ABORDAJES

QUIRÚRGICOS DE
CINTURA ESCAPULAR Y
MIEMBRO SUPERIOR
DR. JOAQUIN ANTILLON
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
ABORDAJE DELTOPECTORAL O ANTERIOR

Amplia exposición a la articulación del hombro, permite reparar las siguientes

Indicaciones.

• Reconstrucción de luxaciones recidivantes

• Drenaje de infecciones
• Biopsia y resección de tumores
• Reparación de tendón de cabeza larga de bíceps
• Artroplastias de hombro.
POSICIÓN DEL PACIENTE
 INCISION AXILAR:
• Paciente en decúbito supino mas abducción del hombro a 90 grados mas rotación externa.
• Realice una incisión de 8 a 10 cm, desde el punto medio del pliegue axilar anterior y extendiéndose
posteriormente hacia la axila.
• Esta posee ventaja estética respecto a la anterior.
 PLANOS
• Internervioso: en el deltoides, el nervio axilar y el pectoral mayor por el pectortal lateral y medial.
• Disección quirúrgica superficial:
• Identificar el surco deltopectoral, con su vena cefálica.
• Rechazar el pectoral mayor medialmente y el deltoides lateralmente.
DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA

• Desplazar medialmente la cabeza corta del bicep y el coracobraquial

• (En ciertos casos puede desinsertarse la inserción de estos músculos con la punta de la coracoides)
• Arteria axilar esta rodeada por los troncos del plexo braquial, discurre por detrás del pectoral
menor(brazo en aduccion mientras se trabaja en coracoides.
• Si se realiza osteotomía de la coracoides no manipular de forma excesiva por posible neuropraxia del
nervio musculocutaneo
• Justo por debajo de estas estructuras se encuentra el musculo subescapular
• Bajo el musculo subescapular se encuentra la bursa que lo separa de la capsula articular
• Luego rotación externa del brazo para tensar el subescapular, atrayendo el vientre muscular, hacia la
incisión y haciendo que los bordes se identifiquen.
• Referencias para identificar el borde inferior del subescapular son unos vasos pequeños que discurren
transversalmente
PELIGROS

• Nervios: Musculocutaneo, que penetra en el vientre del coracobraquial, a unos 5 u 8 cm de la apófisis

coracoides
• Vasos: Debe preservarse la vena cefálica en la medida de lo posible
 4 FORMAS DE AMPLIAR EL ABORDAJE
• Superiormente curvando la misma lateralmente a lo largo del borde inferior de la clavícula. Desinserte
el deltoides de su origen en la superficie externa de la clavícula.
• Prologue distalmente a lo largo del surco deltopectoral
• Utilice un separador adecuado para la cabeza humeral
• Rote internamente el hombro
ABORDAJE LATERAL

Generalidades: Acceso limitado a la cabeza y cuello quirúrgico del humero, no es un abordaje clásicamente
ampliable. Puede ampliarse proximalmente, pero con dificultad distalmente, por lo que esta limitada a
fracturas del cuello y tuberosidades del humero.
Indicaciones:
RAFI de fracturas de tuberosidad mayor del humero
RAFI del cuello del humero
Resección de calcificaciones de la bursa subacromial
Reparacion del supraespiniso
Reparacion de manguito rotador.
CONTINUA…

• Referencias: Acromion
• Incision: Longitudinal de 5 cm desde la punta del acromion descendiendo por la región lateral del brazo.
• No hay plano internervioso.
• Disección quirúrgica superficial:
• Dividir el deltoides desde el acromion hasta unos 5 cm, coloque sutura en el extremo inferior para evitar
lesionar el nervio axilar.
DISECCIÓN PROFUNDA

• El manguito rotador se encuentra justo debajo del deltoides y la bursa subacromial ; en las fracturas de
cuello humeral los extremos óseos suelen quedar expuestos sin necesidad de mayor disección.
• Peligros: Nervio axilar
HUMERO

• Abordaje anterior:
Expone la superficie anterior del humero, la estructura mas potencialmente propensa a sufrir lesión es el
nervio radial.
Indicaciones:
Fijación interna de fracturas de humero
Osteotomia de humero
Biopsia y resección de tumores óseos
Tratamiento de osteomielitis
 CONTINUA…
• Posición del paciente:
• Referencias e incisión:
• Se debe palpar la apófisis coracoides, posteriormente la cabeza larga del bicep braquial en su trayecto
cruzando el hombro y descendiendo el brazo.
• Se realiza la incisión desde la apófisis coracoides prolongándose distal y lateralmente siguiendo el surco
deltopectoral hasta la inserción del deltoides en la región lateral del humero hasta la mitad de la
diafisis., debe detenerse a 5 cm del pliegue flexor del codo.
PLANO INTERNERVIOSO
• Utiliza dos planos diferentes: Proximalmente entre el deltoides (axilar) y el pectoral mayor(pectoral
medial y lateral).
• Distalmente entre las fibras del musculo braquial (musculocutáneo) medialmente y el braquial(nervio
radial) lateralmente.
DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERFICIAL
• Identifique el surco deltopectoral, siguiendo la vena cefálica y separe los dos músculos, separando
medialmente la vena y el pectoral mayor o lateralmente.
• Se debe tener cuidado al movilizar el musculo deltoides ya que puede provocarse una lesión del nervio
axilar.
DISECCION QUIRÚRGICA PROFUNDA

• Diafisis proximal: se debe secionar longitudinalmenre el periostio, inmediatamente lateral a la inserción

del pectoral mayor. La arteria humeral circunfleja anterior cruza el campo de disecion de medial a lateral
y debe liarse.
• Para exponer totalmente el humero. Puede ser necesario desinsertar el pectoral mayor en su inserción,
debe ser estrictamente subperiostica, con la finelidad de evitar posibles lesiones del nervio radial que
cruza en el surco espiroideo en sentido posterior del tercio medio del humero de medial a lateral.
• Diafisis distal: Debe separarse longitudinalmente las fibras del braquial en la línea media, recordar
desperiostizar lo menos posible.
PELIGROS

• Nervio radial.
• Nervio axilar.
• Vasos circunflejos anteriores
ABORDAE ANTEROLATERAL AL HUMERO
DISTAL
• Este expone el cuarto anterolateral del humero
• Su ventaja comparado con el anterior es que puede prolongarse proximal y distal
• Indicaciones: RAFI de fracturas
• Exploración del nervio radial y porción distal del brazo
REFERENCIAS E INCISIÓN

• Posicion del paciente: Decubito supino. Brazo en abducción a 60 grados, sobre mesa quirúrgica.
• Referencias: bicep braquial y pliegue de flexion del codo.
• Incision: Longituinal curva, sobre el borde lateral del bicep, comenzando a 10 cm del pliegue de flexion
del codo.
PLANO INTERNESVIOSO
• No existe un plano internervioso como tal, ya que tanto el braquioradial como la mitad externa del
braquioradial están inervados por el nervio radial proximal.
• Debe tenerse cuidado al profundizar la disecion hasta la fascia profunda. El nervio cutáneo lateral por la
línea del abordaje y debe rechazarse claramente fuera de la incisión.
 DISECION QUIRÚRGICA SUPERFICIAL
• Seccione la fascia profunda e identifique el borde lateral del bicep.
• Rechace medialmente el bicep para ver el braquial y braquioradial.
• Identifique el intervalo entre ambos, seccione la fascia profunda sobre ellos .
• Encuentre el nervio radial entre ambos musculos a nivel de la articulación del codo.
• EN EL CODO ES DONDE HAY QUE IDENTIFICAR EL RADIAL)
 DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
• Evitando el nervio radial, y medial a el , seccione longituninalmente el musculo braquial hasta llegar al
hueso, seccione longitudimalmente el periostio de la región anterolateral y rechace medialmente el
braquial para denudar la región anterior del humero
• Peligros: Nervio radial
ABORDAJE POSTERIOR
• Clasicamente un abordaje ampliable, que expone excelentemente los 3 cuartos inferiores posterior del
humero.
• Al igual que el resto de abordajes, el mayor problema de este es la posible lesión del nervio radial.
INDICACIONES

• RAFI de fracturas de humero

• Tratamiento de ostomielitis
• Biopsia y exceresis de tumores
• Tratamiento de pseudoartrosis de fracturas
• Exposicion de nervio radial
• Clavos retrogrados de humero
• Posicion: Decubito lateral y decúbito prono.
• Referencias anatómicas: El acromion y la fosa olecraneana
• Incision: Longitudinal en medio de la región posterior del brazo desde 8 cm bajo el acromion hasta la
fosa olecraneana.
PLANO INTERNERVIOSO
• No existe un plano internervioso como tal. La disecion supone separación de las cabezas del tricep
braquial inervado por el nervio radial,. Que emite ramos nerviosos que penetran las cabezas musculares
y descienden por el brazo en el espesor del musculo.
• Diseccion quirúrgica superficial: Seccione la fascia profunda del brazo, la clave de la diseccion esta en
conocer la disposición del tricep braquial por lo que consta de una capa externa: compuesta por una
cabeza lateral y otra larga, y finalmente la capa interna que aloja la cabeza medial, por lo que debe
ralizrse diseccion roma entre la cabeza larga y lateral.
DISECCION QUIRÚRGICA PROFUNDA
• Identificar la cabeza medial del tricep braquial, el nervio radial discurre inmediatamente proximal a ella
en el surco espiroideo, tratar en la medida de lo posible evitar la menor liberación de tejido blanco y
mantenerse a nivel subperiostico .
• Peligros: nervio radial, como rela general debe evitarse la diseccion hasta hueso en los dos tercios
proximales antes de identificarlo.
• Nervio cubital: en la profundidad de la cabeza medial del tricep, por lo que se recomienda seguir un
plano subperiostico.
ABORDAJE LATERAL DEL HUMERO
• Este expone el epicondilo lateral del humero y el origen de los extensores de la muñeca.
• INDICACIONES:
• RAFI del cóndilo lateral
• Tratamiento quirúrgico de codo de tenista.
• Posicion de paciente: Decubito supino, sobre mesa quirúrgica, situado por encima del torax.
REFERENCIAS ANATOMICAS
• Epicondilo lateral
• Cresta supraondilea lateral del humero.
• Incision: Recta o curva de 4 a 6 cm sobre la región lateral del codo, justo sobre la cresta supracondiela
lateral.
• Plano internervioso: No existe plano internervioso verdadero.
DISECCCION QUIRURGICA
• Superficial:
• Seccione la fascia sobre la incisión cutánea.
• Defina el plano entre el braquirradial con origen en la cresta supracondiela lateral y el tricep y corte
entre estos hasta llear a hueso
Produnda: Identifique el origen de los extensor común de los dedos que surge en el epicondilo lateral
Peligros: nervio radial, que perfora en el tabique intermuscular lateral del tercio distal del brazo
Nota: este abordaje no puede ampliarse proximalmente por peligro de lesionar el nervio radial.
 CODO
ABORDAJE POSTERIOR
• Proporciona la mejor visión posible de la articulación del codo, su única desventaja es que requiere
osteotomía de olecranon.
• Indicaciones.
RAFI de fracturas de humero distal
Extraccion de cuerpos libres el interior de la articulación de codo.
Tratamienro de pseudoartrosis de humero distal.
Posicion de paciente: Decubito prono, en mesa quirúrgica, abdcuccion del brazo a 90 grados
REFERENCIAS ANATOMICAS
• Palpar el relieve oseo del olecranon.
• Incision: Longitudinal sobre la región posterior del codo, comience 5 cm por encima del olecranon, en
línea medida y posterior del brazo, justo en la punta del olecranon, curve la incisión lateralmente y
finalmente rertorne medialmente hasta el extremo proximal del cubito.
• Plano internervioso: No existe un plano internervioso.
DISECCION QUIRÚRGICA SUPERFICIAL:
• Seccione fascia profunda en su línea media
• Palpe el nervio cubital en el surco oseo por detrás de la epitroclea, y expongalo
• Diseque el nervio de forma completa y repárelo, evite traccionarlo de forma excesiva por posibles
lesiones.
• Realice una osteotomía en V del olecranon a 2 cm de la punta, el vértice debe situarse hacia distal.
 DISECCION QUIRÚRGICA PROFUNDA
• Despegue las partes blandas adheridas a la parte osteotomizada y realcelas proximalmente elevando el
tricep hasta la región posterior del humero.
• Exponga la cara posterior del extremo distal del humero, a través de diseccion subperiostica, de media a
lateral. Recordar desperiostizar solamente cuando sea necesario.
• Procurar no extender la diseccion de la cuarta parte distal del humero por posible lesión del nervio
radial, al igual de la precaucion con la manipulación del cubital.
PELIGROS

• Nervio cubital.
• Nervio mediano
• Nervio radial
• Arteria braquial
ABORDAJE MEDIAL

• Excelente exposición al componente medial articular, puede ampliarse para exponer la superficie
anterior, del cuarto distal del humero, puede lesionarse el nervio cubital, mediano arteria radial.
• Indicaciones:
• Extraccion de cuerpos libres
• RAFI de apófisis coronoides del cubito
• RAFI de cóndilo y epicondilo mediales
• Posicion: Decubito supino sobre mesa quirúrgica, con el brazo apoyado en una mesa auxiliar, fexione el
codo a 90 grados y realice abducción del brazo
• Referencias: Palpe el epicondilo medial, realice una incisión curva de 8 a 10 cm, en la región medial del
codo.
• Plano internervioso:
• Proximalmente: entre el braquial anterior (musculocutaneo) y el tricep (radial)
• Distalmente: entre el braquial anterior(musculocutaneo) y el pronador redondo(mediano)
DISECCION SUPERFICIAL
• Palpe el nervio cubital y aislelo en su trayecto, rechace el colajo cutáneo anterior junto con la fascia del
pronador redondo, posterior a esto quedan expuestos el origen de los flexores superficialesen el
epicondilo medial.
• Defina el intervalo entre el pronador redondo y braquial anterior con cuidado de no lesiona el nervio
medianom realice una osteotomía del epicondilo medial rechazándolo distalmente
• Diseccion profunda:
Ahora puede visualizar la región medial de la articulación, seccione la capsula y el ligamento colateral
medial.
PELIGROS

• Nervio cubital
• Nervio mediano
ABORDAJE POSTEROLATERAL A LA CABEZA
RADIAL
• Util para toda ciruigia de la cabeza radial, incluida exceresis de esta o colocación de protesis
• Al no poder ampliarse por debajo del ligamento anular por el riesgo de lesionar el nervio interóseo
posterior, debe evitarse prolongarse hasta la parte mas proximal del radio.
• Posicion: Decubito supino, sobre mesa quirúrgica, situado sobre el torax y en pronación
REFERENCIAS
• Epicondilo humeral lateral, palpe el epicondilo lateral del humero, desplace los dedos distalmente unos
2.5 cm hasta percibir la depresión, la cabeza radial se encuentra en ella.
• Realice una incisión curvada ligeramente, comenzando sobre la superficie posterior del epicondilo
lateral y continuando distal y medialmente a unos 6 cm distales a la punta del olecranon
PLANO INTERNERVIOSO
• Este se encuentra entre el aconeo(radial) y el cubital posterior(interóseo posterior)
• Diseccion quirúrgica superficial
• Secione la fascia profunda siguiendo la incisión cutánea
• Identifique el plano entre el aconeo y el cubital posterior, mas fácilmente en la parte distal, por lo que
es necesario separar uno del otro para acceder a la cúpula radial.
• Diseccion quirúrgica profunda:
• Prone el antebrazo completamente con el fin de desplazar el nervio interóseo
• Abra longitudinalmentre la capsula, no debe abrirse demasaido anterior ya que el nervio radial discurre
por delante de la porción anterolateral de la capsula.
PELIGROS

• Nervio interóseo posterior

• Nervio radial
ABORDAJE VOLAR DE LA MUÑECA
• Los procedimientos mas comúnmente utilizados por este abordaje son la descompresión del nervio
mediano, dos esturcturas anatómicas la rama motora y cutánea palmar del nervio mediano determinan el
abordaje del túnel.
• INDICACIONES
• Descompresion del nervio mediano
• Sinovectomia de los tendones flexores de la muñeca
• Reseccion de tumores dentro del túnel
• Reparacion de secciones nerviosas o tendinosas del túnel
• Drenaje de infecciones
• RAFI de fracturas de radio o carpo
Posicion: decúbito supino, sobre mesa quirurgica, mano en supinación
Referencias: Pliegue tenar, Pliegue transverso de la mueñeca, tendón del musculo palmar menor.
Incision: Justo en el lado cubital del pliegue palmar, aproximadamente un tercio del interior de la mano, curvela
proximalmente, permaneciendo justo en el lado cubital del pliegue tenar hastas alcanzar el pliegue de flexion de la
muñeca, a continuación curve la incisión hacia el lado cubital del antebrazo.
Plano internervioso.
El abordaje es una verdadera diseccion anatómica, en la que se identifican, disecan y preservan los nervios
principales
DISECCION QUIRURGICA
• Superficial:
• Seccione cuidadosamente los colgajos.
• Identificar la rama cutaneopalmar del nervio mediano, habitualemente en la zona cubital del palmar
mayor.
• Debe realizarse diseccion meticulosa, prestando atención a los nervios
• Rechace los colgajos curvos, exponiendo la inserción del palmar menor en el retinaculo flexor.
• Retraiga el tendón hacia cubital e identifique el nervio mediano entre el palmar menor y mayor
• Introduzca un instrumento romo en el interior del túnel y seccione el retinaculo flexor cuidadosamente.
DISECCION PROFUNDA

• Identifique la rama motora del nervio mediano(lado anterolateral del nervio mediano)
• Rara vez es necesario acceder a la zona volar de la articulación de la muñeca, si fuese necesario rechace
hacia radial el nervio mediano, con el objetivo de evitar tracción excesiva.
• Peligros:
• Rama cutáneo palmar del nervio medianp
• Rama motora del nervio mediano
• Arco palmar superficial
ABORDAJE VOLAR DEL ESCAFOIDE

• Proporciona buena exposición al hueso escafoides, ademas Evita comprometer la vascularidad dorsal de
la mitad proximal de este; sin embargo supone riesgo para la parte de la arteria radial
• Indicaciones:
• Injertos oseos para pseudoartrosis de escafoide
• Extirpacion de tercio proximal de escafoide
• Extirpacion de estiloides radial
• RAFI de escafoides
• Posicion: Decubito dorsal, mano en mesa quirurgica.
• Referencias: Palpe la tuberosidad del esafoides, imediatamente distal al pliegue palmar de la muñeca.
• El palmar mayor se situa radial con respecto al palmar menor, este pasa encima del escafoide antes de
insertarse en la base del segundo y tercer metacarpiano.
• Incida longitudinalmente o curvela sobre la región volar de la muñeca de unos 2 o 3 cm de longitud,
comience sobre la tuberosidad del escafoide y prolónguela proximalmente entre el palmar mayor y la
arteria.
 PLANO INTERNERVIOSO
• No hay plano internervioso, excepto el palmar mayor(mediano)
• Diseccion superficial:
• Secione la fascia produnda siguiendo la incisión cutánea e identifique la arteria radial. Posteriormente
rechace la arteria hacia radial y el colgajo.
• Identifique el tendón del palmar mayor distalmente, seccione la porción del retinaculo flexor y
rechácelo medialmente
• Diseccion profunda
• Seccione la capsula articular sobre el escafoide, para exponer sus dos tercios proximales, esta zona no
es articular, para obtener la visión del tercio proximal debe colocarse la muñeca en dorsiflexion máxima.
PELIGROS

Arteria radial
ABORDAJE DORSOLATERAL DEL ESCAFOIDE

• Exposicion excelente y segura del escafoides, el único riesgo es la posible lesión de la rama superficial
del nervio radial, asi como la posible alteración de la vascularización dorsal de este.
• Indicaciones
• Aporte de injerto en presudoartrosis
• Reseccion de fragmentos proximales en pseudoartrosis
• Reseccion de estiloides radial combinado con los procedimientos previos
• RAFI de fracturas de escafoide(suele combinarse con abordaje volar)
 POSICION
• Decubito supino, sobre mesa quirurgica, y mano sobre mesa de mano, y antebrazo en pronación
exponiendo la región dorsal
• Referencias: Estiloides radial, tabaquera anatómica, (el escafoides se encuentra en el suelo de esta)

• Incision: Ligeramente curva, en forma de “S”, centrada sobre la tabaquera anatómica, la incisión debe
extenderse desde la base del primer metacarpiano, hasta unos 3 cm por encima de la tabaquera
• Plano internervioso
• No existe plano internervioso como tal.
 DISECCION QUIRURGICA
• Superficial: Identifique el tendón extensor largo del pulgar y extensor corto.
• Abra la fascia existente entre ellos, teniendo cuidado de no seccionar la rama superficial del nervio
radial , que discurre superficial al tendón del extensor largo del pulgar. El nervio radial suele haberse
dividido en 2 o mas ramas a este nivel.
• A continuación se pare hacia cubital el extensor largo del pulgar y el corto hacia volar e identifique la
arteria radial.
• Diseccion profunda: Seccione la capsula articuar, rechace la capsula dorsalmente y hacia volar.
• Coloque la muñeca hacia cubital y despegue la capsula del escafoide para exponer completamente la
articulacion
PELIGROS

• Nervio radial superficial

BIBLIOGRAFÍA

• Abordajes en cirugía ortopedica hopenfield