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La instalacin de una prtesis total

de cadera

- Son posibles varias vas de abordaje


- Con cemento o sin cemento
- Variedad de implantes a utilizar en
funcin de:
las patologas
la edad
las habilidades del cirujano
(Ver: Historia de las prtesis totales de
Tallo de Charnley cadera)
Tallo de Mller
Objetivos de una prtesis total de cadera
Suprimir el dolor, restaurar la movilidad
Restaurar el centro de rotacin articular y el brazo de palanca femoral
Respetar la longitud del miembro
Recuerdo de la anatoma de la cadera
La articulacin coxo-femoral
La articulacin coxo-femoral

Los ligamentos:
-pubo-femoral
-ilio-femoral
-isquio-femoral
La regin gltea
La regin gltea

El msculo glteo mayor

El msculo glteo medio


El msculo glteo menor
Los pelvi-trocantricos
El msculo cuadrado femoral
El nervio citico
El nervio cutneo posterior del muslo
La regin gltea

A: msculo glteo medio


B: msculo glteo mayor
C: msculo piriforme
D: tensor de la fascia lata
E: arteria gltea superior
F: arteria gltea inferior
G: nervio citico
H: nervio glteo inferior
J: nervio cutneo posterior del muslo
K: fascia lata
El trgono femoral de Scarpa
El trgono femoral

A: vena circunfleja iliaca superficial


B: vena epigstrica superficial
C: vena safena mayor
D: vena pudenda externa superficial
E: vena femoral
F G: ndulos linfticos
El trgono femoral

A: msculo sartorio
B: msculo ilio-psoas
C: msculo pectneo
D: msculo aductor largo
E: msculo gracilis
F: msculo tensor de la fascia lata
G: msculo vasto lateral
H: msculo recto anterior
J: msculo vasto medial
K: tendn cuadricipital
El trgono femoral

H: vena femoral
J: canal femoral
K: vena safena mayor
L: nervio del vasto medial
M: nervio safeno
El trgono femoral

Prtesis totales de cadera y


sus complicaciones vasculares
Laurent BEGUIN
SOFCOT 2000

El riesgo vascular
El trgono femoral

A: nervio femoral
B: arteria femoral
C: vena femoral
D: canal femoral
E: bolsa serosa del psoas
G: msculo obturador externo
H: msculo aductor mayor
J: msculo ilio-psoas
K: capsula de la cadera
La rgion obturatriz
Abordaje anterior

La va de abordaje puede ser de menor tamao


Abordaje trans-glteo
Abordaje a travs del trocnter
mayor (trocanterotoma)
Trocanterotoma: ventajas

Menos luxaciones que por abordaje posterior

Trocanterotoma. Abordaje Posterior.


Amstutz (Hip Arthroplastie 91) 1,4% 4,7%
Courtois (Int. Orthop 85) 3,6% 5,6%
Fackler (Clin. Orthop 80) 1% 2,4%
Trocanterotoma: inconvenientes

La tcnica debe ser rigurosa


Aumento del tiempo quirrgico
Precauciones para la marcha ++
La pseudoartrosis es posible:
Amstutz 4,9 % Revisiones: 1%
Wroblewski 1,8 %
Charnley 4,2 %
Courpied 3% Revisiones: 2%

Fijacin del trocnter mayor


mediante el sistema de Courpied
Abordaje posterior
Planificacin de una Prtesis Total de Cadera
Cadera a operar

Lnea de las U

Identificar la cima de cada trocnter menor

(Asegurarse de la igualdad de los miembros)

Ampliacin radiolgica conocida (1,19)


Encontrar un tamao adecuado de tallo, utilizando los calcos que tienen en
cuenta la amplificacin radiolgica
Cadera a operar

En este caso, existe una coxa valga de 155. El objetivo es el de reproducir una buena
longitud. Podemos utilizar un cuello mas anatmico pero lateralizando la cadera. Se debe
planificar la ciruga en base a la cadera sana o la menos desgastada.
Cadera a operar
Planificar la cpula y colocar el
calco comenzando desde el lado
sano: ubicar el punto que ser el
centro de la esfera

Medir lo que ser la distancia


entre el trocnter menor del
fmur y la cima de la futura
cabeza protsica:
Es la nica medicin verificable
durante la ciruga
Calco de un tallo standard

Mediante los calcos se buscan el tallo y el cuello que respeten la longitud adecuada. Entonces
se determina cual ser la lateralizacin y si ella fuere incorrecta, se debe probar un tallo con un
cuello ms vertical (si este existiera)
Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada

Cadera a operar Cadera sana


Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada

En este caso, podemos medir que la lateralizacin ser de 10 mm si utilizamos un tallo


standard (que ser elegido definitivamente). La simetra ser obtenida ulteriormente,
durante la operacin de la otra cadera
Cunado una gama es variada siempre podemos encontrar lo adecuado, si ello no es
as debemos recurrir a las prtesis hechas sobre medida.

Modelos para displasia


Tallo estndar. Estndar con collarete. Cuello en varo Cuello en valgo lateralizado

Las gamas tienen 8 tamaos

Tallo Corail (DePuy)


En este caso, hemos restablecido
correctamente la longitud

Adems hemos lateralizado ligeramente la cadera (la cual estaba


anormalmente en posicin de valgo y medializada)
Eleccin de la prtesis
En este caso particular: antiguas osteotomas cuellos cortos metfisis
cilndricas
Necesidad de un tallo plano con cuello corto y un poco de lateralizacin

Excelente indicacin del tallo Alloclassic mas pequeo


Instalacin en decbito lateral para una va posterior

Un apoyo contra el pubis


(que no impida la flexin de la
cadera durante la ciruga
Una almohadilla bajo el trax y proteccin del nervio peroneo
Proteger el nervio cubital

Coleccin: M. Fessy
Instalacin en decbito lateral para una va posterior

Un apoyo posterior contra el sacro (por encima del pliegue inter-glteo). Instalacin de los
campos quirrgicos

Incisin por detrs del tensor de


Incisin cutnea en el borde posterior la fascia lata y separacin de las
del trocnter mayor fibras del glteo mayor
Seccin de los tendones rotadores externos a 5 mm del fmur, luego
seccin de la capsula ligamentaria
Todos estos elementos sern reconstruidos despus de la colocacin de
los implantes
La rotacin interna permite la exposicin de la cabeza femoral
Exposicin de la cadera por va posterior

Seccionar la cpsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior


con el fin de instalar un separador y exponer la cadera

Luxacin de la cadera en rotacin


interna
Seccin de la cadera en la base del
cuello
Preparacin de la cavidad femoral
y del acetbulo
Seccionar la capsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior
con el fin de instalar un separador y exponer la cadera (JL Lerat)

La va de abordaje puede ser mas


reducida (Aqu se la muestra de mayor
tamao para la demostracin y por los
requerimientos del diseador de las
ilustraciones)
Ventajas de este separador

1. Es posible una va de abordaje pequea: 7 a 10 cm


2. Reemplaza ventajosamente la utilizacin de 2 valvas
3. Libera un asistente operatorio
La conservacin de toda la cpsula permite:
4. Un buen apoyo de la pinza mientras se protege al nervio citico
5. Una reduccin importante del sitio operatorio
6. Una reduccin de la prdida sangunea per-operatoria y post-operatoria
7. Una sutura slida y anatmica de la envoltura ligamentaria
8. Menor ndice de osificaciones secundarias, gracias a la ausencia de
escisin capsular
Una incisin de 7 a 10 cm es suficiente en la mayor parte de los casos

Prdidas sanguneas limitadas


Conservacin de los ligamentos y de los tendones
Suturas cuidadosas de todos los tendones rotadores
Esto permite evitar las grandes incisiones de abordaje
quirrgico, como la de este caso y la utilizacin de una valva de
separacin (peligrosa para el nervio citico)
Ejemplo de un abordaje excesivamente destructivo

Preparacin del acetbulo e impactacin de la cpula protsica

La posicin de la cpula depende del tipo de pelvis = datos variables


(Migaud, Lazennec, Jamaraz)
Preparacin del acetbulo
1. Ejemplo de una cpula cementada

Fresado del acetbulo

El espesor del cemento debe ser regular

Orificios para el anclaje del cemento


Preparacin del acetbulo
2. Ejemplo de una cpula sin cemento

Fresaje del cotilo Porta-cpula de ensayo

Cpula impactada en press-fit


estable sin tornillos
Injerto complementario del techo articular en
caso de ausencia de cobertura del acetbulo
Injerto del fondo del acetbulo con la cabeza del fmur y cpula sin cemento

Protrusin: secuela de una fractura del acetbulo


Injerto del fondo del acetbulo con la cabeza del fmur y una cpula sin cemento

Secuelas de una
artritis de la infancia

1 ao despus
1 ao despus
Nuestras cpulas son casi todas no cementadas
(Mas de 15 aos de utilizacin de estas cupulas)

Utilizacin de las cupulas metal-metal o aluminio-aluminio desde


aproximadamente 8 aos atrs (1999)

> 500 casos > 2000 casos


Podemos cementar la cpula y/o el tallo
El cemento debe tener un espesor
suficiente y regular, adems de
buenos anclajes

Sistema que permite mantener


sistemticamente un espacio regular para el
cemento entre el hueso y la cpula protsica
Preparacin del fmur
Despus de haber seccionado el cuello femoral, se ubica el canal medular del
fmur y se prepara el canal con una cureta larga
A B
Preparacin del trocnter mayor con un cincel-gubia (A) o un instrumento
tipo sacabocados (B) centrado sobre el canal y respetando la anteversin
normal de 10 a 15 con relacin a los cndilos femorales ubicados gracias al
eje de la pierna
El calibrado del canal medular con un raspador respeta la anteversin de 10 a 15
Los raspadores preparan en el hueso esponjoso una cavidad adaptada al implante

El fresado
es a veces
necesario

Raspador introducido con Raspador montado sobre un motor


martillo
Cementado del fmur

cemento

Obturador en el canal
medular

Introduccin del cemento y luego del implante definitivo en el cemento

Coleccin: J. CATON
Preparacin del canal medular, lavado a presin.
Colocacin de un obturador en el canal diafisiario
CEMENTADO Cementado al vaco
Pre-calentado del tallo protsico (Salvati)
Utilizacin de centrador para el tallo protsico

2a generacin 3a generacin 4a generacin


Cementado del fmur

Se elige la longitud del cuello en


base a la planificacin pre-
operatoria y en particular sobre la
distancia entre el trocnter menor y
la cima de la cabeza protsica
Prtesis total de cadera cementada

El espesor del cemento para el fmur?


(una discusin sin fin entre los
partidarios del cemento)
El cemento acrlico
Fcil preparacin
Buena penetracin en el hueso
Fijacin slida inmediata
Buena tolerancia (en estado compacto)

La viscosidad y el tiempo de
polimerizacin son variables de una
marca a otra
El cemento acrlico
Fcil preparacin
Buena penetracin en el hueso
Fijacin slida inmediata
Buena tolerancia (en estado compacto)

Inconvenientes:

Fuga sangunea del monmero


Calor: necrosis sea
Propiedades mecnicas:
Desiguales (por mezcla con la
sangre, etc...)
Dbil desempeo (flexin,
traccin)
Partculas de desgaste
Instalacin de un tallo femoral no cementado

Preparacin de la cavidad
mediante escofinas
adaptadas, como en el caso
precedente

Introduccin de la prtesis
en el fmur: estabilidad
inmediata

Tallo Corail Tallo Alloclassic


Preparacin del fmur mediante escofinas adaptadas, como en el caso del cementado.
Introduccin de una prtesis de prueba y luego la definitiva: estabilidad inmediata
Eleccin del cuello

Tallo Alloclasic (Sulzer-Zimmer) (Zweimuller)


La cabeza protsica es impactada
sobre el cono femoral

Los golpespara la impactacion


deben ser realizados en el eje
correcto
Evaluar la movilidad y la ausencia del efecto de leva
( efecto de came)
Posicin de los implantes
Anteversin e inclinacin correctas del acetbulo. Evitar el
efecto de leva. (CAME)

Correcto centrado del tallo en el fmur

Otorgar una antetorsin correcta al tallo

Restaurar el brazo de palanca muscular (momento muscular) con


la longitud e inclinacin correctas del cuello

Reestablecer la longitud del miembro


Posiciones ideales de los implantes
Cpula acetabular
40 de inclinacin lateral, 20 de anteversin
Mientras mas vertical sea la cpula, menor deber ser la anteversin
(Riesgo de contacto en extension y rotacin externa)
Mientras mas horizontal sea la cpula, mayor deber ser la anteversin
(riesgo de contacto en flexin y rotacin interna)
Cuando mayor sea el riesgo de luxacin anterior (hiper anteversin del
tallo femoral) mas horizontal deber ser la cpula

Tallo femoral
10 a 15 de anteversin
Un pequeo defecto de orientacin de la cpula
puede provocar un efecto de leva y desgaste

Subluxaciones relacionadas al
efecto de leva: 2 a 6 %

(Eftekahr 1993, Ritter 1976)


Anteversin del tallo femoral
No se debe reproducir una antetorsin femoral anatmica excesiva

Antetorsin del tallo: 15 Antetorsin del cuello (pre-op): 45

Las heli-torsiones y las ante-torsiones son muy variables de un sujeto al


otro (Husmann y colaboradores)
Problemas del clculo de la longitud del cuello
La longitud del cuello femoral en una radiografa depende de la
rotacin. Atencin a las ante-torsiones excesivas del cuello

El offset depende de la rotacin

El offset es la proyeccin frontal de la longitud del cuello y la cabeza


Dificultades asociadas a la morfologa del cuello

Un cuello largo y en valgo, aumentar el brazo de palanca


varizante sobre el tallo protsico
Importancia de centrar correctamente el tallo
protsico en el fmur

Posicionamientos incorrectos:
Tallo en valgus Tallo en varus
Una incisin pequea solo tiene inters si no
dificulta la realizacin de la ciruga

8 cms

Inters esttico
Disminucin de las prdidas sanguneas
Conservacin de la anatoma
Seguimiento post-operatorio

Apoyo completo al da siguiente de la ciruga (2 bastones)


Drenaje aspirativo < 24 horas
Analgsicos (Bomba de infusin de morfina)
Kinesioterapia desde el da 1
Proteccin anticoagulante durante 1 mes
1 flash de antibiticos (Obligatorio)
Cefalosporinas de 1a generacin (cefazolina) o de 2 generacin (cefamandol o
cefuroxima)

Retorno al domicilio: al 5o o 6o da
Informaciones para los pacientes

Precauciones durante las 3 primeras semanas

Evitar las luxaciones posteriores (flexin + rotacin interna)


Informaciones para los pacientes: Precauciones durante las primeras semanas del
periodo post-operatorio

Evitar resbalones Elevar el asiento del WC Precauciones para pasar a la baera y utilizar un banquillo

Pinzas para el pantaln y los calcetines. Levantarse de la silla sin apoyarse sobre el lado operado
No ponerse en cuclillas

Iniciar el ascenso con el miembro sano y el descenso con el miembro operado Salir del vehiculo girando el cuerpo
Kinesioterapia

Abducin

Como evitar
el flexum

Sostener la
rodilla opuesta
para bloquear la
lordosis
Las amplitudes articulares de la cadera
en la vida cotidiana

Sentarse: 103 de flexin


19 de abduccin
14 de rotacin externa

Ponerse en cuclillas: 113 de flexin


18 de abduccin
15 de rotacin externa

R.Johnston; G.Smidt
Hip motion measurements for selected activities of daily living
CORR, 72, 1970
Evolucin de las prtesis

Carga corporal inmediata


Ausencia de dolor en 95% de los casos
Reeducacin: movilidad completa

Complicaciones (ver diapositivas especialmente dedicadas a


ese tema)
Luxaciones
Infecciones
Desgaste
Desprendimiento del material protsico
Resultados de las prtesis de cadera y de rodilla

(Informe de la SOFCOT - 1999)

75 % de los pacientes estn muy satisfechos

16 % estn satisfechos

5 % estn poco satisfechos


Prtesis colocadas en Francia
En 1992
100.000 prtesis colocadas
En 1995
192.884 prtesis colocadas
Prtesis totales de cadera: 81 %
Prtesis parciales: 19 %

Tallos cementados: 74 %
Cpulas cementadas: 43 %

En 2005
80% de prtesis totales
20% de prtesis femorales, de las cuales 80% de
prtesis parciales
Aumento del numero de revisiones protsicas:
aproximadamente 15%
Ciruga asistida por computador:
la navegacin

En plena expansin numerosos sistemas en el mercado

2 sistemas principales: con o sin tomografa


computarizada pre-operatoria

Sin tomografa computarizada pre-operatoria, el sistema


permite la adquisicin directa de las referencias que darn
los puntos de referencias anatmicos
Ciruga asistida por computador:
la navegacin
Sistemas con tomografas
computarizadas pre-operatorias
Tomografa de la pelvis, cortes paralelos, de 3 milmetros de espesor
sobre las regiones extra-acetabulares, y de 1 milmetro a nivel del
acetabulo
Sistema de Navegacin
La Tomodensitometra pre-operatoria permite construir una
cartografa tridimensional del paciente
Sistema de Navegacin

Establecer los planos de


referencia
Orientacin de la cpula - Dimensin de la cpula
Lyon - Francia