TRAQUEOTOMIA

TRAQUEOSTOMIA ENFERMERIA EN
CIRUGIA DE CUELLO

SUBMAXILECTOMIA
PAROTIDECTOMIA
DOCENTE ZAYRA MARISOL CARDENAS

AMEZQUITA AMEZQUITA ADRIANA BERENICE

 TRAQUEOTOMIA Y TRAQUEOSTOMIA

El término traqueotomía deriva del griego y significa abrir la tráquea, ya que se compone de las
palabras traquearteria y cortar; el de traqueostomía, que se usa indistintamente para definir esta
técnica quirúrgica, tiene la misma procedencia etimológica y se origina en las palabras
traquearteria y estoma o boca.
TÉCNICA QUIRÚRGICA REGLADA
Se trata de un acto quirúrgico que requiere el uso de ropa estéril y la realización en un quirófano.
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
El paciente deberá colocarse en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. El cuello en
hiperextensión, mediante la colocación de un rodillo o almohada bajo los hombros, hasta
conseguir una postura adecuada en que la tráquea sobresalga sobre el pecho.
LÍMITES DEL CAMPO QUIRÚRGICO

• Borde superior: borde inferior de mandíbula.

• Borde inferior: hasta segundo espacio intercostal.
• Lateralmente: borde de ambos músculos trapecios. Si se realiza bajo anestesia local no es
necesario tapar la cara del paciente con campos de tela estériles.
INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL
Se infiltrará menor cantidad en el caso de que la intervención se realice con anestesia general,
siendo optativa en este caso, aunque aconsejable para facilitar la hemostasia y disección
quirúrgica. Deberá ser aplicada en forma romboidal, siendo distribuida por planos subcutáneo,
muscular y profundo, unos 10 minutos antes de comenzar, siempre que podamos disponer de este
tiempo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Localización de estructuras laríngeas y traqueales mediante

palpación, fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano
izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago tiroides
con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros
anillos traqueales. Incisión horizontal, aproximadamente 1 cm por
debajo del cartílago cricoides y tomando como referencias laterales
los dos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.
El abordaje mediante incisión vertical es más sencillo, permitiendo
una exposición más rápida de las estructuras y permite llegar a
tráquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con
otras cervicotomías.

Una vez realizada la incisión horizontal, incisión del

tejido celular subcutáneo y platisma, con disección
superior e inferior hasta exponer los músculos
esternohioideos.
Identificación de línea alba y venas yugulares anteriores. Sección vertical del rafe medio (zona
avascular) y disección de musculatura prelaríngea sin desplazar la tráquea de línea media.
Hemostasia con electro- coagulación de pequeños vasos y/o ligadura de venas yugulares
anteriores, con exposición del arco del cartílago cricoides, istmo de glándula tiroidea y plano
anterior traqueal corres- pondiente a sus 3-4 primeros anillos.

El istmo tiroideo puede seccionarse

verticalmente con tijera roma, mediante la
colocación de dos pinzas de Crile paralelas y en
situación paramediana, y ligar con puntos
transfixiantes cada lado de forma
independiente, lo que va a permitir una mejor
exposición traqueal. En su lugar puede ser
disecado y rechazado superior e inferiormente,
sobre todo en aquellos casos en que sea muy
pequeño o la urgencia lo demande.
Se prepara un aspirador ya que la apertura de la tráquea conlleva habitualmente expulsión de
secreciones y aspiración de sangre, y se comprueba que el balón de la cánula que va a utilizarse,
generalmente tipo Portex/Shiley del nº 6 al 8 según el calibre de la luz traqueal, funciona
correctamente. La incisión traqueal deberá realizarse entre el 2º, 3º y 4º anillos traqueales,
existiendo diversas modalidades. Se debe elegir aquella que sacrifique el mínimo cartílago posible
y que facilite los cambios de cánula, evitando los decúbitos tanto superiores como inferiores.
TIPOS DE INCISIÓN SOBRE LA TRÁQUEA
o Vertical: se realiza en la parte anterior de 2-3
cartílagos, sin sacrificar los mismos. No aconsejable
en adultos.
o Horizontal: incisión en ligamento interanular.
o Circular: resección de un segmento circular de cara
anterior traqueal y de piel y sutura entre ellas.
Puede usarse un fenestrador traqueal que logra un
orificio perfectamente circular. Hay que evitar la
introducción de la cánula en el espacio pretraqueal.
o Charnela inferior o superior: la pared anterior
traqueal se sutura a piel. Facilita los cambios de
cánula, pero si el puente traqueal se suelta puede
obstruir la luz traqueal.
o En H: resección de rama horizontal en el ligamento
interanular y dos incisiones verticales paralelas y
simétricas interesando a la parte anterior de dos
cartílagos.
o En cruz: incisión vertical que afecta a dos cartílagos y la horizontal al ligamento interanular,
resecando posteriormente cuatro pequeños fragmentos de cartílago hasta convertirlo en un
círculo. Se suturan sus ángulos a piel con puntos de material absorbible tardío o no absorbible
y con posterior retirado de estos al cierre.
o Horizontal en un ligamento interanular: con dos pequeñas incisiones verticales y resección
de un fragmento completo del cuerpo anterior de un cartílago, completándolo con la incisión del
ligamento interanular superior.
Posteriormente a la incisión, se fija el estoma traqueal a planos
superficiales para asegurar la accesibilidad en los cambios de cánula.
Esperar la epitelización secundaria entre piel y estoma es peligroso y
requiere de personal sanitario experto en los cambios, aunque es
preferible en aquellos casos en los que se prevé de corta duración.

Finalmente se procede a la introducción de la

cánula o tubo de anestesia con inflado del
balón, hemostasia y cierre de la herida.

o Traqueostomía alta: El istmo, es desplazado con el separador de Troseau Laborde hacia

abajo para exponer el tejido laxopretraqueal y abrir a nivel del 2do. Anillo.
o Traqueostomía media o transístmica: Separación por disección roma del istmo tiroideo de la
pared anterior traqueal para exponer el 3er. Y 4to. anillo
o Traqueostomía inferior: No se secciona el itsmo, se desplaza hacia arriba, la traquea se
ubica más profunda en cuello, la traqueostomía se practica en el 5to. Y 6to. Anillo

TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA
Es una técnica alternativa a la
traqueotomía reglada para pacientes
ingresados en la UCI. El manejo de la
traqueotomía en estos pacientes es
controvertido pues existen tres formas de
realizarla: traqueotomía reglada,
traqueotomía reglada en UCI y
traqueotomía percutánea. Sin embargo,
para elegir la técnica deben considerarse el
estado general del paciente, la propensión
al sangrado y la experiencia del cirujano.
INDICACIONES
Existe el consenso general que la traqueotomía percutánea puede realizarse en pacientes que
están previamente intubados. Se realiza en la cama del paciente dentro de la UCI, bajo
monitorización continua de las constantes vitales. Las indicaciones son muy similares a las de la
traqueotomía reglada: Intubación endotraqueal prolongada, Control de la vía aérea, Lavado
pulmonar y manejo de secreciones, Obstrucción de la vía aérea superior, Facilitar la ventilación
mecánica.
Al considerarse la traqueotomía percutánea un procedimiento electivo, los criterios de selección del
paciente deben ser mucho más estrictos que para realizar una traqueotomía reglada. Así la
anatomía cervical de paciente debe definirse claramente mediante palpación, el cuello debe
poderse hiperextender y hay que estar preparados para reintubar al paciente en caso de
extubación accidental.
TÉCNICA
 Procedimiento realizado en UCI, en la cama.
 Preparación del paciente: preoxigenación con O2 100% y durante el procedimiento. Colocar
una almohada debajo de los hombros para extender el cuello.
 Se realiza una incisión de 1,5-2 cm por debajo del cartílago cricoides.
 Disección roma en sentido horizontal y vertical hasta llegar al plano pretraqueal.
 A través del tubo endotraqueal se introduce broncoscopio flexible de calibre pequeño para
permitir el flujo de aire.
 Bajo visión endoscópica se retira el tubo endotraqueal hasta nivel subglótico. El cirujano debe
guiarse por la luz del broncoscopio y por palpación digital para introducir la aguja del kit a
través de la pared anterior traqueal. Debe realizarse entre el 2º y 3er anillo pues más alta se
asocia a fractura del cartílago cricoides, que puede ocasionar una estenosis subglótica.
 Después se introduce la guía de alambre y el dilatador siguiendo las instrucciones del kit
utilizado, se inserta la cánula de traqueotomía y se retiran el tubo endotraqueal y el
broncoscopio. (Pantoja Hernandez, Mora Santos, & Blasco Huelva, s.f.)
 RESECCIÓN DE LA GLÁNDULA SUBMAXILAR (SUBMAXILECTOMIA)

TECNICA QUIRURGICA
COLOCACIÓN DEL PACIENTE.
Colocaremos al enfermo en decúbito dorsal, con la cabeza en hiperextensión y ligeramente
girada hacia el lado sano.
INCISIÓN CUTÁNEA.
▪ Se realizará siguiendo un pliegue o arruga natural de la piel del
cuello del paciente, alejada de la rama horizontal de la mandíbula
para evitar la sección del ramo marginal del nervio facial
(aproximadamente a unos 4 cm), curvilínea, extendiéndose desde el
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo hasta el asta
menor del hueso hioides. La incisión interesará a la piel, tejido
celular subcutáneo y platisma del cuello.
▪ Exposición de la cara externa de la glándula.
Visualizaremos la fascia cervical superficial, por debajo de la que observaremos la glándula y
la vena facial. Seccionaremos la aponeurosis cervical superficial, quedando expuestos la
glándula submaxilar, el vientre anterior del digástrico, el tendón intermedio, el vientre posterior
hasta su confluencia con el borde anterior del esternocleidomastoideo. El colgajo inferior se
diseca hasta el nivel del tendón intermedio del músculo digástrico y el superior hasta el plano
entre la fascia cervical superficial y la cápsula de la glándula submaxilar. Hay que tener mucho
cuidado para no lesionar el nervio marginalis, que es superficial con respecto a la arteria
maxilar externa y a la vena facial anterior y profundo con respecto al músculo cutáneo del
cuello y la fascia cervical superficial. Localizaremos el tronco de la vena facial, que por regla
general es superficial con respecto a la cápsula, sin atravesar la glándula, y procederemos a la
disección y ligadura de la vena facial anterior en el punto más caudal posible, lo que nos
permitirá conservar la rama mentoniana del VII par. Cercana a la mandíbula visualizaremos la
arteria facial, que suele penetrar en el parénquima glandular. Se ligará si fuera necesario, lo
que permite la disección de la glándula de la rama horizontal.
▪ Disección de la cara inferior.
Disecaremos la glándula en la cara inferior, abriendo el plano situado entre la glándula y el
tendón intermedio del digástrico, pudiendo observarse el nervio hipogloso. Con disección roma
desprenderemos la glándula del músculo miolohioideo, después de haber ligado los pedículos
arteriovenosos milohioideos, lo que evitará su retracción posterior en el interior del músculo,
puesto que esto dificulta su ligadura. Separaremos el músculo milohioideo lateralmente desde
su borde posterior, con lo que se observa el nervio lingual cranealmente, resecando las ramas
secretoras glandulares.
▪ Disección y ligadura del conducto de Wharton

Por debajo encontraremos el conducto de Wharton que se ligará de

forma independiente, lo más cercano al suelo de la boca. Finalmente
liberaremos la glándula del lecho muscular compuesto por los
músculos geniogloso e hiogloso y ligaremos el extremo caudal de la
arteria facial a nivel del vientre posterior del digástrico.

▪ Sutura
Suturaremos por planos, tratando de que la piel y el platisma no coincidan en la misma línea y
colocando previamente un drenaje de aspiración.
 PAROTIDECTOMÍA
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la patología de la glándula parótida.
➢ Parotidectomía parcial
Consiste en la extirpación parcial del parénquima parotídeo. Puede ser superficial (en la que se
extirpa el lóbulo superficial de la glándula) o parcial inferior (en la que se extirpa su cola).
Parotidectomía superficial.
 Colocación del paciente.
Debe colocarse en decúbito supino, con la cabeza más elevada que el resto del cuerpo y
en extensión (colocando un rollo transversal introducido debajo de los hombros), girando la
cabeza hacia el lado contrario de la intervención. Introduciremos una torunda o una
pequeña mecha de gasa en el conducto auditivo externo, para evitar la entrada de sangre.
 Incisión cutánea.
Existe una gran cantidad de incisiones para la resección de la glándula
parótida. La incisión que realicemos debe ajustarse a tres principios
fundamentales: exponer correctamente la región parotídea, poder
convertirla si fuera necesario en una incisión de vaciamiento cervical y
dejar las mínimas secuelas estéticas. Nosotros utilizamos la clásica
incisión vertical que comienza por delante de la raíz del hélix, por delante
de la articulación temporomandibular, desciende por delante del cartílago
tragal hasta el lóbulo de la oreja, donde se incurva hacia atrás hasta
alcanzar la punta de la mastoides, volviéndose a incurvar hacia delante por el borde
anterior del esternocleidomastoideo terminando a nivel del asta mayor del hioides. Esta
incisión se modificará en los tumores malignos cuando sea necesario un vaciamiento
cervical ganglionar. Deben evitarse los ángulos de unión demasiado agudos, porque puede
ser causa de necrosis.

La incisión comprenderá la piel y el tejido celular subcutáneo, cuyo

espesor dependerá de cada paciente. Por debajo se encuentra el
sistema musculoaponeurótico superficial de la cara (SMAS), descrito
por Jost. Éste está compuesto por los músculos cutáneos
superficiales, envueltos por una lámina aponeurótica denominada
fascia superficial En la celda parotídea, el SMAS está compuesto por
la regresión fibrosa del platisma y de su aponeurosis.

 Disección del colgajo

La disección del colgajo, al principio, no debe sobrepasar la parte
anterior de la glándula, ya que a este nivel emergen las ramas
anteriores de división del nervio facial y podrían lesionarse. Al
terminar la disección del colgajo, conviene suturar una compresa a la
parte anterior y traccionar del lóbulo de la oreja hacia atrás y abajo.
El campo quirúrgico debe extenderse por arriba hasta la región de la
articulación temporomandibular y por debajo hasta la región hioidea.
En la parte posterior, expondremos la apófisis mastoides y el
esternocleidomastoideo. Rechazaremos hacia atrás y abajo el
pabellón auricular colocando un peso a nivel del lóbulo auricular o
utilizando una sutura atraumática.
 Disección del borde posterior
Una vez expuesto el campo quirúrgico comenzaremos la
disección del borde posterior de la parótida, despegándola
con disección roma del plano cartilaginoso del trago, de la
mastoides y del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo. Para liberar la glándula de éste
músculo es necesario utilizar el bisturí, ya que a este nivel la
parótida emite una pequeña prolongación posterior
sublobular que se adhiere íntimamente a la porción más alta
del músculo. Realizaremos una incisión en la aponeurosis
cervical superficial 1-2 cm por detrás del borde anterior del
esternocleidomastoideo, descubriendo la vena yugular externa y el nervio auricular mayor,
cruzando el músculo. Se liga la vena y se secciona el nervio, si fuera necesario, aunque
algunos autores conservan 1 o 2 cm del mismo para reparar una posible lesión del nervio
facial. Se diseca la región celuloganglionar subdigástrica, exponiendo el borde superior del
vientre posterior del músculo digástrico.
Seccionaremos la fascia temporoparotídea o de Loré (que se extiende de la cisura
timpanomastoidea a la glándula), con electrocoagulación simple o bipolar de los pequeños
vasos que acompañan a esta fascia.

 Localización del nervio facial.

En este momento, no se debe continuar la cirugía sin localizar antes el tronco principal del
nervio facial a su salida del agujero estilomastoideo. Tendremos que ver bien el vientre
posterior del músculo digástrico, de la apófisis mastoides y del hueso timpanal con la
cisura timpanomastoidea y el cartílago tragal. Para la localización del VII par craneal se
han descrito tres referencias:
• El cartílago del trago. En la parte externa, inferior y anterior, emite una
prolongación que señala como puntero la salida del nervio facial (proyección
digitiforme de Schwalbe o pointer). El tronco del nervio se sitúa aproximadamente
a 7.5 mm (+/- 2.5 mm) por delante y por dentro del mismo.
• La cisura timpanomastoidea. Permite detectar el tronco principal que se encuentra
entre 6 a 8 mm por dentro de la cisura, en la bisectriz del ángulo formado entre la
mastoides y el borde inferior del hueso timpanal.
• Desplazando hacia atrás el dedo índice sobre el borde superior del vientre
posterior del digástrico, en profundidad palparemos la apófisis estiloides. Ésta no
constituye una adecuada referencia quirúrgica, ya que en el 50% de los casos
puede no existir o encontrarse poco desarrollada. Requiere una disección larga y
laboriosa y está a más profundidad que el nervio facial.
Cuando existe una dificultad anatómica o de procedimiento
para la localización exacta del facial, se pude utilizar el
microscopio quirúrgico o el estimulador del nervio. Es
importante recordar que el tronco principal del nervio es
más caudal y superficial en lactantes y niños pequeños.
Sin embargo, existen casos difíciles en los que habrá que
descubrirlo por vía retrógrada, a partir de cualquier rama
en las que se divide el nervio, buscándola en los límites
anteriores de la glándula. Se suele seleccionar la rama
mentoniana, que se localiza por dentro de la salida de la
vena comunicante intraparotídea, cuando sale de la cinta
esternomaxilar. El tronco del nervio aparecerá como un
cordón grueso y blanco que se dirige hacia delante y
ligeramente hacia abajo.
 Disección del nervio facial y extracción del lóbulo superficial

Seguiremos el tronco hasta su bifurcación en la rama inferior o

cervicofacial y la superior o cigomaticotemporal. Aunque generalmente
no se identifican, hay tres pequeñas ramas del tronco nervioso
principal para el vientre posterior del digástrico, el estilohioideo y el
auricular posterior. A partir de ese momento se secciona el tejido
parotídeo entre rama y rama contiguas, separando el lóbulo superficial
del profundo. La disección de las diferentes ramas debe hacerse de
forma simultánea y progresiva, con mayor avance en las inferiores. Al
traccionar la glándula hacia delante podremos ligar la comunicante
intraparotídea.

La disección del lóbulo superficial finaliza cuando los trayectos

nerviosos superan los límites de la glándula. El conducto de
Stenon se secciona y se liga en el borde anterior de la parótida.

 Hemostasia y sutura.
La hemostasia se realizará con ligaduras vasculares, electrocoagulación bipolar, aunque
últimamente hay autores que utilizan el sistema de sellado vascular Ligasure (LVSS).
Finalizaremos la intervención colocando un drenaje que se mantendrá durante cuarenta y
ocho horas, para evitar la colección serohemática en la región intervenida. Debe situarse
lejos del facial para evitar una paresia o parálisis pasajera.

Parotidectomía parcial inferior.

Algunos autores propugnan esta técnica cuando los tumores benignos están localizados en la cola
de la glándula. En esta intervención, tras la localización del tronco del nervio facial, disecaremos
exclusivamente su rama inferior, con el fin de extirpar el tumor junto con la cola de la glándula.
Actualmente, se han desarrollado técnicas quirúrgicas para extirpar la cola de la parótida, mediante
pequeñas incisiones cutáneas a nivel retroauricular asistido con endoscopio.

➢ Parotidectomía total.
Una vez finalizada la resección del lóbulo superficial, disecaremos el
lóbulo profundo de la parótida, retrayendo de forma suave y
cuidadosa las ramas del nervio facial y usando disección roma en su
mayor parte. En profundidad observaremos las ramas terminales de
la carótida externa y el origen de la vena facial posterior. Las ramas
de la carótida externa que encontraremos con más frecuencia son la
arteria maxilar interna, que pasa en profundidad con respecto a la
rama ascendente de la mandíbula y la arteria temporal superficial.
➢ Parotidectomía radical.
La parotidectomía radical también se denomina parotidectomìa no conservadora o parotidectomía
total con sacrificio del nervio facial. Precisa un abordaje que aísle la glándula de los tejidos de
vecindad. La incisión utilizada es similar a la descrita anteriormente o modificada con extensión
cervical, para combinar la cirugía con una vaciamiento cervical ganglionar. La disección comenzará
por el borde inferior de la glándula, donde ligaremos la vena yugular externa, la comunicante
intraparotídea y la carótida externa, localizando la rama mandibular del nervio facial. Liberada la
cara externa de la glándula, disecaremos su borde anterior, de abajo arriba, ligando el conducto de
Stenon y la arteria transversa de la cara, localizando además los ramos zigomáticos y bucales del
facial. En el borde superior localizaremos el paquete temporal superficial que ligaremos y
localizaremos las ramas temporales del VII par. En la parte posterior localizaremos en profundidad
el agujero estilomastoideo, pero en vez de seguir el recorrido del tronco principal del nervio facial,
lo seccionaremos preservando 3- 4 mm, para facilitar en caso necesario su reconstrucción
posterior con el nervio auricular mayor. También detectaremos la arteria maxilar interna, que debe
asegurarse con una ligadura, aunque interrumpimos su aporte vascular, al ligar la carótida externa.
(Guzmán Zapata, Martínez Capoccioni, & Frade González, s.f.)

BIBLIOGRAFIA

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de Otorrinolaringologia y Cirugia de cuello. Obtenido de Tratamiento quirurgico de la
patologia salival: https://seorl.net/PDF/cabeza%20cuello%20y%20plastica/149%20-
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Pantoja Hernandez, C., Mora Santos, M., & Blasco Huelva, A. (s.f.). Sociedad española de
Otorrinolaringologia y Cirugia de Cabeza y Cuello. Obtenido de Traqueotomia,
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