular en la tuberosidad menor, y el cuello quirúrgico
medial del húmero. El límite inferior incluyo la inserción lateral del deltoides
Este estudio confirma que son más visible las áreas del húmero proximal con el enfoque
deltopectoral en comparación con el enfoque anterolateral del acromion.
Los autores afirman que el enfoque deltopectoral permite una visualización mejorada y es
potencialmente más útil.
Sin embargo, el estudio tiene grandes limitaciones al realizar las disecciones en
especímenes intactos, que representan condiciones quirúrgicas ideales en un campo sin
sangre. Aunque la manipulación del brazo puede permitir observar estructuras adicionales
para poder acceder. Con retractores estandarizados y colocación del brazo, el abordaje
deltopectoral mayor exposición al humero proximal y más acceso confiable a puntos de
referencia quirúrgicos, aparte del aspecto más posterior del hombro. Cada enfoque puede
proporcionar ventajas para estrategias específicas de reducción o fijación.

ABORDAJE ANTEROLATERAL DIRECTO PARA LAS FRACTURAS

DEL HÚMERO PROXIMAL

Desde hace tiempo se ha planteado la necesidad de realizar un abordaje para el húmero

proximal más directo, en su cara lateral, pero diversos autores encontraron como límite
inferior de la incisión la presencia del nervio axilar, que discurre transversalmente a unos 6
cm distal al acromion.

La vía deltopectoral sigue siendo en todo el mundo el abordaje de elección. Requiere, para
acceder a la cara lateral del húmero, una gran disección y retracción de la masa muscular
del deltoides. Pero si se analiza el hecho de que es un abordaje anterior y, en realidad, el
implante se debe colocar en la cara lateral del húmero, es lógico pensar que, al afectar los
vasos provenientes de la arteria circunfleja humeral anterior, ubicados entre la vía de acceso
y la zona de colocación de la placa, aumentan las posibilidades de producir una necrosis
avascular de la cabeza del húmero, que ya se encuentra afectada per se por el trauma
sufrido. El abordaje lateral se utiliza desde hace tiempo, pero estaba limitado a unos 3 cm a
5 cm distal al borde lateral del acromion por la presencia del nervio axilar.

Se describe un abordaje anterolateral, estudiado y utilizado en 20 cadá-

veres y en 16 pacientes desde el año 2004. En el trabajo describe un abordaje mínimamente
invasivo para las fracturas del húmero proximal, en la cara lateral del hombro, utilizando
como plano de disección el rafe medio, que existe entre la porción anterior y media del
deltoides, protegiendo el nervio axilar, el cual discurre transversalmente a unos 6 cm
distales al acromion.
De ese trabajo se obtiene 3 resultados importantes: El primero es que el nervio axilar cruza
transversalmente el húmero proximal a una distancia constante y, por ende, predecible.
El segundo hallazgo significativo es que es posible separar el nervio de su lecho, hasta una
altura de 1,3 cm antes que comience a ponerse tenso.
El tercer dato que se desprende de los estudios cadavéricos es el hallazgo de una zona de
menor vascularización, de unos 3 cm de diámetro, que coincide con la zona de apoyo de la
placa y con la zona de disección de la vía.

El abordaje anterolateral ofrece una visión directa del sitio de colocación de la placa, que
coincide con la zona de menor vascularización de unos 3 cm de ancho
Debido a la excelente visión del troquíter, permite la reducción de las fracturas desplazadas
en forma más fácil y segura. En cambio, el abordaje deltopectoral estándar tiene, con
respecto al anterolateral, varias desventajas. En primer lugar, se trata de una vía que
comienza en el intervalo interdeltopectoral, sobre la cara anterior del brazo y, teniendo en
cuenta que la placa se coloca en la cara lateral del húmero, para llegar hasta dicha región se
deben realizar grandes retracciones musculares y disecciones de las partes blandas que
alteran la vascularización de la cabeza. Esto, sumado a la lesión de los vasos provenientes
de la arteria circunfleja humeral anterior, que se encuentran entre la zona de abordaje y la
de colocación de la placa, favorece la aparición de necrosis avascular

En virtud de maximizar los resultados globales del tratamiento quirúrgico de las fracturas,
se deberían poder colocar los implantes a través de abordajes mínimamente invasivos,
limitando así la desvitalización de los tejidos, producto de una gran disección.
Es posible acceder a la cara lateral del húmero a través de un abordaje mínimamente
invasivo y colocar el implante en una zona menor vascularizada, disminuyendo la
posibilidad de desarrollar necrosis avascular de la cabeza humeral. Además, la disección es
mínima y resulta más accesible la reducción del troquíter si estuviera desplazado